蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)簡(jiǎn)

1、醫(yī)院評(píng)價(jià)主題 安全、質(zhì)量、服務(wù)、 管理、績(jī)效 等級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹實(shí)施等級(jí)管理的依據(jù) 內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則 等級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)過(guò)程中評(píng)委考核手冊(cè) 一、管理組：由2人組成，抽取在醫(yī)院從事管理工作的人員， 如：醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、質(zhì)控辦主任等，盡量少抽取院領(lǐng)導(dǎo)（帶隊(duì)除外） 二、臨床組：由2-3人組成，抽取在醫(yī)院從事西醫(yī)、蒙醫(yī)、中 醫(yī)臨床工作的人員，并顧及內(nèi)外科。 三、護(hù)理組：由2人組成，盡量抽取護(hù)理部工作人員。 四、院感組：由2人組成，抽取感染管理科工作人員。 五、醫(yī)技組：由2人組成，抽取檢驗(yàn)（病理）、影像工作人員。 六、藥事組：抽取藥事工作人

2、員1名。 七、后勤組：抽取總務(wù)科長(zhǎng)1名。 八、財(cái)務(wù)績(jī)效組：抽取財(cái)務(wù)科長(zhǎng)1名。 九、另設(shè)領(lǐng)隊(duì)1人、專家組組長(zhǎng)1人（兼職），負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)工作的 組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)及評(píng)價(jià)結(jié)果的匯總、反饋。 十、各組至少有1名專家熟悉計(jì)算機(jī)操作。 等級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作專家分組等級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作專家分組 等級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)專家組工作注意事項(xiàng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)專家組工作注意事項(xiàng) 一定注意工作方法和工作態(tài)度,考核交流要謙虛 對(duì)同一問(wèn)題堅(jiān)持一把尺度,嚴(yán)則嚴(yán)到底,寬則寬到底 專家組嚴(yán)格按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容考核,切忌以專家個(gè)人 觀點(diǎn)及各醫(yī)院做法為標(biāo)準(zhǔn) 原則上要求小組內(nèi)各成員明確分工,互相之間不串通, 醫(yī)院之間成績(jī)不比較 切忌專家組成員以個(gè)人觀點(diǎn)發(fā)表或透漏任

3、何與評(píng)價(jià)有 關(guān)的內(nèi)容 不允許專家擅自外出會(huì)友或把同學(xué)邀請(qǐng)到醫(yī)院相聚 評(píng)價(jià)結(jié)束后,首先由各小組分別匯總,計(jì)算所轄單元達(dá) 標(biāo)率,找出亮點(diǎn)和存在的主要問(wèn)題.再由組長(zhǎng)分別向?qū)?家組組長(zhǎng)匯報(bào).專家組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)最后匯總,并利用多媒 體形式向被檢醫(yī)院反饋 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核單元?jiǎng)澐?（三級(jí)醫(yī)院70個(gè)考核單元、二級(jí)醫(yī)院62個(gè)考核單元） 一、管理組: 16個(gè)單元 規(guī)模與功能、依法執(zhí)業(yè)、組織管理、人力資源管理、 醫(yī)療管理、 教學(xué)科研管理、“三基三嚴(yán)”考試、法律 法規(guī) 考試、信息管理、院務(wù)公開、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、新 技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職工問(wèn)卷、患者問(wèn)卷 二、臨床組：三級(jí)醫(yī)院21個(gè)單元，二級(jí)醫(yī)院17個(gè)單元 1.

4、臨床科室管理： 三級(jí)醫(yī)院10個(gè)（院內(nèi)重點(diǎn)?？?個(gè)、院內(nèi)一般科室5個(gè)） 二級(jí)醫(yī)院 6個(gè)（院內(nèi)重點(diǎn)?？?個(gè)、院內(nèi)一般科室3個(gè)） 2.病歷質(zhì)量(單元)：運(yùn)行、出院、門診、急診留觀 3.技術(shù)項(xiàng)目(2單元)：重點(diǎn)項(xiàng)目、一般項(xiàng)目 4.其它(5單元) ：病案管理、門診、急診、重癥醫(yī)學(xué)科 、 手術(shù)麻醉 三、護(hù)理組：三級(jí)醫(yī)院11個(gè)單元、二級(jí)醫(yī)院7個(gè)單元 護(hù)理管理（護(hù)理部）：1個(gè) 臨床護(hù)理：評(píng)價(jià)時(shí)與臨床組對(duì)應(yīng) 三級(jí)醫(yī)院10個(gè)（院內(nèi)重點(diǎn)專科5個(gè)、院內(nèi)一般科室5個(gè)） 二級(jí)醫(yī)院6個(gè)（院內(nèi)重點(diǎn)?？?個(gè)、院內(nèi)一般科室3個(gè)） 四、醫(yī)院感染控制組:5個(gè)單元 職能部門（醫(yī)院感染管理科）1個(gè) 、重點(diǎn)部門感染控制4個(gè) 五、醫(yī)技和治療

5、組: 9個(gè)單元 病理、影像、檢驗(yàn)輸血、功能科、藥事4個(gè)、治療科 室（醫(yī)用氧艙、血液凈化、理療科） 六、后勤安全組: 4個(gè)單元 設(shè)備管理、后勤管理、突發(fā)事件管理、醫(yī)院安全 七、財(cái)務(wù)組: 4個(gè)單元 財(cái)務(wù)管理、績(jī)效（工作量指標(biāo)、效益指標(biāo)、藥品管理 指標(biāo)） 評(píng)價(jià)考核辦法評(píng)價(jià)考核辦法 1、自治區(qū)所有蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)填寫自治區(qū) 衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定下發(fā)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)申請(qǐng)書， 上報(bào)所屬盟市衛(wèi)生局，由各盟市衛(wèi)生行政部門 組織初評(píng)、認(rèn)定，并按照要求將評(píng)價(jià)結(jié)果及醫(yī) 院等級(jí)評(píng)價(jià)申請(qǐng)書上報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生廳，再由自 治區(qū)衛(wèi)生廳組織評(píng)價(jià)。 2、鑒于上述原因，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中“規(guī)模與功能” 考核單元三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院分別獨(dú)立設(shè)置； 其它考

6、核單元三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院相同，最后 由自治區(qū)衛(wèi)生廳按照總達(dá)標(biāo)率高低確定醫(yī)院等 級(jí)。 評(píng)價(jià)考核辦法 3、該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則不設(shè)分?jǐn)?shù)，只設(shè)考核點(diǎn)，每個(gè) “有、無(wú)”或“是、否”即代表一個(gè)考核點(diǎn)， 劃“”處為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，不計(jì)入考核點(diǎn)。 4、考核時(shí)，對(duì)每個(gè)考核點(diǎn)打，也可打半，兩個(gè)半 算完成一個(gè)考核點(diǎn)。 5、考核后，需分別計(jì)算各考核單元的達(dá)標(biāo)率。將各單 元完成考核點(diǎn)數(shù)除以考核點(diǎn)數(shù)，再乘以%即為各單元 達(dá)標(biāo)率。達(dá)標(biāo)率保留小數(shù)點(diǎn)后兩位數(shù)。 評(píng)價(jià)考核辦法 6、考慮到蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向及考核內(nèi)容的權(quán)重， 每個(gè)考核單元均有加權(quán)考核點(diǎn)，對(duì)加權(quán)的考核點(diǎn)應(yīng)將 考核結(jié)果乘以加權(quán)倍數(shù)。 7、加“ ”符號(hào)的內(nèi)容，為單項(xiàng)否決條款

