泌尿系統(tǒng)疾病總論

1、泌尿系統(tǒng)疾病和中毒泌尿系統(tǒng)疾病和中毒 基本要求基本要求 熟悉腎臟的生理功能、腎小球病的發(fā)病機(jī)熟悉腎臟的生理功能、腎小球病的發(fā)病機(jī) 制、各類腎小球病的診斷和鑒別診斷、尿制、各類腎小球病的診斷和鑒別診斷、尿 路感染的發(fā)病機(jī)制、慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)路感染的發(fā)病機(jī)制、慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī) 制和臨床表現(xiàn)、急性中毒的診斷和治療原制和臨床表現(xiàn)、急性中毒的診斷和治療原 則則. . 掌握腎臟疾病的評(píng)估方法和治療原則，急掌握腎臟疾病的評(píng)估方法和治療原則，急 進(jìn)性腎炎、腎病綜合征、尿路感染、慢性進(jìn)性腎炎、腎病綜合征、尿路感染、慢性 腎衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救治療腎衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救治療. . 泌尿系統(tǒng)總論泌尿

2、系統(tǒng)總論 導(dǎo)言導(dǎo)言 生命由海洋到陸地生命由海洋到陸地 進(jìn)化最大的進(jìn)化最大的 器官是什么？器官是什么？ 腎臟腎臟 由濕地到荒漠由濕地到荒漠 在維持在維持 高等動(dòng)物內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定過程中最重要的器官高等動(dòng)物內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定過程中最重要的器官 是什么？是什么？ 腎臟腎臟 從潮濕寒冷的嚴(yán)冬到揮汗如雨的酷暑從潮濕寒冷的嚴(yán)冬到揮汗如雨的酷暑 維持人類從事正常生產(chǎn)生活的重要器官是維持人類從事正常生產(chǎn)生活的重要器官是 什么？什么？ 腎臟腎臟 一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)一、腎臟的基本結(jié)構(gòu) 人體有兩個(gè)腎臟。人體有兩個(gè)腎臟。 大小大小: : （10.510.511.511.5） （5 57.27.2） （2 23 3）cmcm。 腎單

3、位：腎臟功能單位腎單位：腎臟功能單位 每個(gè)腎約有每個(gè)腎約有 0.40.410106 6 1.21.210106 6個(gè)。個(gè)。 組成：組成： 解剖結(jié)構(gòu)：入球小動(dòng)脈終末部、出球小動(dòng)脈起始部、 腎小球外系膜區(qū)、髓袢后升支的致密斑。由一組具 有特殊功能的細(xì)胞群構(gòu)成。 腎小球旁器腎小球旁器（juxtaglomerularapparatus) 功能：腎素的合成、分泌 和調(diào)節(jié) 作用：調(diào)解腎小球小動(dòng)脈 阻力，腎小球?yàn)V過。 RAS系統(tǒng) 循環(huán)作用 局部作用：除血管收縮作用外，還直接控 制小管轉(zhuǎn)運(yùn)和細(xì)胞生長，并有促纖維生成 和促炎癥作用 腎間質(zhì) 充填于腎單位和血管之間的由間質(zhì)細(xì)胞和 細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成的組織 皮質(zhì)部間質(zhì)細(xì)

4、胞 I 型細(xì)胞：管周、成纖維細(xì)胞樣間質(zhì)細(xì)胞- EPO合成場所 II 型細(xì)胞：淋巴細(xì)胞樣間質(zhì)細(xì)胞 髓質(zhì)部間質(zhì)細(xì)胞-前列腺素合成場所 I 型細(xì)胞：抗高血壓功能 II、II、III型細(xì)胞：功能尚不清楚 腎臟血液循環(huán) 腎動(dòng)脈 葉間動(dòng)脈 弓形動(dòng)脈 小葉 間動(dòng)脈 入球小動(dòng)脈 腎小球毛細(xì)血管 球 出球小動(dòng)脈 球后毛細(xì)血管網(wǎng) 小葉間靜脈 弓形靜脈 腎靜脈 二、腎臟生理功能二、腎臟生理功能 排泄代謝廢物排泄代謝廢物 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 腎臟的基本功能腎臟的基本功能 七項(xiàng)功能：七項(xiàng)功能： 排出代謝廢物排出代謝廢物/ /毒物毒物 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量調(diào)節(jié)

