血液透析相關(guān)知識及原理06589

1、腎臟是一個24小時工作的“清洗工廠”。外形象蠶豆，左右 兩個分布在腰部脊柱兩側(cè)。在成年人，每一個腎臟的大小都和 自己的拳頭差不多大。 腎臟 輸尿管 膀胱 腎臟通過輸尿管與膀胱相連。腎臟的工作是不停地濾洗 血液，排出身體里的廢物和多余的水分，形成尿。輸尿 管負責(zé)把尿液從腎臟運送到膀胱。膀胱儲存尿，每到一 定的時候就把它們排出體外。 每個腎臟里都有幾百萬條毛細 血管，形成幾百萬個毛細血管 球，叫做“腎小球”。尿液就 是從這里產(chǎn)生的。腎臟象一個 巨大的工廠，這無數(shù)多個腎小 球就是里面的工人。 腎 臟 輸 尿 管 尿 道 膀 胱 靜 脈 尿 液 從 這 里 排 出 尿 液 在 這 里 生 成 動 脈

2、身體里的血液不停地 從 這 里 流 進 腎 臟 正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升 大多數(shù)人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對維持 健康和生命的重要性。即使是全部正常的腎小球功 能喪失僅存20%時，仍然可以維持人體正常生活， 而不為察覺。實際上，腎臟可以： 清除廢物和多余的水分 維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定， 保持水、電解質(zhì)和酸堿 平衡 維持骨骼的強壯 促進紅細胞的生成 控制血壓 一旦腎臟無法正常工作，不能幫你把身體里的廢物和多 余的水分排出去。這些代謝廢物無處可去，就會在身體 里蓄積起來，帶來一系列臨床癥狀。腎臟不能正常工作， 醫(yī)學(xué)上即稱為“腎功能衰竭”。 急性 慢性 腎功能衰竭有兩種： 急

3、性腎功能衰竭發(fā)生突然而短暫。原因多 為大量失血、失水、感染、嚴重?zé)齻?、?物或其它中毒。此時可短期使用透析等待 腎臟恢復(fù)。腎臟通?？梢酝耆謴?fù)正常功 能。 慢性腎功能衰竭發(fā)生緩慢且通常由腎臟的 直接疾病造成。腎功能完全喪失時稱為終 末期腎病，又稱尿毒癥終末期，這個時期 腎功能已經(jīng)不可能再恢復(fù)正常，因而需要 透析或腎移植來維持生命。 流行病學(xué)特點流行病學(xué)特點 慢性腎臟?。–KD）是一個世界性的公共健康 難題，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國CKD流行情況與 發(fā)達國家相比，有許多相同之處，但也有獨立的流行 病學(xué)特征。1999年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會曾做了一個 統(tǒng)計，CKD進入終末期腎病（ESRD）的第一病

4、因是腎 小球腎炎，其次是糖尿病腎病和高血壓性腎病，后者 在近十年發(fā)病率逐年上升，糖尿病腎病患病率明顯增 高。 腎功能不全代償期： 腎小球濾過率(GFR)為50-80ml/min 血清肌酐(Scr)為133-177 mol/L 腎功能不全失代償期，也叫氮質(zhì)血癥期： GFR為20-50ml/min Scr為177-442mol/L 尿毒癥期： GFR為10-20ml/min Scr為 442-707 mol/L 終末期腎病期： GFR707 mol/L 慢性腎衰竭終末期的概念慢性腎衰竭終末期的概念 指各種慢性腎臟病進行性加重，引起腎單位和 腎功能不可逆轉(zhuǎn)地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴 留、水電解質(zhì)