7、，即達(dá)不 到此項(xiàng)要求不能晉三級(jí)甲等醫(yī)院（或二級(jí)甲等醫(yī)院） 8、法律法規(guī)及“三基”考試成績(jī)?yōu)楠?dú)立考核單元， 只計(jì)各自的總平均分，總平均分?jǐn)?shù)乘以%即為該單元 達(dá)標(biāo)率% 。 評(píng)價(jià)考核辦法 9、調(diào)查問(wèn)卷為兩個(gè)獨(dú)立的考核單元，其平均 滿意度即為考核達(dá)標(biāo)率。 10、對(duì)闕如的必設(shè)考核單元，分子以0分計(jì)， 分母加1。 11、二級(jí)醫(yī)院可設(shè)重癥監(jiān)護(hù)室代替重癥醫(yī)學(xué)科。 但按照重癥醫(yī)學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。 12、二級(jí)醫(yī)院可設(shè)血庫(kù)代替輸血科。但按照輸 血科標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。 評(píng)價(jià)考核辦法 13、部分醫(yī)院因后勤服務(wù)社會(huì)化未建鍋爐房，但相 應(yīng)條件能滿足醫(yī)院需求，對(duì)相應(yīng)部分不再進(jìn)行考核， 也不計(jì)入醫(yī)院考核總達(dá)標(biāo)率（計(jì)算時(shí)將考核點(diǎn)數(shù)從

8、 分子、分母均祛除）。 14、對(duì)太平房已劃歸民政部門管理的醫(yī)院，對(duì)其相 應(yīng)部分不再進(jìn)行考核，也不計(jì)入醫(yī)院考核總達(dá)標(biāo)率 （計(jì)算時(shí)將考核點(diǎn)數(shù)從分子、分母均祛除）。 評(píng)價(jià)考核辦法 15、對(duì)于未設(shè)置產(chǎn)科、新生兒科、導(dǎo)管室等科室 的醫(yī)院，對(duì)相應(yīng)醫(yī)院感染控制部分不再進(jìn)行考核， 也不計(jì)入醫(yī)院考核總達(dá)標(biāo)率（計(jì)算時(shí)將考核點(diǎn)數(shù) 從分子、分母均祛除）。 16、對(duì)于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中單獨(dú)設(shè)立的考核單元，如： 急診科、病理科等，為必須考核單元，不得不計(jì) 入考核。 17、將所有考核單元（三級(jí)醫(yī)院70個(gè)，二級(jí)醫(yī)院 62個(gè)）的達(dá)標(biāo)率分別相加，再除以單元數(shù)（三級(jí) 評(píng)價(jià)考核辦法 醫(yī)院70個(gè)，二級(jí)醫(yī)院62個(gè)） ，其結(jié)果即為被檢醫(yī) 院的總達(dá)

9、標(biāo)率，按各醫(yī)院總達(dá)標(biāo)率排名，由自治 區(qū)衛(wèi)生廳確定醫(yī)院等級(jí)。 18、此次醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)不按照復(fù)審和晉級(jí)分別分 組排名，而是統(tǒng)一排名。 19、專家組組長(zhǎng)要將各醫(yī)院的突出亮點(diǎn)和主要問(wèn) 題匯總，在評(píng)價(jià)結(jié)束時(shí)以多媒體形式向受檢醫(yī)院 做反饋。 1、組織“三基三嚴(yán)”理論考試、法律法規(guī)考試，應(yīng)由被檢 醫(yī)院 抽取醫(yī)生及護(hù)理人員各10名，法律法規(guī)試題為應(yīng)知應(yīng)會(huì) 內(nèi)容；醫(yī)生考試題為蒙醫(yī)、中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)類，護(hù)士考試 題為西醫(yī)類；考試時(shí)間為1小時(shí)。 2、問(wèn)卷調(diào)查包括職工問(wèn)卷和患者問(wèn)卷兩部分內(nèi)容，應(yīng)由評(píng) 價(jià)組人員發(fā)放、統(tǒng)計(jì)，不得交由被檢醫(yī)院職工發(fā)放、統(tǒng) 計(jì)。兩種問(wèn)卷各發(fā)放20份，其中：患者問(wèn)卷分別向住院 患者和門診患者各發(fā)放

10、10份。 臨床科室管理 三級(jí)醫(yī)院：考核10個(gè)臨床科室(即10個(gè)病區(qū)),其中:5 個(gè)院內(nèi)重點(diǎn)專科（由醫(yī)院自定）,5個(gè)一般科室.重點(diǎn) ?？浦辽賾?yīng)有2個(gè)蒙醫(yī)中醫(yī)內(nèi)科,1個(gè)蒙醫(yī)中醫(yī)外科 二級(jí)醫(yī)院：考核6個(gè)臨床科室(即6個(gè)病區(qū)),其中:3個(gè) 院內(nèi)重點(diǎn)?？疲ㄓ舍t(yī)院自定）,3個(gè)一般科室.重點(diǎn)專 科至少應(yīng)有1個(gè)蒙醫(yī)中醫(yī)內(nèi)科,1個(gè)蒙醫(yī)中醫(yī)外科 對(duì)于幾個(gè)專業(yè)共同組成的病區(qū),考核科室管理時(shí)視 為一個(gè)科室.技術(shù)項(xiàng)目可以按所設(shè)專業(yè)分別考核 院內(nèi)重點(diǎn)專科應(yīng)考核一般技術(shù)項(xiàng)目和重點(diǎn)技術(shù)項(xiàng) 目;院內(nèi)一般科室只考核一般技術(shù)項(xiàng)目 技術(shù)項(xiàng)目查近三年的病歷,每項(xiàng)查3份,外請(qǐng)專家每 完成一例按0.5例計(jì)。技術(shù)項(xiàng)目病歷應(yīng)由專家隨機(jī) 抽取，

11、但不得檢查此類病歷的書寫質(zhì)量 分別計(jì)算一般項(xiàng)目、重點(diǎn)項(xiàng)目的完成比例即為其 達(dá)標(biāo)率 查近期歸檔、運(yùn)行、門診、急診留觀病歷各10份, 按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)附件二：病歷質(zhì)量考核細(xì)則分別給每 份病歷打分,再計(jì)算歸檔、運(yùn)行、門診、急診留觀 病歷各自總平均分,乘以%即為各自達(dá)標(biāo)率% 醫(yī)療、護(hù)理、后勤組須聯(lián)合對(duì)急診進(jìn)行夜查,主要 考核院內(nèi)急會(huì)診和醫(yī)護(hù)人員急救知識(shí)及操作掌握 情況.并考核后勤維修保障情況 護(hù)理組考核護(hù)理組考核 護(hù)理組與醫(yī)療組對(duì)應(yīng)考核護(hù)理單元（三級(jí)醫(yī)院10 個(gè)，其中：5個(gè)院內(nèi)重點(diǎn)?？啤?個(gè)一般科室； 二級(jí)醫(yī)院6個(gè)，其中：3個(gè)院內(nèi)重點(diǎn)?？啤?個(gè)一般 科室）。按照要求，除考核護(hù)理單元管理外，還 要進(jìn)行護(hù)理操作

12、考核和護(hù)理理論隨機(jī)提問(wèn) 由于考核內(nèi)容有交叉，護(hù)理組和院感組要分工協(xié) 作，院感的部分考核內(nèi)容由護(hù)理組完成 績(jī)效指標(biāo)（績(jī)效指標(biāo)（3 3個(gè)考核單元）個(gè)考核單元） 門急診增長(zhǎng)率%、出院病人增長(zhǎng)率%、平均住院日 (天）、床位使用率%、手術(shù)例數(shù)增長(zhǎng)率%、甲級(jí)（乙級(jí)） 手術(shù)率% 藥品比例%、門診人均藥費(fèi)、住院人均藥費(fèi)、 門診處方率%、抗生素使用率%、前十位藥品占比例% 業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率%、人均業(yè)務(wù)收入、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率% 資產(chǎn)負(fù)債率% 、門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用 注：以上指標(biāo)均采用上一年度數(shù)據(jù)，填寫統(tǒng)計(jì)表 第二部分：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及考核細(xì)則內(nèi)容解讀第二部分：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及考核細(xì)則內(nèi)容解讀 規(guī)模與功能規(guī)模與功能 符合區(qū)域規(guī)