5、細(xì)胞外液量 調(diào)節(jié)體液滲透壓調(diào)節(jié)體液滲透壓 調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)血壓 調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)礦物質(zhì)調(diào)節(jié)礦物質(zhì) 調(diào)節(jié)代謝和激素效應(yīng)調(diào)節(jié)代謝和激素效應(yīng) 1.維持腎臟正常功能的條件 一個(gè)前提：適當(dāng)?shù)难鞴?yīng)及靈活的濾過調(diào)一個(gè)前提：適當(dāng)?shù)难鞴?yīng)及靈活的濾過調(diào) 節(jié)能力。節(jié)能力。 三條途徑：腎小球?yàn)V過三條途徑：腎小球?yàn)V過 腎小管重吸收和分泌功能腎小管重吸收和分泌功能 腎的內(nèi)分泌功能腎的內(nèi)分泌功能 2. 腎血流量的調(diào)節(jié)腎血流量的調(diào)節(jié) 正常腎臟血流量正常腎臟血流量: 1.2L/min/1.73M2: 1.2L/min/1.73M2 皮質(zhì)皮質(zhì)90%90% 血壓升高，入球小動(dòng)脈內(nèi)壓力通過自身調(diào)血壓升高，入球小動(dòng)脈

6、內(nèi)壓力通過自身調(diào) 節(jié)而下降。節(jié)而下降。 血容量不足、心功能不全，血壓驟降時(shí)腎血容量不足、心功能不全，血壓驟降時(shí)腎 血流量減少。血流量減少。 3. 腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過功能 是代謝產(chǎn)物排泄的主要形式是代謝產(chǎn)物排泄的主要形式. . 含氮類廢物含氮類廢物: :尿素、肌酐等尿素、肌酐等. . 部分有機(jī)酸部分有機(jī)酸: :馬尿酸、苯甲酸、各種胺類馬尿酸、苯甲酸、各種胺類 和尿酸等和尿酸等. . 濾過單位濾過單位: :由有孔的內(nèi)皮細(xì)胞、腎小球基底膜由有孔的內(nèi)皮細(xì)胞、腎小球基底膜 和臟層上皮細(xì)胞構(gòu)成和臟層上皮細(xì)胞構(gòu)成. . 腎小球?yàn)V過單位腎小球?yàn)V過單位 腎小球?yàn)V過單位腎小球?yàn)V過單位 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腎小球內(nèi)

7、皮細(xì)胞 開窗開窗, ,窗孔大于體內(nèi)其它毛細(xì)窗孔大于體內(nèi)其它毛細(xì) 血管窗血管窗, ,孔徑孔徑5050100nm,100nm,通常沒有通常沒有 橋膜橋膜. .內(nèi)皮表面富含涎酸內(nèi)皮表面富含涎酸. . 腎小球基底膜腎小球基底膜(GBM)(GBM) 為重要濾過屏障為重要濾過屏障, ,厚度厚度310373nm,PAS310373nm,PAS染染 色陽性色陽性, ,共有三層共有三層. .內(nèi)層與系膜基質(zhì)相連內(nèi)層與系膜基質(zhì)相連( (內(nèi)內(nèi) 皮下層皮下層),),電子致密中層和外層電子致密中層和外層( (上皮下層上皮下層).). 起維持腎小球正常結(jié)構(gòu)起維持腎小球正常結(jié)構(gòu), ,固定鄰近細(xì)胞和構(gòu)固定鄰近細(xì)胞和構(gòu) 成濾過屏