5、和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)為特征 的臨床綜合征。病人進入這一階段必須接受腎臟替 代治療。 腎替代治療的手段腎替代治療的手段 血液透析 腹膜透析 腎移植 血液透析是治療急慢性腎衰竭及多種藥物毒 性中毒的治療手段之一，其主要的治療群體是慢性腎 衰竭終末期的患者。 血液透析的概念血液透析的概念 血液透析是指將患者的血液引出體外，血液在 透析器中與透析液通過彌散、對流、吸附和超濾原 理對患者進行血液凈化治療，達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn) 物，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。 血液透析的適應(yīng)癥血液透析的適應(yīng)癥 急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭 急性藥物或毒物中毒 其他：難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急 救；肝膽

6、疾病，如肝硬化頑固性腹水等 急性腎衰的血透治療急性腎衰的血透治療 急性腎衰的透析指征急性腎衰的透析指征 少尿，無尿超過少尿，無尿超過24482448小時，無論有無明顯尿毒癥小時，無論有無明顯尿毒癥 癥狀，只要具備下列條件之一即可進行血透治療：癥狀，只要具備下列條件之一即可進行血透治療： 血尿素氮血尿素氮28.56mmol/L28.56mmol/L或每天上升或每天上升9mmol/L9mmol/L；血??；血肌 酐酐530.4mol/L530.4mol/L；血鉀；血鉀6mmol/L6mmol/L；HCO3HCO3 - - 10mmol/L10mmol/L；尿毒癥癥狀；有液體潴留或充血性；尿毒癥癥狀；

7、有液體潴留或充血性 心衰表現(xiàn)。心衰表現(xiàn)。 在下列情況下應(yīng)行緊急血透：在下列情況下應(yīng)行緊急血透：K+7mmol/LK+7mmol/L； COCO2 2CP15mmol/LCP15mmol/L；血；血PH7.25PH7.25；血尿素氮；血尿素氮 54mmol/L54mmol/L；血肌酐；血肌酐884mol/L884mol/L；急性肺水腫。；急性肺水腫。 慢性腎功能衰竭的血透治療慢性腎功能衰竭的血透治療 CRFCRF透析指征透析指征 關(guān)于關(guān)于CRFCRF血透指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準，依照我國經(jīng)濟條血透指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準，依照我國經(jīng)濟條 件，目前多主張肌酐清除率為件，目前多主張肌酐清除率為10ml/min10m

8、l/min左右時開始維左右時開始維 持性血透。其它參考指標(biāo)有：血尿素氮持性血透。其它參考指標(biāo)有：血尿素氮28.6mmol/L28.6mmol/L； 血肌酐血肌酐707.2mol/L707.2mol/L；有高鉀血癥；有代謝性；有高鉀血癥；有代謝性 酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有CRFCRF并并 發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神 經(jīng)病變等。經(jīng)病變等。 含有廢物的血液進 入透析器 透析器 經(jīng)過凈化的血 液輸回身體里 血液透析裝置血液透析裝置 水處理系統(tǒng)，水處理系統(tǒng)， 透析液，透析液， 透析機，透析機

9、， 透析器。透析器。 水處理系統(tǒng) 透析器 透析機 血液流動方向 透析液流動方向 肝素泵 血液透析系統(tǒng)的組成血液透析系統(tǒng)的組成 透析器 透析機 水處理系統(tǒng) 透析液 透析器透析器 也稱“人工腎”，由多根化學(xué)材料制造的空心 纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數(shù)小孔。透析 時血液經(jīng)空心纖維內(nèi)，而透析液經(jīng)空心纖維外反向流 過，血液/透析液中的一些小分子溶質(zhì)及水分通過空 心纖維上的小孔進行交換，故透析膜是半透膜。其結(jié) 果是清除毒物，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。 細菌細菌 中分子物質(zhì)，如中分子物質(zhì)，如 b b2-微球蛋白微球蛋白 水分子可自由水分子可自由 通透通透 紅細胞紅細胞 白蛋白，白蛋白， 常作為常作為

