血液動力學(xué)監(jiān)測

1、1 目前已廣泛應(yīng)用于急診室、手術(shù) 室及ICU，成為危重病人搶救所必備 的方法之一。 一般來說有無創(chuàng)監(jiān)測和創(chuàng)傷性監(jiān) 測兩大類。 2 l體循環(huán): 心率（HR） 動脈血壓（NBP、IBP） 中心靜脈壓（CVP） l肺循環(huán): 肺動脈壓(PA) 肺動脈楔壓（PAWP） l氧代謝等。 3 l是應(yīng)用對機體組織不會造成損壞的方法 來獲得血流動力學(xué)指標(biāo)，具有安全、操 作簡便、可重復(fù)等優(yōu)點，但是影 響無創(chuàng) 性監(jiān)測方法的因素很多，因此結(jié)果有時 會不準(zhǔn)確 4 l是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔 或血管腔內(nèi)，直接測定心血管功能參數(shù) 的監(jiān)測方法。可以對病人的循環(huán)功能進 行連續(xù)、多次、重復(fù)的監(jiān)測，從而對病 情做出迅速的判

2、斷和 采取及時的治療。 l但是創(chuàng)傷性檢查可能會引起一些嚴(yán)重的 并發(fā)癥，因此在臨床工作中要嚴(yán)格掌握 適應(yīng)證。提高臨床操作技術(shù)水平。 5 動脈血壓的監(jiān)測 l動脈血壓，即血壓，指血管內(nèi)的血液對 于單位面積血管壁的側(cè)壓力，是最基本 的心血管監(jiān)測項目，可反映心排血量和 外周血管總阻力。與血容量、血管壁彈 性、血獎黏度等因素有關(guān)。 6 l收縮壓(SBP)：主要由心肌收縮力和心排 血量決定。 l舒張壓(DBP) l脈壓：即收縮壓和舒張壓的差值 l平均動脈壓(MAP)：為一個心動周期中 動脈血壓的平均值，=DBP+1/3脈壓。 7 l動脈壓力直接監(jiān)測是將動脈導(dǎo)管置入動 脈仙，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi) 壓力

3、的方法，該方法能夠反映每一個心 動周期的血壓變化情況，可直接顯示收 縮壓、舒張壓和平均動脈壓，對于血管 痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測 量結(jié)果更為可靠。正常情況下比袖帶測 量的血壓高出2-8mmHg,在危重病人可以 高出10-30mmHg。 8 l 休克 l重癥疾病 l嚴(yán)重的周圍血管收縮 l進行大手術(shù)或有生命危險手術(shù)病人的術(shù) 中和術(shù)后監(jiān)護 l其他一些存在高危情況病人的監(jiān)護 9 l感染 l血栓 l栓塞 l與肝素相關(guān)的血小板減少癥 l其他機械性和技術(shù)性并發(fā)癥 10 l 診斷應(yīng)用 l肺水腫的鑒別診斷 l休克的鑒別診斷 l肺動脈高壓 l心包填塞 l急性二尖瓣關(guān)閉不全 l右室梗死 11 指導(dǎo)治療 l

4、指導(dǎo)液體量的管理 l調(diào)節(jié)肺水腫時的液體平衡 l降低充血性心衰患者的前負(fù)荷 l維持少尿型腎衰患者液體平衡 l指導(dǎo)休克治療 l指導(dǎo)血容量的調(diào)整和液體復(fù)蘇 l調(diào)節(jié)正性肌力藥和血管擴張藥的劑量 l增加組織的氧輸送 l機械通氣時調(diào)節(jié)容量和正性肌力藥 12 l 是指腔靜脈與右房交界處的壓力， 是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。 通路： 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈 肘靜脈 13 lCVP正常值： 512cmH2O （0.51.2kPa，49mmHg） 14 l測定右室充盈壓，作為血容量、靜 脈回流阻力及右室功能指標(biāo)。 l注射染料測定心排血量。 l為用藥或胃腸道外營養(yǎng)進入中心循 環(huán)提供通路。 l為外周靜脈情況差的病人

5、提供靜脈 通路。 15 CVP本身并不能表明病人 的容量狀態(tài)，但CVP包含一些 有關(guān)心臟功能狀態(tài)并以此進行 評價。 16 CVP降低： 表明心臟實際功能增強，靜脈回流阻力增高， 或體循環(huán)平均壓力（容量）下降。若同時伴血 壓升高，CVP降低最可能表明心臟實際功能增 強； 血壓亦下降： 則提示容量減少或靜脈回流阻力增加。以上 情況是先假定體血管阻力（SVR）恒定條件下 分析的結(jié)果。 CVP的意義（二） 17 lCVP升高：表明心臟實際功能減弱， 靜脈回流阻力下降或體循環(huán)平均壓 力（容量）增高。若同時伴血壓下 降，則CVP升高原因可能是心臟實 際功能降低。若CVP升高同時血壓 亦升高，則可能是由于容

