血液灌流病人的觀(guān)察與護(hù)理

1、血液灌流 定義 血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán) 系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥 物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治 療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同 的雜合式雜合式血液凈化療法。 吸附劑分類(lèi) 適應(yīng)癥 1、急性藥物或毒物中毒 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓 3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、 高膽紅素血癥 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥 5、銀屑病或其他自身免疫性疾病 6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化 療等 禁忌癥 對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏者。 血液灌流規(guī)范化操作流程 治療開(kāi)始治療開(kāi)始 繼續(xù)透析繼續(xù)透析 治

2、療治療 至透至透 析結(jié)束。析結(jié)束。 2-2.5h后回血后回血 管路連接管路連接 預(yù)沖與排氣預(yù)沖與排氣 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 預(yù)沖液準(zhǔn)備預(yù)沖液準(zhǔn)備 建立血管通建立血管通 路，靜推首路，靜推首 劑肝素劑肝素 建立體外循建立體外循 環(huán)（灌流器環(huán)（灌流器 串聯(lián)在透析串聯(lián)在透析 器前面）器前面） 操作重點(diǎn) 1、 設(shè)備 2、 灌流器及血路管預(yù)沖 3、 連接 4、 抗凝 5、 血流量 6、 治療時(shí)間、頻率 體外循環(huán)設(shè)備 血液灌流可以在普通的單泵、透析機(jī)、血濾機(jī)、人工 肝機(jī)、CRRT機(jī)上單獨(dú)或聯(lián)合使用。 預(yù)沖 物品準(zhǔn)備：灌流器、5%葡萄糖（可選）、生理鹽水3500ml、 肝素2支、透析器或其他濾器（組合型人工腎等

3、使用）、血 管通路耗材 預(yù)沖液的準(zhǔn)備 預(yù)沖方法 配置預(yù)沖液 5%葡萄糖注射液500毫升 低濃度低濃度肝素生理鹽水2500毫升 500毫升生理鹽水+肝素10-15毫克 高濃度高濃度肝素生理鹽水500毫升 500毫升生理鹽水+肝素100毫克 無(wú)肝素生理鹽水500毫升 低濃度（低濃度（100ml/min100ml/min）+ +高濃度（高濃度（50ml/min50ml/min）+ +生理鹽水（生理鹽水（100ml/min100ml/min） 充分預(yù)沖！充分預(yù)沖！ 順序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最后生理鹽水順序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最后生理鹽水 管路連接 正確安裝透析器、灌流器及管路： 1

4、、透析管路動(dòng)脈端充滿(mǎn)鹽水后，再停血泵連接血液灌流器，按照灌流器 上標(biāo)注的血流方向連接管路。 2、血液灌流與血液透析并用時(shí)，為避免透析脫水后血液濃縮發(fā)生凝血， 應(yīng)將灌流器串聯(lián)在透析器前。 灌流器預(yù)沖1 使用連接管將灌流器與透析器連接，灌流器在前，透析器在后（治療 中經(jīng)透析器脫水后，血液濃縮，血流阻力增大，導(dǎo)致灌流器凝血）。 使血液回路的動(dòng)脈管充滿(mǎn)預(yù)沖液后，連接灌流器的動(dòng)脈端；使預(yù)沖液 充滿(mǎn)灌流器和透析器，再把灌流器和透析器靜脈端與血液回路的靜脈 管相連。 灌流器預(yù)沖2 5%葡萄糖注射液500毫升預(yù)沖，使樹(shù)脂濕化充分膨脹，微孔打開(kāi)，增 加吸附容量，同時(shí)預(yù)防低血糖？ 使用低濃度肝素鹽水1500-25