13、劃 具備一定規(guī)模 要求床位數(shù)量 設(shè)定每床面積 強(qiáng)調(diào)床人比例 配置基本設(shè)備 重視學(xué)科建設(shè) 保證支持系統(tǒng) 突出?？铺厣?強(qiáng)化專病門診 承擔(dān)緊急救援 開展教學(xué)科研 完成下鄉(xiāng)幫扶 開展雙向轉(zhuǎn)診 單項(xiàng)否決項(xiàng)目： 三甲醫(yī)院：具有自治區(qū)領(lǐng)先學(xué)科或重點(diǎn)學(xué)科；至少10個(gè)護(hù)理單元；臨床一級(jí)蒙醫(yī) 中醫(yī)科室占全院臨床科室比例70% 二甲醫(yī)院：至少6個(gè)護(hù)理單元；臨床一級(jí)蒙醫(yī)中醫(yī)科室占全院臨床科室比例70% 依法執(zhí)業(yè)依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī) 建立各項(xiàng)規(guī)章制度建立各項(xiàng)規(guī)章制度 完善各類崗位職責(zé)完善各類崗位職責(zé) 執(zhí)行診療規(guī)范常規(guī)執(zhí)行診療規(guī)范常規(guī) 核準(zhǔn)診療科目登記核準(zhǔn)診療科目登記 醫(yī)院科室命名規(guī)范醫(yī)院科室命名

14、規(guī)范 專業(yè)人員持證執(zhí)業(yè)專業(yè)人員持證執(zhí)業(yè) 具備相應(yīng)崗位資格具備相應(yīng)崗位資格 按規(guī)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)校驗(yàn)按規(guī)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)校驗(yàn) 發(fā)布合法醫(yī)療廣告發(fā)布合法醫(yī)療廣告 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理 職能劃分科學(xué)明晰 制定工作計(jì)劃規(guī)劃 強(qiáng)調(diào)質(zhì)量安全服務(wù) 實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制度 建立任期目標(biāo)責(zé)任 主要精力用于管理 深入科室解決問(wèn)題 科室實(shí)行目標(biāo)管理 淡化經(jīng)濟(jì)強(qiáng)化質(zhì)量 院科領(lǐng)導(dǎo)接受監(jiān)督 職工代表定期評(píng)議 評(píng)審進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查 了解員工知曉情況 組織管理組織管理 人員配置 建立標(biāo)準(zhǔn) 制定配置方案 衛(wèi)技人員 配比合理 滿足臨床需求 中蒙醫(yī)護(hù) 符合要求 強(qiáng)調(diào)專科特色 特殊崗位 設(shè)立標(biāo)準(zhǔn) 保證醫(yī)院功能 技術(shù)人員 職務(wù)聘任 實(shí)行準(zhǔn)入管理

15、梯隊(duì)建設(shè) 人才培養(yǎng) 制定發(fā)展規(guī)劃 技術(shù)考評(píng) 完善內(nèi)容 建立技術(shù)檔案 外請(qǐng)專家 健全制度 考評(píng)準(zhǔn)入資料 勞動(dòng)保護(hù) 教育培訓(xùn) 建立考核制度 職業(yè)損傷 造冊(cè)登記 保護(hù)雙方利益 人力資源人力資源 管理人員培訓(xùn) 制定具體規(guī)劃 部門職能清晰 建立協(xié)調(diào)程序 專設(shè)投訴機(jī)構(gòu) 防范醫(yī)療事故 優(yōu)化投訴流程 完善投訴記錄 捕捉異常信息 及時(shí)協(xié)調(diào)處理 應(yīng)對(duì)突發(fā)事件 制定應(yīng)急預(yù)案 編制應(yīng)急流程 定期組織演練 完善核心制度 突出管理重點(diǎn) 醫(yī)療管理醫(yī)療管理 異常信息異常信息 送來(lái)醫(yī)院的“三無(wú)患者” 患者、陪人的不良政治傾向 在醫(yī)院內(nèi)搞封建迷信活動(dòng) 在醫(yī)院內(nèi)搞非法傳銷活動(dòng) 患者走失、突發(fā)精神失常 患者或陪人自殺、安全意外事件

16、醫(yī)院范圍發(fā)現(xiàn)棄嬰 醫(yī)院范圍發(fā)現(xiàn)醫(yī)托 醫(yī)院環(huán)境發(fā)生詐騙事件 對(duì)應(yīng)急流程圖的要求 對(duì)應(yīng)急預(yù)案與應(yīng)急演練要求對(duì)應(yīng)急預(yù)案與應(yīng)急演練要求 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé) 常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)工作職責(zé) 醫(yī)療救護(hù)小組工作職責(zé) 疫情檢測(cè)小組工作職責(zé) 專業(yè)培訓(xùn)小組工作職責(zé) 消毒滅菌小組工作職責(zé) 宣傳報(bào)道小組工作職責(zé) 物資保障小組工作職責(zé) 紀(jì)檢督察小組工作職責(zé) 應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制響應(yīng)分級(jí) 應(yīng)急響應(yīng)程序啟動(dòng)過(guò)程 應(yīng)急演練應(yīng)急演練 設(shè)計(jì)記錄表格 標(biāo)明演練時(shí)間 模擬突發(fā)事件 確定事發(fā)地點(diǎn) 通知參演人員 準(zhǔn)備救護(hù)車輛 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)戰(zhàn)救治 記錄操作過(guò)程 查找存在問(wèn)題 制定整改措施 留存影像資料 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 1.首診負(fù)責(zé)制度

17、2.三級(jí)醫(yī)師查房制度 3.疑難、危重病例討論制度 4.死亡病例討論制度 5.危重患者搶救制度 6.會(huì)診制度 7.術(shù)前討論制度 8.交接班制度 9.手術(shù)分級(jí)管理制度 10.查對(duì)制度 11.分級(jí)護(hù)理制度 12.臨床用血審核制度 13.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 明確高級(jí)（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、中級(jí)（主治醫(yī) 師）、初級(jí)（住院醫(yī)師）三級(jí)醫(yī)師對(duì)本科室住院病人 進(jìn)行查房的時(shí)間及頻次 對(duì)于高級(jí)醫(yī)師配置不足的科室，由主任代替高級(jí)醫(yī)師 查房 對(duì)于中、初級(jí)醫(yī)師配置不足的科室，管床醫(yī)師即使是 高級(jí)或中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)，均視為初級(jí)醫(yī)師，還需由 其他中、高級(jí)醫(yī)師進(jìn)行查房 實(shí)行該辦法既解決了三級(jí)醫(yī)師配置

18、不足的問(wèn)題，也有 效防止了醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生 手術(shù)分級(jí)管理制度 衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求 全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（第二稿）全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（第二稿） 意見的通知意見的通知 衛(wèi)醫(yī)療便函衛(wèi)醫(yī)療便函20082008150 150 號(hào)號(hào) 1. 省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對(duì)各 科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以 及一級(jí)，三個(gè)檔次與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)，此等級(jí)分類與醫(yī)師 職稱無(wú)關(guān)。 2. 分級(jí)管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng) 操作項(xiàng)目。 3. 三級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施三級(jí)及以下等級(jí)手術(shù)；二級(jí)醫(yī)院可以 實(shí)施二級(jí)及以下等級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施三級(jí)

19、手術(shù)；一級(jí)醫(yī)院僅 可實(shí)施一級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施二級(jí)及以上等級(jí)手術(shù)。 4. 醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級(jí)、功能、 任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的 相應(yīng)的診療科目。 5. 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手 術(shù)管理組織。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄， 各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的 療效、安全性、可行性等。 6. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建 立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。 并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建 立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部等）手術(shù)