6、量增多或 靜脈回流阻力下降。房室分離時為 三尖瓣關(guān)閉時右房收縮；三尖瓣返 流。 18 lCVP1520cmH2O可能有右心功能不全 或輸液過量。CVP升高還見于左心衰影 響到右心功能時、房顫、肺梗塞、心包 填塞、縮窄性心包炎、支氣管痙攣、張 力性氣胸及血胸、縱隔壓迫及腹內(nèi)壓增 高的各種疾??；其他如交感神經(jīng)興奮、 兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素和醛固酮 等分泌增加，應(yīng)用去甲腎上腺素等血管 收縮藥物，使用呼吸機正壓通氣和呼氣 末正壓通氣等，均可使CVP升高。 19 處理原則 低低血容量嚴(yán)重不足充分補液 低 正 常 血容量不足，心臟 代償功能良好適當(dāng)補液 高低 心功能不全或血容 量相對過多 給強心劑，糾

7、正酸中毒，舒 張血管限制輸液量 高 正 常 容量血管過度收縮 或輸液過多舒張血管，調(diào)整輸液 正 常低 心功能不全或血容 量不足補液試驗 中心靜脈壓（CVP）與血壓結(jié)合監(jiān)測休克的臨床意義 血壓 CVP 臨床意義 20 l在510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入 生理鹽水250ml，若血壓升 高而CVP不變，表示血容 量不足；若血壓不升而 CVP升高35cmH2O則表示 心功能不全。 21 血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)及正常 參考范圍 指標(biāo)縮寫計算方法正常參考值 平均動脈壓MAP直接測量80100mmHg 右房壓RAP直接測量612mmHg 中心靜脈壓CVP直接測量48mmHg 平均肺動脈壓MPAP直接測量1116mmHg

8、 肺動脈嵌頓壓PAWP直接測量515mmHg 血紅蛋白含量Hb直接測量120160g/L 心率HR直接測量60100bpm 心排出量CO直接測量46L/min 心臟指數(shù)CICO/BSA2.54.2L/（minm2） 每搏輸出量SVCO/HR6090ml 每搏指數(shù)SVISV/BSA3050ml/m2 體循環(huán)阻力SVR80*（MAP-CVP）/CO9001500dynscm-5 22 體循環(huán)阻力指數(shù)SVRI80*（MAP-CVP）/CI17602600dynsm2cm-5 肺循環(huán)阻力PVR80*（PAP-PAWP）/CO20130dynscm-5 肺循環(huán)阻力指數(shù)PVRI80*（PAP-PAWP）/

9、CI45225dynsm2cm-5 左室每搏功指數(shù)LVSWISVI*（MAP-PAWP）*0.01364560gm/m2 右室每搏功指數(shù)RVSWISVI*（PAP-CVP）*0.0136510gm/m2 氧輸送 DO2CI*CaO2*10 520720ml/minm2 氧耗量 VO2CI（CaO2-CvO2）*10 100180ml/minm2 氧攝取率 O2ext（CaO2-CvO2）/CaO2 2230% 23 壓分析心內(nèi)壓 肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PAWP）左心功能 肺動脈壓（PAP） 右房壓（CVP） 右心功能 心儲備力 質(zhì)分析 混合靜脈 血分析 氧分壓（PvO2） 氧飽和度（SvO2） 氧

10、含量（CvO2）氧攝取率（O2 Ext R） 吸入氣 氧分?jǐn)?shù)（FiO2） 動靜脈血氧含量差 （A-VDO2） 右左分流率 （Qs/Qt） 動脈血氧含量（CaO2） 氧消耗量（VO2） 組織的氧供給-消耗程度 心臟指數(shù)（CI）體表面積 左室工作量指數(shù) （LVSWI）平均動脈壓、肺毛細(xì)血管嵌入壓、心率 右室工作量指數(shù) （RVSWI）平均肺動脈壓、中心靜脈壓、心率 每搏輸出量指數(shù) （SVI）心率 全血管阻力（SVR）平均動脈壓、中心靜脈壓 肺血管阻力（PVR）平均肺動脈壓、肺毛細(xì)血管嵌入壓 分時氧運輸量（AvailO2）動脈血氧含量 量分析心排出量 （CO） Frank Starling 心功能 曲

11、線 由Swan-Ganz導(dǎo)管所測得的信息及其分析 24 假設(shè)系數(shù)為k，體重為W，注藥速度為x （ug/minkg）即注射量為x（ml）。將kW （mg）藥量加溶劑至50ml，則每小時注藥 量為 kW/50 x1000=xW60 k=3 則每50ml里加藥量為3W（mg） 微量泵注射藥物換算法 25 血管擴張藥 硝普鈉 化學(xué)名亞硝基鐵氰化鈉。易溶水， 光照下分解加速，3h后藥效降低 10%，48h后降低50%。故藥液配 好后應(yīng)裹以避光紙盡快使用，一 旦藥液變成普魯士蘭色，表明藥 液分解破壞，不能再用。 26 用藥約1分鐘即引起動脈 壓、肺動脈壓和右心房壓迅 速下降。 停藥后2分鐘血壓可恢復(fù) 到用