8、障功能成濾過屏障功能. .由由型膠原形成晶格狀基型膠原形成晶格狀基 本結(jié)構(gòu)本結(jié)構(gòu), ,其間填充層連蛋白、纖連蛋白、巢其間填充層連蛋白、纖連蛋白、巢 蛋白、硫酸類肝素蛋白聚糖等蛋白、硫酸類肝素蛋白聚糖等. . 型膠原與疾病關(guān)系型膠原與疾病關(guān)系 異常多肽鏈異常多肽鏈 編碼基因編碼基因異常時(shí)相關(guān)疾病異常時(shí)相關(guān)疾病 5鏈鏈人人X染色體染色體Alport綜合征綜合征 3鏈鏈 人人2號(hào)染色體號(hào)染色體 Alport綜合征綜合征 和和 薄基底膜病薄基底膜病(TBMN) 4鏈鏈 人人2號(hào)染色體號(hào)染色體 3鏈鏈NC1 區(qū)區(qū) 與抗與抗GBM病相關(guān)病相關(guān) 腎小球臟層上皮細(xì)胞(足細(xì)胞) 足細(xì)胞及其足突包繞毛細(xì)血管足細(xì)胞

9、及其足突包繞毛細(xì)血管, ,給壁很給壁很 薄的毛細(xì)血管以支持薄的毛細(xì)血管以支持. .足突側(cè)的足突側(cè)的PodocalyxinPodocalyxin 通過靜電作用使相鄰的足突分開通過靜電作用使相鄰的足突分開, ,形成足突形成足突 間裂隙孔間裂隙孔(Slits),(Slits),足突間裂隙孔由裂隙膜足突間裂隙孔由裂隙膜 (Slit diaphragms)(Slit diaphragms)所封閉所封閉. . 腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率(GFR) GFR=S(Pgc-Pbs) (gc-bs) 說明說明: = 腎小球毛細(xì)血管壁通透系數(shù)腎小球毛細(xì)血管壁通透系數(shù); S = 腎小球?yàn)V過面積腎小球?yàn)V過面積; Pgc

10、=腎小球毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓腎小球毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓; Pbs =腎小囊內(nèi)靜水壓腎小囊內(nèi)靜水壓; gc =腎小球毛細(xì)血管內(nèi)膠滲壓腎小球毛細(xì)血管內(nèi)膠滲壓; bs =腎小囊內(nèi)膠滲壓腎小囊內(nèi)膠滲壓. 腎小球?yàn)V過功能調(diào)節(jié) 一、調(diào)節(jié)腎血管阻力的因素一、調(diào)節(jié)腎血管阻力的因素 入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈 出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈 自身調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié) +或或- +或或- 血管緊張素血管緊張素 + + 加壓素加壓素 + + 心鈉肽心鈉肽 - - +或或- 前列腺素前列腺素 - - 腎小球?yàn)V過功能調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)腎血管阻力的因素調(diào)節(jié)腎血管阻力的因素 入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈 出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈 交感神經(jīng)張力交感神經(jīng)張力 受體受體 + +

11、受體受體 - - 多巴胺受體多巴胺受體 - - - - 說明：說明：+增加張力，增加張力，- 降低張力降低張力 腎小球?yàn)V過功能調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過功能調(diào)節(jié) 二、在血管活性物質(zhì)作用下腎小球系膜細(xì)胞二、在血管活性物質(zhì)作用下腎小球系膜細(xì)胞 調(diào)節(jié)濾過面積。調(diào)節(jié)濾過面積。 三、腎小球?yàn)V過膜電荷屏障功能三、腎小球?yàn)V過膜電荷屏障功能 四、腎小球?yàn)V過膜分子屏障功能四、腎小球?yàn)V過膜分子屏障功能 4.腎小管重吸收和分泌功能 腎小管共分九個(gè)段腎小管共分九個(gè)段,各段功能不同各段功能不同. 1. 近曲管近曲管, 又分早段又分早段S1, 晚段晚段S2; 2. 近直管近直管; 3. 髓袢下行支髓袢下行支; 4. 髓袢上行細(xì)支髓袢