10、大分子大分子 蛋白質(zhì)的代表蛋白質(zhì)的代表 電解質(zhì)電解質(zhì) 半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只 有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。 透析膜是一種半透膜透析膜是一種半透膜 透析機透析機 血液透析機按其功能可劃分為四大部分 透析液供給系統(tǒng) 血循環(huán)控制系統(tǒng) 超濾控制系統(tǒng) 安全監(jiān)測系統(tǒng) 水處理系統(tǒng)水處理系統(tǒng) 自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學(xué)物質(zhì)、微 生物及內(nèi)毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴重 的臨床后果。因此水需要經(jīng)過處理后，才能使用。 水處理系統(tǒng)水處理系統(tǒng) 紗芯過濾：除去水中的泥沙和雜質(zhì) 砂濾：除去水中的雜質(zhì)及懸浮于水中的膠體物

11、質(zhì) 鐵濾：除去水中的游離鐵 活性炭吸附：吸附水中的細菌、致熱源和游離氯、氯 胺。 軟化：使用鈉型陽離子交換樹脂，與水中的陽離子如 鈣、鎂、鐵離子等交換，釋放鈉離子，以降低水的硬 度。經(jīng)此處理的水即為軟水。 反滲裝置：大多是膜式反滲機，反滲膜對水分子通透 性高，而對水中的化學(xué)物質(zhì)、膠體物質(zhì)和微生物的通 透性極低。經(jīng)過一級反滲膜過濾的水為純水，普通透 析使用。通過雙級反滲膜過濾的水即為血濾用超純水。 透析液透析液 透析液是含電解質(zhì)及堿基的透析濃縮液與反 滲水按比例稀釋后得到的電解質(zhì)濃度接近血液的 溶液。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含 有少量的醋酸或檸檬酸。 透析液成分及濃度透析液成分及濃度

12、鈉：135-145mmol/L 鉀：2.0-3.5mmol/L 鈣：1.25-2.0mmol/L 鎂：0.5-0.75mmol/L 氯：100-115mmol/L 透析液堿基：碳酸氫根30-35mmol/L 其他：如葡萄糖 透析粉 透析液（濃縮） 血液透析的原理血液透析的原理 彌散 對流（超濾） 吸附 彌散彌散 是血液透析時清除溶質(zhì)的主要機制，溶質(zhì)依靠濃 度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運，此現(xiàn)象稱為 彌散。 彌散彌散 溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運的能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的隨機運 動（布朗運動） 對流（超濾）對流（超濾） 對流在外力作用下溶質(zhì)伴隨溶劑一起通過半 透膜的移動。超濾是利用對流的原理，液體在靜

13、 水壓力梯度或者滲透梯度作用下，通過半透膜的 運動。透析時，水分（包含溶質(zhì)）從血液側(cè)向透 析液側(cè)移動，其動力主要是血液側(cè)的正壓和透析 液側(cè)的負壓。通常透析液流動的方向與血流方向 相反，達到逆流倍增的效果。 超濾原理圖 吸附吸附 是通過正負電荷的相互作用或分子間的作用力和透 析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)，毒物及 藥物（如2微球蛋白、補體、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。 所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸 附帶有異種電荷蛋白的量，在血液透析過程中，血液中 某些異常升高的蛋白質(zhì)，毒物和藥物等選擇性地吸附于 透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達到治療的 目的。 澄清一個概念：凈化

14、過程是在機外的透析器澄清一個概念：凈化過程是在機外的透析器 內(nèi)完成，而血液并不進入機器，血透機僅僅內(nèi)完成，而血液并不進入機器，血透機僅僅 為此過程提供相應(yīng)的條件為此過程提供相應(yīng)的條件 中空纖維型透析器 (簡稱濾器) 中空纖維 血液流入 血液流出 ( 回身體) (從洗腎機) 透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機) 濾器頂蓋 濾器頂蓋內(nèi)空心纖 維的切面 血液透析治療血液透析治療 病人的準備 物品準備 機器的準備 操作流程 建立的血管通路：a.臨時；b.永久性 病人的準備病人的準備 透析前溝通 知情同意書簽訂 各項實驗室檢查 X光等器械檢查 物品準備物品準備 透析器 血液管路 生理鹽水、肝素等