5、00毫升預(yù)沖，泵速100-200毫升/分鐘，預(yù) 沖過(guò)程中輕拍灌流器及管路排盡管路及灌流器內(nèi)的氣體。 高濃度肝素生理鹽水500毫升，預(yù)沖速度低于50毫升/分鐘緩慢預(yù)沖。 灌流器預(yù)沖3 排盡管路、灌流器、透析器中的空氣，使灌流器充分肝素化。 預(yù)沖時(shí)使靜脈壺內(nèi)液面稍微高些，多預(yù)留一些排氣的余地。 按動(dòng)脈端朝下靜脈端在上的原則將灌流器垂直固定于支架上備用。 灌流器預(yù)沖4 最后使用無(wú)肝素生理鹽水500毫升，排出管路、灌流 器、透析器內(nèi)的高濃度肝素生理鹽水。 固定血液回路準(zhǔn)備引血上機(jī)。 治療過(guò)程 連接血管通路，開(kāi)始灌流治療。 開(kāi)啟維持量肝素。 一般HD+HP治療2小時(shí)后吸附劑已接近吸附平衡，可撤掉灌流器。

6、如 有必要，可更換新灌流器。 從動(dòng)脈端管路側(cè)支輸入生理鹽水200-300ml，流速100ml/min,待連接管 里血液基本干凈即可卸下灌流器和連接管（卸灌時(shí)，停泵，分別在灌 流器前、灌流器后及透析器后進(jìn)行夾閉），撤下灌流器。 繼續(xù)常規(guī)血透治療。 抗凝-普通肝素 首劑肝素 0.5-0.8毫克/公斤體重，上機(jī)前10分鐘靜脈推注。 根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整肝素首劑用量。 維持肝素 灌流開(kāi)始后每小時(shí)追加8-15毫克。 灌流結(jié)束前半小時(shí)停用肝素。 如有出血傾向，結(jié)束時(shí)給予適量魚(yú)精蛋白中和。 檢查凝血時(shí)間調(diào)整肝素用量。 由于吸附器能吸附少量肝素，肝素用量比血透稍多。 抗凝-低分子肝素 灌流前仍需使用普通肝素預(yù)沖灌

7、流器和管路。 灌流開(kāi)始前按照80IU/KG體重給予首劑抗凝。 一般無(wú)需追加抗凝劑。 血管通路 藥物中毒等短時(shí)性血液灌流者建立臨時(shí)性血管通路。 長(zhǎng)期維持性血液灌流者采用永久性血管通路。 血流量 開(kāi)始血流量為50-100毫升/分鐘，平穩(wěn)后緩慢調(diào)整血流 量為150-200毫升/分鐘。 血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過(guò)快治療時(shí)間相 對(duì)較長(zhǎng)。 但速度過(guò)慢易于出現(xiàn)凝血。 血液灌流監(jiān)測(cè)重點(diǎn) 觀(guān)察生命體征：呼吸、心率、血壓及神志。 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn) 體外循環(huán)：血流量、各點(diǎn)壓力監(jiān)測(cè)、有無(wú)凝血。 并發(fā)癥：發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)（熱源反應(yīng)）、低血壓（毒物藥物、血容 量、過(guò)敏反應(yīng)）、出血跡象、胸悶、氣短等。 系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈壓 高

8、：灌流器凝血 低：流量不足 靜脈壓 高：靜脈壺凝血、濾網(wǎng)堵塞 低：灌流器凝血 患者監(jiān)測(cè) 凝血 出血及滲血 生命體征的觀(guān)察 凝血 密切觀(guān)察治療中透析器、灌流器的情況，如透析器、 灌流器血液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大，跨膜 壓與靜脈壓增長(zhǎng)過(guò)快，提示有凝血的危險(xiǎn)。 超濾量過(guò)大易引起凝血，因此超濾應(yīng)小于2Kg。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)后可適當(dāng)增加肝素或用生理鹽水沖洗，降低 超濾量。 凝血嚴(yán)重及時(shí)停止灌流。 出血 因灌流治療加大了抗凝劑的用量。 樹(shù)脂吸附血小板出現(xiàn)不同程度的出血傾向。 易出現(xiàn)穿刺部位滲血和口鼻腔粘膜出血，觀(guān)察及時(shí)并 給予相應(yīng)處理。 有出血傾向的患者應(yīng)用同等劑量的魚(yú)精蛋白。 生命體征變化1 密切觀(guān)察