12、上行細(xì)支; 5. 髓袢上行粗支髓袢上行粗支; 6. 遠(yuǎn)曲管遠(yuǎn)曲管: 分分致密斑以上致密斑以上; 明亮段明亮段; 顆顆 粒段及粒段及類同皮質(zhì)集合管的第類同皮質(zhì)集合管的第4部分部分; 7. 皮質(zhì)集合管皮質(zhì)集合管; 8. 外髓集合管外髓集合管; 9. 內(nèi)髓集合管內(nèi)髓集合管. 近端腎小管近端腎小管 近端小管主要負(fù)責(zé)濾過液重吸收：近端小管主要負(fù)責(zé)濾過液重吸收： 葡萄糖、氨基酸葡萄糖、氨基酸100%； HCO3- 90%； 水、水、NaCl 70% 髓袢 髓襻薄支在髓襻薄支在逆流倍增逆流倍增過程中起重要作用過程中起重要作用, ,維維 持髓質(zhì)間質(zhì)的高張及尿液的濃縮和稀釋持髓質(zhì)間質(zhì)的高張及尿液的濃縮和稀釋.

13、. 選擇性重吸收水和電解質(zhì)，與發(fā)夾樣排列選擇性重吸收水和電解質(zhì)，與發(fā)夾樣排列 的直小血管逆流交換的直小血管逆流交換, , 形成滲透梯度。形成滲透梯度。 髓袢薄支髓袢薄支易透過易透過 低透過低透過 薄降支薄降支水水Na, Cl 薄升支薄升支Na, Cl 水水 遠(yuǎn)端腎小管遠(yuǎn)端腎小管 遠(yuǎn)端腎小管遠(yuǎn)端腎小管, , 特別是連接小管是調(diào)節(jié)尿液最終成特別是連接小管是調(diào)節(jié)尿液最終成 分的主要場所分的主要場所. . 有機(jī)酸主要由腎小管排出有機(jī)酸主要由腎小管排出. . 連接連接 小管上有小管上有AVPAVP的的V2V2受體及加壓素調(diào)節(jié)的水孔蛋白受體及加壓素調(diào)節(jié)的水孔蛋白 2(AQP2(AQP2)2)表達(dá)表達(dá). A

14、VP. AVP對(duì)集合管水和尿素通透性對(duì)集合管水和尿素通透性 的影響見下表的影響見下表: : 水水尿素尿素 皮質(zhì)部小管皮質(zhì)部小管透過透過不透過不透過 髓質(zhì)部小管髓質(zhì)部小管透過透過透過透過 5. 腎臟內(nèi)分泌功能 血管活性激素血管活性激素: :主要調(diào)節(jié)腎血流動(dòng)力學(xué)和水主要調(diào)節(jié)腎血流動(dòng)力學(xué)和水 鹽代謝鹽代謝, , 包括腎素包括腎素, , 血管緊張素血管緊張素, , 前列腺前列腺 素族素族, , 血管舒緩素血管舒緩素- -激肽系統(tǒng)等激肽系統(tǒng)等. . 非血管活性激素非血管活性激素: : 主要作用于全身主要作用于全身, , 包括包括 紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞生成素, , 與活性維生素與活性維生素D D3 3生成相

15、關(guān)的生成相關(guān)的 11羥化酶等羥化酶等. . 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) （RAAS） 血管緊張素原血管緊張素原 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素I 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 血管緊張素血管緊張素II、III 血管緊張素血管緊張素IIII的生物作用的生物作用 1 1、作用于全身血管平滑肌使血管收縮；、作用于全身血管平滑肌使血管收縮； 2 2、刺激腎上腺球狀帶產(chǎn)生醛固酮，促進(jìn)、刺激腎上腺球狀帶產(chǎn)生醛固酮，促進(jìn)NaNa重重 吸收，吸收，K+K+排泄；排泄； 3 3、作用于中樞，產(chǎn)生渴覺，亦刺激食欲，使、作用于中樞，產(chǎn)生渴覺，亦刺激食欲，使 攝鹽增加；攝鹽增加； 4 4