20、原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行） 一、手術(shù)分類 1、甲類手術(shù)：三級(jí)醫(yī)院（核定床位500張以上）實(shí)施；二級(jí)甲等 醫(yī)院有條件的可開展部分甲類手術(shù)。由科主任審批，報(bào)醫(yī)務(wù) 科備案，高年資副主任醫(yī)師及以上人員可以實(shí)施。 2、乙類手術(shù)：三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)醫(yī)院（核定床位在100499張） 可以實(shí)施。由科主任審批，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，高年資副主任醫(yī) 師及以上人員實(shí)施。 3、丙類手術(shù)：三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施。由科主任審批，高 年資主治醫(yī)師及以上人員實(shí)施。 4、丁類手術(shù)：三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及一級(jí)醫(yī)院（核定床位2099 張）可以實(shí)施。由主治醫(yī)師審

21、批實(shí)施。 5、超范圍手術(shù)需經(jīng)主管衛(wèi)生行政部門審批。 6、急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師在向上級(jí)醫(yī)師 和總值班匯報(bào) 后 ，可緊急施行手術(shù)。 科研教學(xué)科研教學(xué) 應(yīng)急管理應(yīng)急管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 單項(xiàng)否決項(xiàng)目： 三級(jí)甲等醫(yī)院近五年至少有一項(xiàng) 省部級(jí)三等獎(jiǎng)或自治區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)二等獎(jiǎng)。 加權(quán)重項(xiàng)目： 國(guó)家級(jí)一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)；省部級(jí)一等獎(jiǎng) 承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研課題、承擔(dān)省部級(jí)科研 課題 SCI論文（英文檢索）： 中華醫(yī)學(xué)雜志、中國(guó)藥理學(xué)、細(xì)胞研究 近三年每名主任醫(yī)師在核心期刊發(fā)表論文1篇 主任醫(yī)師及返聘人員近三年繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo) 制定信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃 應(yīng)用軟件符合有關(guān)規(guī)范 HIS 系統(tǒng)覆蓋管理層面 逐步完

22、善PACS、LIS系統(tǒng) 滿足臨床醫(yī)技工作需要 完善規(guī)章制度強(qiáng)化管理 遵守操作規(guī)程穩(wěn)定運(yùn)行 數(shù)據(jù)異地備份保障安全 用戶權(quán)限分級(jí)堵塞漏洞 應(yīng)急預(yù)案明確替代程序 適時(shí)收集整理分析反饋 信息中心 HIS系統(tǒng) 藥事系統(tǒng) LIS系統(tǒng) 掛 號(hào) 系 統(tǒng) 醫(yī) 生 站 醫(yī) 生 站 住 院 藥 房 護(hù) 士 站 庫(kù)存 物 資 管 理 病 案 資 料 患 者 就 診 流 向 劃 價(jià) 診 療 處 方 掛 號(hào) 門診系統(tǒng)財(cái)務(wù)系統(tǒng)住院系統(tǒng) PACS系統(tǒng) 管理系統(tǒng) 查 詢 系 統(tǒng) 信 息 急 診 藥 房 門 診 藥 房 中 蒙 藥 房 分裝司藥 記 費(fèi) 查 詢 醫(yī) 囑 醫(yī) 囑 查 閱 病 歷 檢 查 治 療 臨 床 用 藥 患

23、者 信 息 一 日 清 單 診 查 結(jié) 果 醫(yī) 學(xué) 統(tǒng) 計(jì) 院 長(zhǎng) 查 詢 患者 藥師 咨詢 住 院 處 門 急 診 量 手 術(shù) 人 次 住 院 人 數(shù) 收 入 出 院 人 次 工 作 量 質(zhì) 量 住 院 收 費(fèi) 門 診 收 費(fèi) 其 他 收 入 財(cái)務(wù)結(jié)算 醫(yī) 保 結(jié) 算 藥 品 收 入 醫(yī) 療 收 入 資 金 管 理 成本核算 系統(tǒng)管理 欠 費(fèi) 警 戒 用 戶 權(quán) 限 災(zāi) 難 恢 復(fù) 數(shù) 據(jù) 備 份 退 費(fèi) 控 制 遠(yuǎn) 程 會(huì) 診 人 員 培 訓(xùn) 維 護(hù) 維 修 管 理 日 志 應(yīng) 急 預(yù) 案 操 作 規(guī) 程 網(wǎng) 上 圖 書 信息管理要點(diǎn)信息管理要點(diǎn) 住 院 收 費(fèi) 落實(shí)法規(guī)制度 統(tǒng)一規(guī)范管理

24、 加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì) 嚴(yán)禁帳外有帳 規(guī)范決策機(jī)制 重大項(xiàng)目討論 執(zhí)行連審會(huì)簽 實(shí)行責(zé)任追究 杜絕科室承包 嚴(yán)禁直接掛鉤 藥品收支分開 不準(zhǔn)參與分配 服務(wù)價(jià)格公示 收費(fèi)規(guī)范透明 執(zhí)行分項(xiàng)劃價(jià) 提供每日清單 滿足患者查詢 處理價(jià)格投訴 會(huì)計(jì)法審計(jì)法價(jià)格法 醫(yī)院會(huì)計(jì)制度醫(yī)院財(cái)務(wù)制度 財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)管理 院務(wù)公開院務(wù)公開 設(shè)備管理設(shè)備管理 健全管理組織 規(guī)章制度 崗位職責(zé) 大型設(shè)備招標(biāo) 配置許可 使用許可 按照有關(guān)規(guī)定 甲類乙類 合理配置 技術(shù)資料完整 驗(yàn)收文件 成本分析 大型設(shè)備完好 專門部門 專人管理 保障運(yùn)行良好 定期維護(hù) 及時(shí)檢修 關(guān)鍵設(shè)備完好 急救設(shè)備 重點(diǎn)科室 應(yīng)急管理規(guī)范 全院調(diào)配 待機(jī)狀態(tài) 健

25、全后勤管理組織制度 重點(diǎn)部門崗位驗(yàn)收合格 供電供水要求雙路配置 供氧供暖須有應(yīng)急措施 廢物污水處理符合規(guī)定 物流配送保障下送下收 餐飲滿足患者員工需要 安全保衛(wèi)完善人防技防 后勤保障后勤保障 科研教學(xué)科研教學(xué) 應(yīng)急管理應(yīng)急管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應(yīng)急管理 編制應(yīng)急管理手冊(cè) 制定應(yīng)急管理預(yù)案 組織應(yīng)急狀態(tài)演練 考核應(yīng)急處置能力 配置院內(nèi)應(yīng)急設(shè)施 儲(chǔ)備應(yīng)急物品器材 簽署應(yīng)急供貨協(xié)議 具備批量收治條件 院務(wù)公開院務(wù)公開 院務(wù)公開組織 領(lǐng)導(dǎo)小組 相關(guān)機(jī)構(gòu) 明確院務(wù)公開 內(nèi)容形式 時(shí)間程序 醫(yī)院內(nèi)外監(jiān)督 自查記錄 來(lái)信來(lái)訪 社會(huì)公開內(nèi)容 概況環(huán)境 行風(fēng)服務(wù) 患者公開內(nèi)容 服務(wù)告知

26、 價(jià)格收費(fèi) 職工公開內(nèi)容 三重一大 其它要?jiǎng)?wù) 院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)機(jī)構(gòu)院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)機(jī)構(gòu) 1.成立醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)人為主要負(fù)責(zé)人的組織管理機(jī)構(gòu)。 2.明確院務(wù)公開的承辦部門。 3.制定院務(wù)公開實(shí)施方案和工作制度。 4.設(shè)院務(wù)公開協(xié)調(diào)辦公室。 5.成立以紀(jì)委和工會(huì)等部門和社會(huì)監(jiān)督員組成的院務(wù)公開監(jiān)督小組 向社會(huì)公開的信息向社會(huì)公開的信息 1.醫(yī)院概況 2.醫(yī)院環(huán)境 3.行風(fēng)建設(shè) 4.醫(yī)院服務(wù) 預(yù)約掛號(hào)來(lái)院、電話、短信、網(wǎng)絡(luò) 院務(wù)公開相關(guān)內(nèi)容院務(wù)公開相關(guān)內(nèi)容 向患者公開的信息向患者公開的信息 1.服務(wù)告知 2.服務(wù)價(jià)格與收費(fèi) 考核向職工公開的信息考核向職工公開的信息 1.以多種形式公開有關(guān)醫(yī)