15、 機器的準備機器的準備 電源 配液系統(tǒng) 警報系統(tǒng)檢測等 操作流程操作流程 查對姓名、床號安裝血液管路按醫(yī)囑設(shè)定 參數(shù)穿刺透析治療監(jiān)測生命體征 血管通路血管通路 建立合適的血管通路是進行血透的前提條件，理想建立合適的血管通路是進行血透的前提條件，理想 的 血 管 通 路 應(yīng) 符 合 以 下 條 件 ： 血 流 量 達 到的 血 管 通 路 應(yīng) 符 合 以 下 條 件 ： 血 流 量 達 到 100300ml/min100300ml/min； 可反復(fù)使用，操作簡便且對患者日常生活影響較??；可反復(fù)使用，操作簡便且對患者日常生活影響較小； 安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定安全，不易發(fā)生出血

16、、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定 性好。性好。 臨時血管通路臨時血管通路 動靜脈穿刺 中心靜脈留置導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 鎖骨下靜脈 永久性血管通路永久性血管通路 自體動靜脈內(nèi)瘺 人工血管內(nèi)瘺 中心靜脈長期置管 永久性血管通路永久性血管通路 動動- -靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時間最長，范圍最廣的血靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時間最長，范圍最廣的血 管通路。管通路。 常用的內(nèi)瘺為腕部的頭靜脈和橈動脈端側(cè)吻合術(shù)， 尺動靜脈、上臂肱動脈和頭靜脈及下肢股動脈和大隱靜 脈吻合（大隱靜脈袢環(huán)）也常見。 一般的選擇原則為 先上肢后下肢、先橈后尺、先左后右。 抗凝抗凝 血透過程中性須使用抗凝劑以血透過程中性須使用抗凝劑以

17、防血液在管路及透析器內(nèi)凝固，肝防血液在管路及透析器內(nèi)凝固，肝 素是目前最常用的抗凝劑。素是目前最常用的抗凝劑。 抗凝抗凝 肝素代謝肝素代謝 靜推肝素靜推肝素3 3分鐘后，其均勻分布于血漿，起到抗凝分鐘后，其均勻分布于血漿，起到抗凝 作用。作用。 肝素主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，半衰期肝素主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，半衰期37378 8分鐘，分鐘， 但個體差異較大，但個體差異較大，3434小時后凝血可恢復(fù)正常。肝素的小時后凝血可恢復(fù)正常。肝素的 清除速度還與所給劑量有關(guān)，劑量越大，清除越慢。清除速度還與所給劑量有關(guān)，劑量越大，清除越慢。 抗凝抗凝 常用的肝素抗凝法如下：常用的肝素抗凝法如下： 透析前肝素

18、生理鹽水（生理鹽水500cc+肝素1250- 1875IU）浸泡和循環(huán)5-20分鐘，然后體內(nèi)首劑肝素于血 透開始前5-15分鐘肝素2000IU，（50IU/Kg）以內(nèi)瘺靜 脈端一次推注，然后肝素500-2000IU內(nèi)瘺動脈端持續(xù)滴 注。血透結(jié)束前30-60分鐘停止使用肝素。 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 一、即刻并發(fā)癥 每次血透過程中或血透結(jié)束后幾小時內(nèi)發(fā)生的每次血透過程中或血透結(jié)束后幾小時內(nèi)發(fā)生的 與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。 首次使用綜合癥和透析后綜合癥，分首次使用綜合癥和透析后綜合癥，分A A、B B兩型，兩型，A A型在透型在透 析后幾分鐘出現(xiàn)，輕者有痙攣，尋麻疹，流涕