9、血壓的變化。 HP/HD聯(lián)合治療時(shí)，體外循環(huán)的血容量較多，易出現(xiàn)血壓不同程度的 下降。 可適量多保留預(yù)沖液，或采用代血漿、新鮮血漿或白蛋白作為預(yù)沖液。 血流量先慢50-100ml/min,十分鐘后血壓穩(wěn)定可調(diào)至150-200ml/min。 治療中途血壓下降，可減慢泵速，停止超濾，輸血、補(bǔ)液，使用升壓 藥物。 生命體征變化2 治療后30-60分鐘易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。 常見(jiàn)癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難。 可抗過(guò)敏治療，吸氧。 并發(fā)癥及處理 1、 生物不相容 2、 吸附顆粒栓塞 3、 出凝血功能紊亂 4、 貧血 5、 體溫下降 6、 空氣栓塞 生物不相容 臨床表現(xiàn)：灌流治療開(kāi)始后0.5-1.0小時(shí)患

10、者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、 發(fā)熱、胸悶、呼吸困難。 一般不需要中止灌流治療，可靜脈推注地塞米松，吸 氧。 如經(jīng)上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征應(yīng)及時(shí) 終止灌流治療。 吸附顆粒栓塞 臨床表現(xiàn)：治療開(kāi)始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸 悶、血壓下降等。 灌流治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停 止治療。給予吸氧或高壓氧治療，同時(shí)配合對(duì)癥處理。 出凝血功能紊亂 灌流吸附治療會(huì)吸附較多的凝血因子，如纖維蛋白原 等。 肝性腦病進(jìn)行灌流治療時(shí)易導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生 嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象。 血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質(zhì)， 進(jìn)而誘發(fā)血壓下降。 貧血 每次灌流治療均會(huì)導(dǎo)致少量血液丟失。長(zhǎng)期進(jìn)行血液 灌流的

11、患者，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。 空氣栓塞 灌流器氣體未排除干凈。 治療過(guò)程中血路連接不牢固或出現(xiàn)破損導(dǎo)致氣體進(jìn)入 體內(nèi)。 臨床表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴(yán)重者 表現(xiàn)為發(fā)紺、血壓下降、甚至昏迷。 立即停止灌流治療，頭低左側(cè)臥位吸入高濃度氧氣， 必要時(shí)靜脈應(yīng)用地塞米松，嚴(yán)重者進(jìn)行高壓氧治療。 組合型人工腎適應(yīng)癥 預(yù)防性使用以防止心血管疾病(CVD)或其他透析慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提 高生存質(zhì)量。 慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者體內(nèi)中大分子類(lèi)和蛋白結(jié)合類(lèi)毒 素水平高（包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、PTH、Leptin、CRP、2-MG、Hcy、 AGEs等），臨床癥狀明顯（皮膚瘙癢、周?chē)窠?jīng)病變、

12、尿毒癥腦病、 骨關(guān)節(jié)疼痛等）。 中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的致病作用是一個(gè)長(zhǎng)期蓄積的結(jié)果，引 起的并發(fā)癥普遍在35年左右發(fā)生，故對(duì)尿毒癥相關(guān)的中大分子毒素、 蛋白結(jié)合毒素宜早期進(jìn)行干預(yù)以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。 治療原則：預(yù)防為主治療原則：預(yù)防為主 堅(jiān)持療程化堅(jiān)持療程化 不同血液凈化方法對(duì)尿毒癥患者不同血液凈化方法對(duì)尿毒癥患者 血血2 2- -微球蛋白清除效果微球蛋白清除效果 HD+HP能有效地清除瘦素、hsCRP、2-MG、 IL-6、PTH、TNF-，單次治療對(duì)上述6種毒素 的平均清除率為20.7335.42。上述物質(zhì) 在單次治療結(jié)束后約7 d又恢復(fù)到治療開(kāi)始時(shí) 水平。因此，本研究采用