27、院改革發(fā)展的重大事項(xiàng)決策。 2.以多種形式公開醫(yī)院院科兩級(jí)干部等重要人事任免。 3.以多種形式公開重要項(xiàng)目安排情況。 4.以多種形式公開大額度資金使用情況。 院務(wù)公開相關(guān)內(nèi)容院務(wù)公開相關(guān)內(nèi)容 質(zhì)量、安全管理組織體系質(zhì)量、安全管理組織體系 必備質(zhì)量管理組織 1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)、工作記錄、會(huì)議記錄 2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)、工作記錄、會(huì)議記錄 3、藥事管理委員會(huì)職責(zé)、工作記錄、會(huì)議記錄 4、病案質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)、工作記錄、會(huì)議記錄 5、醫(yī)院感染質(zhì)管理委員會(huì)職責(zé)、工作記錄、會(huì)議記錄 6、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)、會(huì)議記錄 7、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)職責(zé)、會(huì)議記錄，要求組成合理 質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)鍵

28、環(huán)節(jié) 危重病人管理、圍手術(shù)期管理、 輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等 特殊病人 外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞；特殊保健對(duì)象如： 高級(jí)干部、著名學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé) 人；本院職工等 重大手術(shù) 特殊病人的手術(shù)；各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?可能引起司法糾紛的；同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次 手術(shù)的；高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)的； 大器官移植等 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理 遵循新技術(shù) 新業(yè)務(wù)法律依據(jù) 建立新技術(shù) 新業(yè)務(wù)審核組織 制定新技術(shù) 新業(yè)務(wù)管理制度 界定新技術(shù) 新業(yè)務(wù)基本概念 明確新技術(shù) 新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入內(nèi)容 規(guī)范新技術(shù) 新業(yè)務(wù)申請(qǐng)程序 分析新技術(shù) 新業(yè)務(wù)開展效益 進(jìn)行新技術(shù) 新業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 完善

29、新技術(shù) 新業(yè)務(wù)保障措施 建立新技術(shù) 新業(yè)務(wù)應(yīng)急預(yù)案 設(shè)定新技術(shù) 新業(yè)務(wù)批準(zhǔn)權(quán)限 監(jiān)督新技術(shù) 新業(yè)務(wù)實(shí)施過(guò)程 開展新技術(shù) 新業(yè)務(wù)效果評(píng)價(jià) 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 （征求意見稿） 概念概念：本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 以診斷和治療疾病為目的而采取的措施。醫(yī)療技術(shù)包括 診斷性技術(shù)和治療性技術(shù)。 醫(yī)療技術(shù)分類、分級(jí)管理醫(yī)療技術(shù)分類、分級(jí)管理 第七條第七條 醫(yī)療技術(shù)分為三類： 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通 過(guò)常規(guī)管理能夠保證其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫 理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制

30、管理 的醫(yī)療技術(shù)。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定 倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制 管理的醫(yī)療技術(shù)。 第三類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證 或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高 風(fēng)險(xiǎn)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技 術(shù)。 第八條第八條 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)以及費(fèi)用昂貴等其 他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。 具體目錄由衛(wèi)生部另行制定公布。 第九條第九條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨 床應(yīng)用管理工作。 具體目錄由省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定 并公布，報(bào)衛(wèi)生部備案。 第十條第十條 第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機(jī)

31、構(gòu)根據(jù) 功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。 第十一條第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與 其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。 第十二條第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng) 險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)； 二級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定 技術(shù)難度的手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通 手術(shù)。 會(huì)議記錄記錄醫(yī)院召開的各種會(huì)議內(nèi)容，科室召開的各種會(huì)議內(nèi)容 質(zhì)控記錄記錄科室質(zhì)量安全管理小組進(jìn)行自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及獎(jiǎng)懲與 改進(jìn)措施，至少每月一次 業(yè)務(wù)

32、學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄記錄院、科兩級(jí)各種技術(shù)培訓(xùn)、考核、演練、業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)等方面的內(nèi)容 政治學(xué)習(xí)記錄記錄院、科兩級(jí)各種法律法規(guī)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考核、競(jìng) 賽等方面的內(nèi)容 交接班記錄分別記錄各班次醫(yī)護(hù)人員對(duì)本科室住院患者的病情進(jìn)行 交接的內(nèi)容 醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)記錄記錄本科室醫(yī)護(hù)人員在臨床醫(yī)療護(hù)理工作中發(fā)生 的差錯(cuò)事故等方面的內(nèi)容 臨床用藥不良反應(yīng)記錄記錄患者在用藥過(guò)程中發(fā)生的各種不良反應(yīng) 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制記錄記錄科室消毒、滅菌、院感監(jiān)測(cè)等內(nèi)容 出院病人登記本記錄本科室出院病人的個(gè)人基本信息及診療信息 臨床科室管理主要記錄 臨床科室管理主要材料 核心制度及與本科室工作相關(guān)的各種規(guī)章制度 具有本科室專業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)療、護(hù)理

33、操作規(guī)程及規(guī)范 具有本科室專業(yè)特點(diǎn)的質(zhì)量安全管理措施 防止發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)事故的控制措施 根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案相關(guān)內(nèi)容制定的應(yīng)急管理措施、 應(yīng)急流程 科室（包括護(hù)理）年度計(jì)劃、總結(jié) 護(hù)理工作記錄 醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)、印發(fā)的各類文件 上述所列舉的各種原始記錄 手術(shù)科室 內(nèi)科系統(tǒng)要求 必須全部落實(shí) 手術(shù)分級(jí)管理 手術(shù)分級(jí)審批 預(yù)防用藥合理 輸血科學(xué)合理 術(shù)前: 術(shù)前診斷明確 術(shù)前討論充分 術(shù)式選擇合理 完成簽署手續(xù) 術(shù)中: 麻醉準(zhǔn)備充分 手術(shù)操作規(guī)范 意外處理得當(dāng) 術(shù)式改變告知 術(shù)后: 復(fù)蘇全程觀察 異常盡早發(fā)現(xiàn) 治療科學(xué)合理 出院定期隨訪 內(nèi)科管理內(nèi)科管理 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量 外科管理外科管理 圍手術(shù)期管理

34、急診管理急診管理 外科管理外科管理 內(nèi)科管理內(nèi)科管理 重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù) 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量 手術(shù)麻醉手術(shù)麻醉 布局流程合理 符合感控要求 人員配比達(dá)標(biāo) 手術(shù)臺(tái)數(shù)適宜 隔離手術(shù)另設(shè) 麻醉復(fù)蘇專設(shè) 制度崗責(zé)健全 操作常規(guī)熟練 學(xué)習(xí)法律法規(guī) 知曉處理程序 成立質(zhì)控小組 負(fù)責(zé)科內(nèi)考核 加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè) 強(qiáng)化無(wú)菌觀念 制定應(yīng)急預(yù)案 定期組織演練 術(shù)前麻醉討論 麻醉知情同意 麻醉意外處理 術(shù)后麻醉復(fù)蘇 認(rèn)真進(jìn)行交接 確保病人安全 外科管理外科管理 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量 內(nèi)科管理內(nèi)科管理 非手術(shù)科室 病房標(biāo)準(zhǔn)配置 單元必備設(shè)施 學(xué)習(xí)法律法規(guī) 知曉處理程序 成立質(zhì)控小組 負(fù)責(zé)科內(nèi)考核 落實(shí)核心制度 保證醫(yī)療安全 住院診