19、，咳析后幾分鐘出現(xiàn)，輕者有痙攣，尋麻疹，流涕，咳 嗽，重者可發(fā)熱，呼吸困難，甚至突發(fā)心搏驟停；嗽，重者可發(fā)熱，呼吸困難，甚至突發(fā)心搏驟停；B B 型較輕，發(fā)生在透析開始數(shù)分鐘至一小時左右，出型較輕，發(fā)生在透析開始數(shù)分鐘至一小時左右，出 現(xiàn)胸背痛，透析后綜合征主要為透析后的腰背痛，現(xiàn)胸背痛，透析后綜合征主要為透析后的腰背痛， 原因不明。原因不明。 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 ( (一一) )失衡綜合征：失衡綜合征： 常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯 的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因

20、主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之 間分布不均勻，加上間分布不均勻，加上PHPH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，值不均衡引起腦水腫及腦缺氧， 表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血 壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā) 作、昏迷甚至死亡。作、昏迷甚至死亡。 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 治療措施包括：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽治療措施包括：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽 水；水；20%20%甘露醇脫水減輕腦水腫；抽搐時予安定甘露醇脫水減輕腦

21、水腫；抽搐時予安定 1020mg1020mg靜推；其它對癥處理。靜推；其它對癥處理。 預(yù)防措施：首次血透控制在預(yù)防措施：首次血透控制在3 3小時內(nèi)，血流量小時內(nèi)，血流量 200ml/min3.0mmol/L3.0mmol/L的透析液。的透析液。 發(fā)生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥發(fā)生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥 物代謝情況調(diào)整劑量。物代謝情況調(diào)整劑量。 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 ( (五五) )心包填塞：血透中及透后短時間內(nèi)發(fā)生的心包填塞心包填塞：血透中及透后短時間內(nèi)發(fā)生的心包填塞 多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上

22、由于應(yīng) 用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進行性下用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進行性下 降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心 靜脈壓升高；心界擴大，心音遙遠；靜脈壓升高；心界擴大，心音遙遠；B B超見心包大超見心包大 量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析， 以魚精蛋白中和肝素，并嚴密觀察病情變化。填塞癥以魚精蛋白中和肝素，并嚴密觀察病情變化。填塞癥 狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減 壓。預(yù)防措施主要是對疑有尿毒癥心包

23、炎患者，尤其壓。預(yù)防措施主要是對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其 是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，減少使用低分子肝是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，減少使用低分子肝 素或無肝素透析。素或無肝素透析。 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 (六六) )溶血：多由透析液失常及透析機故障引起，如果透溶血：多由透析液失常及透析機故障引起，如果透 析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等， 其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患 者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可

24、 伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓 下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲 引起者還可同時出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶引起者還可同時出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶 血則僅表現(xiàn)為貧血加重。血則僅表現(xiàn)為貧血加重。 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 (七七) )空氣栓塞：由于透析機有完善的監(jiān)控措，空氣栓塞空氣栓塞：由于透析機有完善的監(jiān)控措，空氣栓塞 很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。 一次進入一次進入5ml5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，以上空

25、氣即可引起明顯栓塞癥狀， 坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓 及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞 及心臟攪拌音。及心臟攪拌音。 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 ( (八八) )腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主 要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出 血類似，治療亦相同。血類似，治療亦相同。 血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 (九九) )硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度硬膜下

26、血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度 超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更 為持久。頭部為持久。頭部CTCT可明確診斷。治療上以內(nèi)科保守治療可明確診斷。治療上以內(nèi)科保守治療 為主，為主，710710天內(nèi)須繼續(xù)透析者應(yīng)行無肝素透析或改為天內(nèi)須繼續(xù)透析者應(yīng)行無肝素透析或改為 腹膜透析。腹膜透析。 血透常用及相關(guān)技術(shù)血透常用及相關(guān)技術(shù) 血液濾過及血液透析濾過血液濾過及血液透析濾過 血液濾過是不同于血透的血液凈化方法，以對流的血液濾過是不同于血透的血液凈化方法，以對流的 方式濾過清除血中水分及毒素。其優(yōu)點在于血流動力方式濾過清除血中水分及毒素。