13、1次周的HP+HD療法 ，以達(dá)到持續(xù)清除中大分子毒素的目的。 高通量透析及聯(lián)機(jī)血液透析濾過(guò)已得到推廣 ，后者對(duì)中大分子物質(zhì)清除率較高。然而，當(dāng) 這些療法清除中大分子毒素和蛋白結(jié)合類(lèi)毒素 的量低于它們?cè)隗w內(nèi)積聚量時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率 仍然高。 由于HP+HD增加了對(duì)中大分子量毒素的清除， 有利于改善患者的全身炎性反應(yīng)狀態(tài)，提高了 對(duì)EPO的反應(yīng)，從而使EPO用量減少，Hb更高? ? 張啟蒙 李杰等， 不同血液凈化方法對(duì)尿毒癥患者血2-微球蛋白清除觀(guān)察 三組治療指標(biāo)下降程度比較三組治療指標(biāo)下降程度比較 明顯降低尿毒癥患者明顯降低尿毒癥患者 難治性高血壓難治性高血壓 治療后護(hù)理 灌流器不能起超濾脫水作用

14、，不能糾正酸中毒和電解 質(zhì)平衡紊亂，不能保證體外循環(huán)的血液溫度，應(yīng)與血 透聯(lián)合使用。 可致血細(xì)胞破壞，不能頻繁使用，可2周一次。 血液灌流能吸附甲狀腺素及胰島素，如長(zhǎng)期使用應(yīng)予 補(bǔ)充。 血液灌流治療過(guò)程中氨基酸、維生素及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 的丟失相對(duì)較多，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及其他綜合支持治 療。 禁忌癥 對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏者。 血液灌流規(guī)范化操作流程 治療開(kāi)始治療開(kāi)始 繼續(xù)透析繼續(xù)透析 治療治療 至透至透 析結(jié)束。析結(jié)束。 2-2.5h后回血后回血 管路連接管路連接 預(yù)沖與排氣預(yù)沖與排氣 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 預(yù)沖液準(zhǔn)備預(yù)沖液準(zhǔn)備 建立血管通建立血管通 路，靜推首路，靜推首 劑肝素劑肝素 建立體外循建立

15、體外循 環(huán)（灌流器環(huán)（灌流器 串聯(lián)在透析串聯(lián)在透析 器前面）器前面） 灌流器預(yù)沖2 5%葡萄糖注射液500毫升預(yù)沖，使樹(shù)脂濕化充分膨脹，微孔打開(kāi)，增 加吸附容量，同時(shí)預(yù)防低血糖？ 使用低濃度肝素鹽水1500-2500毫升預(yù)沖，泵速100-200毫升/分鐘，預(yù) 沖過(guò)程中輕拍灌流器及管路排盡管路及灌流器內(nèi)的氣體。 高濃度肝素生理鹽水500毫升，預(yù)沖速度低于50毫升/分鐘緩慢預(yù)沖。 灌流器預(yù)沖4 最后使用無(wú)肝素生理鹽水500毫升，排出管路、灌流 器、透析器內(nèi)的高濃度肝素生理鹽水。 固定血液回路準(zhǔn)備引血上機(jī)。 治療過(guò)程 連接血管通路，開(kāi)始灌流治療。 開(kāi)啟維持量肝素。 一般HD+HP治療2小時(shí)后吸附劑已接近吸附平衡，可撤掉灌流器。如 有必要，可更換新灌流器。 從動(dòng)脈端管路側(cè)支輸入生理鹽水200-300ml，流速100ml