35、療計(jì)劃 突出專科特色 兼顧支持系統(tǒng) 保障會(huì)診急救 診斷及時(shí)準(zhǔn)確 用藥合理規(guī)范 運(yùn)行病歷監(jiān)管 提高診療質(zhì)量 高難有創(chuàng)操作 履行知情同意 強(qiáng)化三基培訓(xùn) 規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 緊急意外處理 定期培訓(xùn)演練 布局合理、設(shè)施完善、設(shè)備完好 藥房檢驗(yàn)、放射超聲、鄰近設(shè)置 必備設(shè)備、保持完好、補(bǔ)充及時(shí) 人員固定、專門培訓(xùn)、操作熟練 綠色通道、標(biāo)識(shí)醒目、快捷順暢 學(xué)習(xí)法規(guī)、知曉程序、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 科室質(zhì)控、突出重點(diǎn)、杜絕差錯(cuò) 核心制度、常抓不懈、保證安全 突發(fā)事件、定期演練、必要儲(chǔ)備 特殊情況、緊急搶救、護(hù)士處置 留觀病人、合理分診、縮短時(shí)間 文書規(guī)范、及時(shí)完整、溝通充分 手術(shù)麻醉手術(shù)麻醉 外科管理外科管理 內(nèi)科管理內(nèi)科管

36、理 重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù) 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量 急診管理急診管理 手術(shù)麻醉手術(shù)麻醉 外科管理外科管理 內(nèi)科管理內(nèi)科管理 急診管理急診管理 重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)布局合理設(shè)備齊全 床位設(shè)置科學(xué)配比 人員固定比例適宜 相對(duì)固定培訓(xùn)準(zhǔn)入 學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī) 知曉事故處理程序 核心制度落實(shí)到位 保證安全防止差錯(cuò) 強(qiáng)化理論技能培訓(xùn) 緊急搶救護(hù)士處置 規(guī)范患者全程管理 嚴(yán)密觀察及時(shí)處理 嚴(yán)格入出病房標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)行危重程度評(píng)分 謝絕家屬探視陪護(hù) 強(qiáng)化病房感染管理 重癥醫(yī)學(xué)科（重癥監(jiān)護(hù)室）人力資源 1.固定的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師至少應(yīng)占50% 2.醫(yī)師均由從事臨床工作二年以上醫(yī)師擔(dān)任，并接受過(guò)心肺復(fù) 蘇訓(xùn)練 3.重癥醫(yī)學(xué)科床位與醫(yī)師之

37、比為1：0.8 4.護(hù)士應(yīng)從事臨床護(hù)理工作兩年以上 5.固定的重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士至少應(yīng)占60% 6.重癥醫(yī)學(xué)科床位與護(hù)士之比：1：3 7.護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)率大于90% 8.科主任由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任(經(jīng)過(guò)重癥診治專業(yè)培訓(xùn)) 9.護(hù)士長(zhǎng)由主管護(hù)師以上人員擔(dān)任，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上。 重癥醫(yī)學(xué)科（重癥監(jiān)護(hù)室）設(shè)施配置 1.設(shè)置中央護(hù)士站。 2.設(shè)備完好率100%，應(yīng)有設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄。 3.重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)占總床位2-8%，床位使用率以75%為宜，每天至少保 留1張空床以備應(yīng)急使用。 4.每床單元必備設(shè)施、設(shè)備：壓縮空氣接口2個(gè)、負(fù)壓吸引接口2個(gè)、床 頭呼叫系統(tǒng)、氧氣接口2個(gè)，電源插座2

38、個(gè)，醫(yī)療用電和生活照明用電線 路分開，有備用不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置。每個(gè)電源插座 在主棉板有獨(dú)立電路短路器。床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、輸 液泵、微量注射泵4臺(tái)。 5.重癥醫(yī)學(xué)科配置便攜式呼吸機(jī)和便攜式監(jiān)護(hù)儀及一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 輸注泵。 6.其它設(shè)備、設(shè)施：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、纖維支氣管鏡、除顫 儀、升降溫設(shè)備、空氣消毒裝置、通風(fēng)裝置、洗手池、非手觸式出 水和干手裝置。三級(jí)醫(yī)院須配置血液凈化裝置、血液動(dòng)力學(xué)與氧代 謝監(jiān)測(cè)設(shè)備 7.心肺復(fù)蘇搶救車：備喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品 及其他搶救用具。 8.重癥醫(yī)學(xué)科三區(qū)劃分明確。 9.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于1

39、5平方米，床間距大于1米；最 少配備1單間病室，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。 10.重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、治療區(qū)域，接近手術(shù)室、 檢驗(yàn)科（輸血科）。 護(hù)理單元護(hù)理單元 護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理管理護(hù)理管理 健全護(hù)理管理體系，責(zé)任明確 完善護(hù)理工作制度，職責(zé)明晰 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理，規(guī)劃評(píng)價(jià) 建立質(zhì)量管理組織，監(jiān)督檢查 落實(shí)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)，納入質(zhì)控 制定護(hù)理常規(guī)規(guī)程，組織培訓(xùn) 基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理，規(guī)范實(shí)施 制定護(hù)理文書樣本，指導(dǎo)檢查 學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，防止差錯(cuò) 加強(qiáng)醫(yī)院感染控制，重點(diǎn)措施 制定應(yīng)急管理措施，定期演練 關(guān)鍵流程質(zhì)量重點(diǎn)，建立追溯 護(hù)理管理護(hù)理管理 護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)

40、量 護(hù)理單元護(hù)理單元 臨床護(hù)理單元 病區(qū)整潔安全，物品陳設(shè)固定 護(hù)理工作計(jì)劃，目標(biāo)管理內(nèi)容 強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理，突出?？铺厣?建立技術(shù)規(guī)范，專業(yè)工作流程 掌握專業(yè)理論，熟練操作項(xiàng)目 根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，制定感控措施 執(zhí)行查對(duì)制度，差錯(cuò)及時(shí)報(bào)告 規(guī)范用藥指導(dǎo)，進(jìn)行疾病觀察 做好健康教育，提供健康干預(yù) 履行知情告知，注意隱私保護(hù) 醫(yī)患簽訂協(xié)議，嚴(yán)格探視陪護(hù) 落實(shí)醫(yī)患溝通，座談?wù)髑笠庖?輸血管理輸血管理 檢驗(yàn)專業(yè)檢驗(yàn)專業(yè) 影像專業(yè)影像專業(yè) 功能科功能科 病理科 布局設(shè)施流程合理 符合感染管理要求 制定質(zhì)量管理制度 執(zhí)行質(zhì)量安全措施 建立標(biāo)本核對(duì)制度 嚴(yán)格報(bào)告審核程序 疑難病例集體討論 報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確規(guī)范 冰凍切片

41、及時(shí)準(zhǔn)確 標(biāo)本保存檢索方便 病理工作滿足臨床 功能科功能科 輸血管理輸血管理 檢驗(yàn)專業(yè)檢驗(yàn)專業(yè) 病理專業(yè)病理專業(yè) 影像科影像科 人員設(shè)備、符合功能要求 滿足臨床、全天提供服務(wù) 操作規(guī)范、實(shí)行質(zhì)量控制 學(xué)習(xí)法規(guī)、知曉封存程序 影像質(zhì)量、清晰準(zhǔn)確達(dá)標(biāo) 報(bào)告及時(shí)、嚴(yán)格審核制度 環(huán)境保護(hù)、個(gè)人防護(hù)達(dá)標(biāo) 圖像資料、保存?zhèn)鬏斠?guī)范 保護(hù)隱私、落實(shí)具體措施 放射診療管理規(guī)定 放射診療許可證 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證 放射性同位素與射線裝置安全管理?xiàng)l例 輸血管理輸血管理 影像專業(yè)影像專業(yè) 病理專業(yè)病理專業(yè) 功能科功能科 檢驗(yàn)專業(yè)檢驗(yàn)專業(yè) 集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控、保證質(zhì)量 布局合理、流程安