27、其優(yōu)點在于血流動力 學(xué)穩(wěn)定，對中大分子物質(zhì)清除效果好，但對小分子毒學(xué)穩(wěn)定，對中大分子物質(zhì)清除效果好，但對小分子毒 素清除不如血透。常用于危重病人的血液凈化治療，素清除不如血透。常用于危重病人的血液凈化治療， 也可作為血透的補充治療，以清除蓄積的大分子毒素也可作為血透的補充治療，以清除蓄積的大分子毒素 和治療血透某些并發(fā)癥如神經(jīng)病變等。血液透析濾過和治療血透某些并發(fā)癥如神經(jīng)病變等。血液透析濾過 則在透析的基礎(chǔ)上兼具了部分血液濾過功能，主要用則在透析的基礎(chǔ)上兼具了部分血液濾過功能，主要用 于中分子毒素蓄積的患者于中分子毒素蓄積的患者。 九九 血透常用及相關(guān)技術(shù)血透常用及相關(guān)技術(shù) 血液灌流：血液灌流

28、： 血液灌注是一種吸附式的血液凈化方法，將血液引血液灌注是一種吸附式的血液凈化方法，將血液引 入灌注器，通過灌注器內(nèi)的活性炭或樹脂等吸附劑清入灌注器，通過灌注器內(nèi)的活性炭或樹脂等吸附劑清 除血中代謝產(chǎn)物和外源性毒物。血液灌注清除中分子除血中代謝產(chǎn)物和外源性毒物。血液灌注清除中分子 物質(zhì)、肌酐、尿酸等效果很好，但對尿素清除很差，物質(zhì)、肌酐、尿酸等效果很好，但對尿素清除很差， 且對電解質(zhì)、酸堿紊亂和水負荷無作用，故在尿毒癥且對電解質(zhì)、酸堿紊亂和水負荷無作用，故在尿毒癥 病人僅用于血透的補充或聯(lián)合治療，以加強血透凈化病人僅用于血透的補充或聯(lián)合治療，以加強血透凈化 效果。血液灌注還用于藥物和毒物中毒，

29、可單獨或與效果。血液灌注還用于藥物和毒物中毒，可單獨或與 血透聯(lián)合應(yīng)用。血透聯(lián)合應(yīng)用。 藥物中毒 巴比妥類藥物，其他導(dǎo)眠能、安定、利眠寧 等都帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)，對中性樹脂和活性炭表面有 很高的親和力，在血液灌流中?？蛇_到很高的清除率。 從近年來國際國內(nèi)臨床應(yīng)用血液灌流的實踐來看搶救得 最多的還是這一類催眠、安定類神經(jīng)抑制性藥物。 農(nóng)藥中毒 活性炭對有機磷農(nóng)藥及毒鼠強有一定吸附作 用，對明確有中毒的患者估計內(nèi)科療法單獨搶救尚嫌不 足，則應(yīng)早期充分多次的原則進行血液灌流。 謝 謝 腎功能不全代償期： 腎小球濾過率(GFR)為50-80ml/min 血清肌酐(Scr)為133-177 mol/L

30、腎功能不全失代償期，也叫氮質(zhì)血癥期： GFR為20-50ml/min Scr為177-442mol/L 尿毒癥期： GFR為10-20ml/min Scr為 442-707 mol/L 終末期腎病期： GFR707 mol/L 透析液透析液 透析液是含電解質(zhì)及堿基的透析濃縮液與反 滲水按比例稀釋后得到的電解質(zhì)濃度接近血液的 溶液。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含 有少量的醋酸或檸檬酸。 彌散彌散 溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運的能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的隨機運 動（布朗運動） 臨時血管通路臨時血管通路 動靜脈穿刺 中心靜脈留置導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 鎖骨下靜脈 永久性血管通路永久性血管通路 動動- -靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時間最長，范圍最廣的血靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時間最長，范圍最廣的血 管通路。管通路。 常用的內(nèi)瘺為腕部的頭靜脈和橈動