16、、刺激中樞及周圍交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加心率，、刺激中樞及周圍交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加心率， 升高血壓。升高血壓。 血管緊張素血管緊張素IIII對(duì)腎臟作用對(duì)腎臟作用 1、促使腎內(nèi)血管收縮，使腎血流量減少，腎、促使腎內(nèi)血管收縮，使腎血流量減少，腎 小球?yàn)V過率降低；小球?yàn)V過率降低； 2 2、收縮腎小球入球小動(dòng)脈及出球小動(dòng)脈，后、收縮腎小球入球小動(dòng)脈及出球小動(dòng)脈，后 者大于前者濾過分?jǐn)?shù)增加；者大于前者濾過分?jǐn)?shù)增加； 3 3、腎血流量重新分布；、腎血流量重新分布； 4 4、刺激腎小管、刺激腎小管NaNa+ +、H H+ +產(chǎn)生及分泌；產(chǎn)生及分泌； 5 5、刺激腎間質(zhì)、刺激腎間質(zhì)NH4NH4+ +產(chǎn)生及分泌；產(chǎn)生及

17、分泌； 6 6、刺激多種生長因子表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞增生、刺激多種生長因子表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞增生、 肥大。肥大。 前列腺素對(duì)腎臟作用前列腺素對(duì)腎臟作用 1 1、影響血管平滑肌及系膜細(xì)胞功能；、影響血管平滑肌及系膜細(xì)胞功能； 2 2、影響水、鈉代謝。、影響水、鈉代謝。 EPOEPO對(duì)骨髓造血的影響對(duì)骨髓造血的影響 1 1、促使骨髓紅細(xì)胞集落形成單位（、促使骨髓紅細(xì)胞集落形成單位（CFU-ECFU-E） 分化成熟為紅細(xì)胞；分化成熟為紅細(xì)胞； 2 2、使紅細(xì)胞質(zhì)量改善、使紅細(xì)胞質(zhì)量改善。 活性活性D D3 3對(duì)鈣、磷代謝的作用對(duì)鈣、磷代謝的作用 1 1、促進(jìn)腎臟、腸對(duì)鈣、磷重吸收、促進(jìn)腎臟、腸對(duì)鈣、磷重吸收

18、2 2、促進(jìn)骨質(zhì)發(fā)育和礦化；、促進(jìn)骨質(zhì)發(fā)育和礦化； 3 3、抑制甲狀旁腺激素分泌、抑制甲狀旁腺激素分泌 四、腎臟疾病的評(píng)估四、腎臟疾病的評(píng)估 估計(jì)疾病病程估計(jì)疾病病程 確定病變?yōu)榧毙?、慢性或慢性急劇加重確定病變?yōu)榧毙浴⒙曰蚵约眲〖又? , 對(duì)對(duì) 診斷、治療和判斷預(yù)后非常重要診斷、治療和判斷預(yù)后非常重要, , 應(yīng)從病史、應(yīng)從病史、 客觀指標(biāo)和患者耐受情況等方面著手客觀指標(biāo)和患者耐受情況等方面著手. . 病史病史: : 過去情況、夜尿、血容量不足過去情況、夜尿、血容量不足, , 接觸腎毒性接觸腎毒性 物質(zhì)等物質(zhì)等. . 客觀指標(biāo)客觀指標(biāo): : 腎臟形態(tài)、代謝廢物分布狀況、棕褐色腎臟形態(tài)、代謝廢