12、藥前的90%。 硝普鈉作用 27 在藥物過量、肝腎功能不全、 維生素B12缺乏和硫代硫酸鹽不 足時，易于中毒。 中毒時表現(xiàn)為無其他原因pH過 低，清醒病人出現(xiàn)疲乏、惡心、 嘔吐、定向力障礙和肌肉抽搐。 硝普鈉的毒性反應(yīng) 28 中毒時應(yīng)立即停藥，吸氧和維持 有效循環(huán)，并以 1 亞硝酸異戊酯吸入或亞硝酸鈉 5mg/kg稀釋成20ml在34分鐘內(nèi)注 完。亞硝酸鈉有血管平滑肌松弛 作用，注意避免注射過快致低血 壓。 硝普鈉中毒的處理 29 2 硫代硫酸鈉 150mg/kg于35分鐘 內(nèi)靜注。 30 硝普鈉用法 以0.01%或0.1%的藥液靜滴 或泵入，從10ug/min開始，調(diào) 整一般推薦劑量為0.5

13、8ug/ （kgmin）。 其降壓可反 射性引起心率加快、血管收 縮造成降壓困難，可靜注受 體阻滯藥來協(xié)同降壓。 31 心功能不全或低心排血 量的治療，從0.5ug/ （kgmin）開始。使舒張 壓 維持在60mmHg以上。 一般2.5小時內(nèi)用量不超 過1mg/kg。 32 硝酸甘油 通常用0.01%或0.1%藥液靜脈滴注或 微泵輸注。開始速率為1ug/（kgmin）， 觀察反應(yīng)后調(diào)節(jié)速率，一般36ug/ （kgmin）可使血壓降至所需水平。 停藥后血壓回升較硝普鈉略慢。但 硝普鈉降低舒張壓則明顯強于硝酸甘 油，降壓時保持較高的灌注壓。 33 硝酸甘油 廣泛用于冠狀動脈旁路術(shù)中 預(yù)防、治療心肌

14、缺血，也可 用于體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后 低心排綜合征的治療。通常 以0.251ug/（kgmin）開始， 直至達到理想的治療效果。 34 l在CCB中擴血管作用較強的藥物，尤以冠 脈擴張作用為突出，無竇房結(jié)和房室結(jié)抑 制效應(yīng)，僅有輕微的心臟抑制作用，常與 受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用治療心絞痛。 l治療術(shù)中與術(shù)后高血壓，常用劑量為 1.53mg/h。 l控制性降壓時用量為1.53ug/（kgmin）。 l與硝普鈉比較其優(yōu)點在于停藥后無明顯的 反跳作用，有利于冠脈和腦血管的灌注。 35 l脂溶性較強，易于透過血腦屏障。 降壓作用不明顯或較小劑量時就 呈現(xiàn)明顯的腦血管擴張作用，逆 轉(zhuǎn)腦血管痙攣。 l主要用于治

15、療腦血管病和蛛網(wǎng)膜 下隙出血所致的急性缺血性中風(fēng)。 l對心搏驟停后腦缺血可能具有一 定的保護作用。 36 烏拉地爾(壓寧定） 前列地爾：改善微循環(huán)， 抑制和解除血小板聚集。 控制性降壓的劑量為 0.13ug/（kgmin） 37 立其丁 使用之前應(yīng)先補足血容量。常用 劑量為2040mg，加入 5%GS500ml中，以0.30.5mg/min 靜滴。與去甲腎上腺素合用時劑 量為本藥35，去甲腎上腺素 0.51mg加入5%GS500ml中靜滴， 視血壓情況調(diào)節(jié)劑量，以防血壓 劇降。 38 Thank you! 39 l體循環(huán): 心率（HR） 動脈血壓（NBP、IBP） 中心靜脈壓（CVP） l肺循

16、環(huán): 肺動脈壓(PA) 肺動脈楔壓（PAWP） l氧代謝等。 40 CVP降低： 表明心臟實際功能增強，靜脈回流阻力增高， 或體循環(huán)平均壓力（容量）下降。若同時伴血 壓升高，CVP降低最可能表明心臟實際功能增 強； 血壓亦下降： 則提示容量減少或靜脈回流阻力增加。以上 情況是先假定體血管阻力（SVR）恒定條件下 分析的結(jié)果。 CVP的意義（二） 41 l在510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入 生理鹽水250ml，若血壓升 高而CVP不變，表示血容 量不足；若血壓不升而 CVP升高35cmH2O則表示 心功能不全。 42 體循環(huán)阻力指數(shù)SVRI80*（MAP-CVP）/CI17602600dynsm2cm-5 肺循環(huán)阻力PVR80*（PAP-PAWP）/CO20130dynscm-5 肺循環(huán)阻力指數(shù)PVRI80*（PAP-PAWP）/CI45225dynsm2cm-5 左室每搏功指數(shù)LVSWISVI*（MAP-PAWP）*0.01364560gm/m2 右室每搏功指數(shù)RVSWISVI*（PAP-CVP）*0.0136510gm/m2 氧輸送 DO2CI*CaO2*10 520720ml/minm2 氧耗量 VO2CI（CaO2-CvO2）*10 1