42、全、符合要求 開展項(xiàng)目、符合規(guī)定、滿足臨床 全面質(zhì)控、文件完整，分析反饋 報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確規(guī)范、嚴(yán)格審核 操作規(guī)范、定期校對(duì)、試劑合格 參與會(huì)診、病例討論、配合臨床 檢驗(yàn)專業(yè)檢驗(yàn)專業(yè) 影像專業(yè)影像專業(yè) 病理專業(yè)病理專業(yè) 功能科功能科 輸血管理輸血管理 落實(shí)輸血有關(guān)法規(guī) 健全質(zhì)量管理組織 嚴(yán)禁醫(yī)院非法采血 嚴(yán)格用血管理制度 制定臨床用血程序 掌握指征合理用血 成分輸血達(dá)到要求 完善輸血登記報(bào)批 操作規(guī)范控制感染 感染反應(yīng)報(bào)告處理 獻(xiàn)血法 臨床用血管理辦法 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療技術(shù) 院科二級(jí)院科二級(jí) 全程質(zhì)量全程質(zhì)量 輸血管理輸血管理 醫(yī)技質(zhì)量醫(yī)技質(zhì)量 功能科功能科 學(xué)習(xí)法律法規(guī) 嚴(yán)格依法

43、執(zhí)業(yè) 加強(qiáng)質(zhì)量管理 遵守操作規(guī)程 熟悉質(zhì)控指標(biāo) 提高診療質(zhì)量 嚴(yán)格審核制度 及時(shí)簽發(fā)報(bào)告 制定具體措施 保護(hù)患者隱私 參與病例討論 開展臨床隨訪 全天開展工作 滿足臨床需求 召開聯(lián)席會(huì)議 征求臨床意見 檢驗(yàn)專業(yè)檢驗(yàn)專業(yè) 影像專業(yè)影像專業(yè) 病理專業(yè)病理專業(yè) 輸血管理輸血管理 醫(yī)技質(zhì)量醫(yī)技質(zhì)量 藥事管理藥事管理 貫徹相關(guān)法規(guī)，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè) 藥事管理組織，定期召開會(huì)議 開展質(zhì)量控制，保證用藥安全 實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)，比例符合要求 藥品存儲(chǔ)儲(chǔ)量，達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 藥品效期監(jiān)控，嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行 藥品質(zhì)量問(wèn)題，履行招回程序 藥品報(bào)廢銷毀，嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)管 藥房設(shè)置合理，相關(guān)設(shè)施齊備 藥品分裝規(guī)范，專人核對(duì)登記 處方填寫正

44、確，醫(yī)師簽名蓋章 處方調(diào)劑核對(duì)，發(fā)藥核準(zhǔn)交代 病區(qū)儲(chǔ)備藥品，藥師定期核對(duì) 指導(dǎo)臨床用藥，進(jìn)行藥效評(píng)估 中藥飲片存儲(chǔ)，符合相關(guān)要求 中蒙藥方調(diào)配，配藥煎藥規(guī)范 毒麻藥品管理，嚴(yán)格實(shí)行五專 毒麻藥品使用，遵守國(guó)家規(guī)定 藥品不良反應(yīng)，藥師檢測(cè)報(bào)告 制劑憑證生產(chǎn)，設(shè)置符合要求 參與臨床會(huì)診，開展臨床藥學(xué) 藥事應(yīng)急儲(chǔ)備，建立供應(yīng)網(wǎng)絡(luò) 藥 事 管 理 醫(yī)改后藥事管理對(duì)策 建立靜脈配液中心 藥品生產(chǎn)廠家投資 配置藥品分裝設(shè)備 供應(yīng)廠商購(gòu)置藥盒 收取藥事服務(wù)費(fèi)用 納入醫(yī)保報(bào)銷范疇 彌補(bǔ)藥品差價(jià)損失 杜絕個(gè)體用藥浪費(fèi) 規(guī)范醫(yī)生合理用藥 降低患者用藥費(fèi)用 減少病人輸液反應(yīng) 安排閑置專業(yè)人員 減輕護(hù)士事務(wù)負(fù)擔(dān) 保證

45、護(hù)理親視服藥 血液凈化 三區(qū)明確 布局合理 面積達(dá)標(biāo) 設(shè)施設(shè)備 環(huán)境管理 達(dá)到要求 執(zhí)業(yè)人員 專門培訓(xùn) 配置技師 質(zhì)量監(jiān)管 落實(shí)到位 保障安全 感染控制 定期監(jiān)測(cè) 完善記錄 透析設(shè)備 透析液體 符合規(guī)定 嚴(yán)格掌握 適應(yīng)病癥 知情同意 急救設(shè)備 保持完好 熟練操作 醫(yī)用氧艙醫(yī)用氧艙 理療科理療科 血液凈化血液凈化 治療科室治療科室 理療科 成立質(zhì)量管理小組 制定質(zhì)量安全措施 熟練掌握操作規(guī)程 杜絕發(fā)生差錯(cuò)事故 康復(fù)醫(yī)師擬訂處方 主管醫(yī)師相互溝通 嚴(yán)格篩選適應(yīng)病癥 保護(hù)隱私措施到位 血液凈化血液凈化 理療科理療科 治療科室治療科室 醫(yī)用氧艙醫(yī)用氧艙 醫(yī)用氧艙 購(gòu)置氧艙 須經(jīng)批準(zhǔn) 持證使用 人員配置

46、 培訓(xùn)合格 具備資質(zhì) 健全制度 明確職責(zé) 遵守規(guī)程 進(jìn)艙人員 著裝合格 接受教育 應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急流程 演練知曉 應(yīng)急設(shè)備 消防器材 保持完好 重點(diǎn)科室重點(diǎn)科室 職能部門職能部門 感染管理感染管理 醫(yī)院感染管理 落實(shí)法規(guī)、健全制度、制定手冊(cè) 健全組織、明確職責(zé)、監(jiān)督指導(dǎo) 管理人員、專業(yè)培訓(xùn)、定期進(jìn)行 感染教育、制定計(jì)劃、每年一次 重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位、強(qiáng)化教育 感染控制、納入質(zhì)控、檢測(cè)考核 應(yīng)急管理、制定預(yù)案、組織演練 優(yōu)化流程、措施監(jiān)管、報(bào)告評(píng)估 重點(diǎn)科室重點(diǎn)科室 職能部門職能部門 感染管理感染管理 重點(diǎn)科室感染管理重點(diǎn)科室感染管理 布局合理、分區(qū)明確、通道順暢 組織健全、制度完善、執(zhí)行認(rèn)真 依

47、據(jù)規(guī)范、完善設(shè)施、防護(hù)到位 定期監(jiān)測(cè)、考核評(píng)估、及時(shí)反饋 重點(diǎn)科室主要包括： 感染科性疾病、檢驗(yàn)科、病理科 內(nèi)窺鏡、口腔科、血液凈化室 手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、分娩室、導(dǎo)管室 重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科 治療室、處置室、換藥室、注射室 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范 等6項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 一、強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) （一）WS 310.1-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范 （二）WS 310.2-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒 及滅菌技術(shù)操作規(guī)范； （三）WS 310.3-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒 及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。 二、推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) （一）WS/T 311

48、-2009 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范； （二）WS/T 312-2009 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范； （三）WS/T 313-2009 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。 以上標(biāo)準(zhǔn)于2009年12月1日起實(shí)施。 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第第1 1部分部分: :管理規(guī)范主要內(nèi)容管理規(guī)范主要內(nèi)容 一一、管理要求、管理要求 1、醫(yī)院應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療 器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。 2、將消毒供應(yīng)工作管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。 3、鼓勵(lì)符合要求的醫(yī)院的CSSD為附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)。 4、消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消

49、毒隔離、質(zhì)量管理、 監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理（包括外來(lái)醫(yī)療器械)及職業(yè)安全防護(hù)等管理制 度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 5、消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制記錄 6、消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度 7、消毒供應(yīng)中心主動(dòng)了解各科室專業(yè)特點(diǎn)、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握 專用器械、用品的結(jié)果、材質(zhì)特點(diǎn)和處理要點(diǎn)。 8、消毒供應(yīng)中心對(duì)科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)查、有反饋，落實(shí)持續(xù)改 進(jìn)，并有記錄。 二、基本原則二、基本原則 1、CSSD的清洗消毒及檢測(cè)工作應(yīng)符合WS310.2清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī) 范和WS310.3清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。 2、診療器械、器具和物品的再處