19、物分布狀況、棕褐色 甲弓、腎性骨病等甲弓、腎性骨病等. . 耐受情況耐受情況: : 對(duì)貧血、氮質(zhì)血癥、酸中毒和電解質(zhì)紊對(duì)貧血、氮質(zhì)血癥、酸中毒和電解質(zhì)紊 亂等耐受情況亂等耐受情況. . 腎臟疾病常見綜合征腎臟疾病常見綜合征 腎及泌尿系統(tǒng)疾病經(jīng)常會(huì)引起一組腎及泌尿系統(tǒng)疾病經(jīng)常會(huì)引起一組 組臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)相似組臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)相似 的綜合征的綜合征. . 識(shí)別患者屬于哪一種綜合識(shí)別患者屬于哪一種綜合 征對(duì)診斷很有幫助征對(duì)診斷很有幫助. . 1. 1. 腎病綜合征腎病綜合征 大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/24hr3.5g/24hr）；）； 低白蛋白血癥低白蛋白血癥30g/L

20、)30g/L)； 明顯水腫明顯水腫, ,或或/ /和和 高脂血癥。高脂血癥。 其中第其中第1 1、2項(xiàng)為必備條件項(xiàng)為必備條件. 2. 2. 腎炎綜合征腎炎綜合征 以蛋白尿、血尿及高血壓為特點(diǎn)的綜合以蛋白尿、血尿及高血壓為特點(diǎn)的綜合 征。征。 急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征 急性起病，病程急性起病，病程 不足不足1 1年；年； 急進(jìn)性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征 腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)， 數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿或無尿的急性腎衰數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿或無尿的急性腎衰 竭；竭； 慢性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征 病程遷延一年以病程遷延一年以 上。上。 3. 3. 無癥狀性尿異常無癥狀性尿異常 單純性血尿或單純性

21、血尿或/ /和無癥狀性蛋白和無癥狀性蛋白 尿，及不能解釋的膿尿。尿，及不能解釋的膿尿。 4. 4. 急性腎衰竭和急性腎衰竭和 急進(jìn)性腎衰竭綜合征急進(jìn)性腎衰竭綜合征 急性腎衰竭（急性腎衰竭（ARFARF） GRFGRF下降發(fā)生在幾下降發(fā)生在幾 天內(nèi)，多見于膿毒癥、腎毒性藥物、天內(nèi)，多見于膿毒癥、腎毒性藥物、 休克或其它原因?qū)е碌募毙阅I小管壞休克或其它原因?qū)е碌募毙阅I小管壞 死。死。 急進(jìn)性腎衰竭（急進(jìn)性腎衰竭（RPRFRPRF） GFRGFR下降發(fā)生在下降發(fā)生在 幾周內(nèi)，免疫損傷或血管炎引起的毛幾周內(nèi)，免疫損傷或血管炎引起的毛 細(xì)血管外增生性（新月體）腎小球腎細(xì)血管外增生性（新月體）腎小球腎 炎

22、是炎是RPRFRPRF常見原因。常見原因。 5. 5. 慢性腎衰竭綜合征慢性腎衰竭綜合征 各種原因所致進(jìn)行性不可逆性腎各種原因所致進(jìn)行性不可逆性腎 單位喪失及腎功能損害。單位喪失及腎功能損害。 2. 尿液檢查尿液檢查 常為診斷有無腎損傷的主要依據(jù)常為診斷有無腎損傷的主要依據(jù). . 包括尿量異常和尿中成分異常包括尿量異常和尿中成分異常, , 如蛋如蛋 白尿、血尿、白細(xì)胞尿、菌尿和管型白尿、血尿、白細(xì)胞尿、菌尿和管型 尿等尿等. . 蛋白尿蛋白尿 概念：蛋白尿概念：蛋白尿150mg/24hr150mg/24hr， 大量蛋白尿大量蛋白尿3.5g/ 3.5g/ （24hr 3.5m24hr 3.5m2

23、 2） 微量白蛋白尿的定義：微量白蛋白尿的定義： 尿白蛋白排泄量尿白蛋白排泄量3030300mg/d300mg/d； 或尿白蛋白或尿白蛋白/ /肌酐比率：肌酐比率： 男性：男性：1717250mg/g;250mg/g; 女性：女性：2525355mg/g. 355mg/g. 蛋白尿分類蛋白尿分類 功能性蛋白尿：出現(xiàn)于健康人的暫時(shí)性功能性蛋白尿：出現(xiàn)于健康人的暫時(shí)性 輕度良性蛋白尿輕度良性蛋白尿. . 直立性蛋白尿：直立位或腰部前突時(shí)出直立性蛋白尿：直立位或腰部前突時(shí)出 現(xiàn)現(xiàn), , 臥位時(shí)消失臥位時(shí)消失. . 病理性蛋白尿病理性蛋白尿: : 蛋白尿來源蛋白尿來源 種類種類發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制主要特點(diǎn)

24、主要特點(diǎn) 腎小球性腎小球性 分子屏障受損分子屏障受損 電荷屏障受損電荷屏障受損 其它：血流動(dòng)力學(xué)其它：血流動(dòng)力學(xué) 非選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿 選擇性蛋白尿選擇性蛋白尿 腎小管性腎小管性 重吸收重吸收小分子小分子, 2g/24hr 溢出性溢出性血中異常蛋白血中異常蛋白原發(fā)疾病原發(fā)疾病 分泌性分泌性藥物或炎癥刺激腎藥物或炎癥刺激腎 小管小管 IgA、Tamm Horsfall蛋白等蛋白等 組織性組織性組織破壞組織破壞炎癥、創(chuàng)傷等炎癥、創(chuàng)傷等 血尿血尿 定義：分為肉眼血尿和顯微鏡下血尿兩種定義：分為肉眼血尿和顯微鏡下血尿兩種. . 新鮮尿離心沉渣新鮮尿離心沉渣RBC3RBC3個(gè)個(gè)/HP, /HP,

25、 或或尿尿 AddisAddis計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)RBC50RBC50萬萬/ 12/ 12小時(shí)小時(shí), , 或或尿紅細(xì)尿紅細(xì) 胞排泄率胞排泄率1010萬萬/1/1小時(shí)。小時(shí)。 血尿原因：血尿原因： 全身性疾病；全身性疾??； 尿路鄰近器官疾?。荒蚵粪徑鞴偌膊。?腎及尿路疾??；腎及尿路疾病； 功能性。功能性。 腎小球性與非腎小球性血尿鑒別要點(diǎn)腎小球性與非腎小球性血尿鑒別要點(diǎn) 鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)腎小球源性腎小球源性非腎小球源性非腎小球源性 尿尿RBC形態(tài)形態(tài)變形變形RBC血尿血尿均一形態(tài)正常均一形態(tài)正常 RBC尿尿 尿尿RBC容積分容積分 布曲線布曲線 非對(duì)稱曲線非對(duì)稱曲線對(duì)稱曲線對(duì)稱曲線 伴隨情況伴隨情況蛋白

26、尿、管型蛋白尿、管型 尿等尿等 膿尿、鹽類結(jié)膿尿、鹽類結(jié) 晶、惡性細(xì)胞晶、惡性細(xì)胞 等等 管型尿管型尿 定義：定義：1212小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)管型小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)管型50005000 個(gè)個(gè); ; 或鏡檢發(fā)現(xiàn)大量除透明管型以外或鏡檢發(fā)現(xiàn)大量除透明管型以外 的其它種類管型的其它種類管型. . 影響因素：尿中蛋白質(zhì)的量影響因素：尿中蛋白質(zhì)的量, , 細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù) 量量, , 尿流量尿流量, , 尿濃縮和酸化功能尿濃縮和酸化功能. . 管型尿的臨床意義管型尿的臨床意義 管型種類管型種類臨床意義臨床意義 紅細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 白細(xì)胞管型白細(xì)胞管型活動(dòng)性腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎活動(dòng)性腎盂

27、腎炎或間質(zhì)性腎炎, 區(qū)分上下尿路感染區(qū)分上下尿路感染 脂肪管型脂肪管型腎病綜合征腎病綜合征 上皮細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型急性腎小管壞死急性腎小管壞死,活動(dòng)性活動(dòng)性GN 顆粒管型顆粒管型腎實(shí)質(zhì)損傷腎實(shí)質(zhì)損傷,各種腎小球疾病和各種腎小球疾病和 腎小管損傷腎小管損傷 蠟樣管型蠟樣管型慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎, 慢性腎衰竭慢性腎衰竭 白細(xì)胞尿白細(xì)胞尿 概念：新鮮尿離心沉渣概念：新鮮尿離心沉渣WBC5WBC5個(gè)個(gè)/HP/HP； 或尿或尿 白細(xì)胞排泄率白細(xì)胞排泄率4040萬萬/1hr/1hr；或尿；或尿AddisAddis計(jì)數(shù)計(jì)數(shù) WBC100WBC100萬萬/12hr./12hr. 膿尿：因蛻變的白細(xì)胞

28、稱為膿細(xì)胞膿尿：因蛻變的白細(xì)胞稱為膿細(xì)胞, , 故亦故亦 稱膿尿稱膿尿. . 菌尿：清潔中段尿涂片每高倍視野均可見菌尿：清潔中段尿涂片每高倍視野均可見 到細(xì)菌到細(xì)菌, , 或尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)或尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)1010萬萬CFU/ml.CFU/ml. 白細(xì)胞尿的臨床意義白細(xì)胞尿的臨床意義 尿路感染尿路感染, , 腎結(jié)核腎結(jié)核, , 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎, , 活動(dòng)性狼瘡活動(dòng)性狼瘡. . 鄰近臟器感染性疾病鄰近臟器感染性疾病. . 3.3.腎小球?yàn)V過率測定腎小球?yàn)V過率測定 血肌酐：是反映腎小球?yàn)V過率可靠而不敏血肌酐：是反映腎小球?yàn)V過率可靠而不敏 感的指標(biāo)感的指標(biāo), , 易受肌肉量、血中非肌酐類

29、色易受肌肉量、血中非肌酐類色 素、藥物、飲食等因素影響素、藥物、飲食等因素影響. . 內(nèi)生肌酐清除率：正常平均值為內(nèi)生肌酐清除率：正常平均值為 10010010ml/min, 10ml/min, 女性較男性略低女性較男性略低. . 公式法：腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)推薦兩種公公式法：腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)推薦兩種公 式式, , 簡便簡便, , 不需留尿不需留尿, , 但受年齡、身材、但受年齡、身材、 營養(yǎng)狀況等多種因素影響營養(yǎng)狀況等多種因素影響. . 4.4.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 超聲顯像超聲顯像 靜脈尿路造影靜脈尿路造影 CTCT MRIMRI 腎血管造影腎血管造影 放射性核素檢查等放射性核素檢查等. . 5.5.腎活檢腎活檢 目的：明確診斷目的：明確診斷, , 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療, , 判斷預(yù)后判斷預(yù)后. . 腎活檢指征：腎病綜合征；結(jié)締組織腎活檢指征：腎病綜合征；結(jié)締組織 疾??；急性小管間質(zhì)性疾?。辉虿患膊?；急性小管間質(zhì)性疾??；原因不 明蛋白尿；原因不明血尿；腎移植反明蛋白尿；原因不明血尿；腎移植反 應(yīng)；急性腎衰竭應(yīng)；急性腎衰竭. . 絕對(duì)反指征：出血素質(zhì)；腫瘤；孤絕對(duì)反指征：出血素質(zhì)；腫瘤；孤 立腎；精神障礙立腎；精神障礙. . 相對(duì)反指征相對(duì)反指征. . 六、腎臟疾病防治原則六、腎臟疾病防治原則 根據(jù)腎臟疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、根據(jù)腎臟疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、 病變部位、病理診斷和功