50、理應(yīng)符合使用后及時(shí)清洗、消毒、滅菌的 程序，并符合以下要求： 1）進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織 的診療器械、器具和物品，應(yīng)進(jìn)行滅菌。 2）接觸皮膚、粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。 3）被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、 器具和物品，應(yīng)執(zhí)行WS310.2中規(guī)定的處理流程。 三、三、人員要求人員要求 1、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CSSD的工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置具有職業(yè)資格 的護(hù)士、消毒員和其他工作人員。 2、CSSD的工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握以下 知識(shí)與技能： 1）各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、

51、滅菌的知識(shí)與技能。 2）相關(guān)清洗、消毒、滅菌設(shè)備的操作規(guī)程。 3）職業(yè)安全防護(hù)原則和方法。 4）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識(shí)。 3、建立CSSD工作人員繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識(shí) 四、建筑要求四、建筑要求 1、基本原則 醫(yī)院CSSD的新建、擴(kuò)建和改建，應(yīng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，遵守國(guó)家 法律法規(guī)對(duì)醫(yī)院建筑和職業(yè)防護(hù)的相關(guān)要求，進(jìn)行充分論證。 2、基本要求 1) CSSD宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室，或與手術(shù)室有物品直接傳遞專用通道， 不宜建在地下室或半地下室。 2)周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無(wú)污染源，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立；內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。 3)建筑面積應(yīng)符合醫(yī)院建設(shè)方面的有關(guān)規(guī)定，

52、并兼顧未來(lái)發(fā)展規(guī)劃的需要。 4)建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。 5)輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū) 域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)(含獨(dú)立的敷料制備或包裝間)和無(wú)菌物品存 放區(qū)。 6)工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循的基本原則如下: (1)物品由污到潔，不交叉、不逆流。 (2)空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對(duì)負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓 (3)工作區(qū)域溫度、相對(duì)濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)應(yīng)符合表1要求；照明宜符合 表2的要求。 工作區(qū)域 溫度/（） 相對(duì)濕度/（% ） 換氣次數(shù)/次/h 去污區(qū)1621306010 檢查、包裝 及滅菌區(qū) 2023306010

53、無(wú)菌物品存放區(qū)低于24低于70410 工作面/功能最低照度/lux平均照度/lux最高照度/lux 普通檢查5007501000 精細(xì)檢查100015002000 清洗池5007501000 普通工作區(qū)域200300500 無(wú)菌物品存放區(qū)域200300500 表1 工作區(qū)域溫度、相對(duì)濕度及機(jī)械通風(fēng)換氣次數(shù)要求 表2 工作區(qū)域照明要求 4)工作區(qū)域設(shè)計(jì)與材料要求，應(yīng)符合以下要求： a.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障。 b.去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員 出入緩沖間（帶）。 c.緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式手龍頭開關(guān)。無(wú)菌物

54、品存放區(qū)內(nèi) 不應(yīng)設(shè)洗手池。 d.檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應(yīng)采用封閉式設(shè)計(jì)。 e.工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無(wú)裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面 踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)；電源插座應(yīng)采用防水安全型；地面應(yīng)防滑、 易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式；污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。 六、設(shè)備、設(shè)施六、設(shè)備、設(shè)施 1、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CSSD的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè) 施。設(shè)備、設(shè)施應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定。 1)應(yīng)配有污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清 洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。 2)宜配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。 2、檢查、包裝設(shè)備:應(yīng)配

55、有帶光源放大鏡的器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、器械柜、 敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備等。 3、滅菌設(shè)備及設(shè)施：應(yīng)配有壓力蒸汽滅菌器、無(wú)菌物品裝、卸載設(shè)備等。 根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設(shè)備應(yīng) 符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。 4、儲(chǔ)存、發(fā)放設(shè)施：應(yīng)配備無(wú)菌物品存放設(shè)施及運(yùn)送器具等。 5、防護(hù)用品 1)根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽、 口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等。 2)去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。 七、耗材要求七、耗材要求 1、清潔劑：應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類， 選

56、擇適宜的清潔劑。 1)堿性清潔劑：pH 值7.5，應(yīng)對(duì)各種有機(jī)物有較好的去除作用，對(duì)金 屬腐蝕性小，不會(huì)加快返銹的現(xiàn)象。 2)中性清潔劑：pH 值6.57.5，對(duì)金屬無(wú)腐蝕。 3)酸性清潔劑：pH 值6.5，對(duì)無(wú)機(jī)固體粒子有較好的溶解去除作用， 對(duì)金屬物品的腐蝕性小。 4)酶清潔劑：含酶的清潔劑，有較強(qiáng)的去污能力，能快速分解蛋白質(zhì)等 多種有機(jī)污染物。 2、消毒劑：應(yīng)選擇取得衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效 的消毒劑。 3、洗滌用水：應(yīng)有冷熱自來(lái)水、軟水、純化水或蒸餾水供應(yīng)。自來(lái)水 水質(zhì)應(yīng)符合GB 5749 的規(guī)定；純化水應(yīng)符合電導(dǎo)率15S/cm(25)。 4、滅菌蒸汽用水：應(yīng)為軟水或純

57、化水。 5、潤(rùn)滑劑:應(yīng)為水溶性，與人體組織有較好的相容性。不破壞金屬材料 的透氣性、機(jī)械性及其他性能。 6、包裝材料：包括硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡 織品、無(wú)紡布等應(yīng)符合GB/T 19633的要求。紡織品還應(yīng)符合以下要求:為 非漂白織物；包布除四邊外不應(yīng)有縫線，不應(yīng)縫補(bǔ)；初次使用前應(yīng)高溫 洗滌，脫脂去漿、去色；應(yīng)有使用次數(shù)的記錄。 7、消毒滅菌監(jiān)測(cè)材料:應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi) 使用。自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范有關(guān)要求。 八、相關(guān)部門管理職責(zé)與要求八、相關(guān)部門管理職責(zé)與要求 1、護(hù)理管理部門、醫(yī)院感染管理部門、人事管理部門、設(shè)備及后勤管理 等部門，應(yīng)在

58、各自職權(quán)范圍內(nèi)，對(duì)CSSD 的管理履行以下職責(zé)： 1)根據(jù)工作量合理調(diào)配CSSD 的工作人員。 2)落實(shí)崗位培訓(xùn)制度；將消毒供應(yīng)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制 知識(shí)納入CSSD 人員的繼續(xù)教育計(jì)劃，并為其學(xué)習(xí)、交流創(chuàng)造條件。 3)對(duì)CSSD清洗、消毒、滅菌工作和質(zhì)量監(jiān)測(cè)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，定期進(jìn)行 檢查與評(píng)價(jià)。 4)發(fā)生可疑醫(yī)療器械所致的醫(yī)源性感染時(shí)，組織、協(xié)調(diào)CSSD和相關(guān)部門 進(jìn)行調(diào)查分析，提出改進(jìn)措施。 5)對(duì)CSSD新建、改建與擴(kuò)建的設(shè)計(jì)方案進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)審議；對(duì)清洗、消毒 與滅菌設(shè)備的配置與質(zhì)量指標(biāo)提出意見。 6)負(fù)責(zé)設(shè)備購(gòu)置的審核(合格證、技術(shù)參數(shù))；建立對(duì)廠家設(shè)備安裝、檢 修的質(zhì)量審核

59、、驗(yàn)收制度；專人負(fù)責(zé)CSSD設(shè)備的維護(hù)和定期檢修，并建 立設(shè)備檔案 7)保證CSSD的水、電、壓縮空氣及蒸汽的供給和質(zhì)量，定期進(jìn)行設(shè)施、 管道的維護(hù)和檢修。 8)定期對(duì)CSSD所使用的各類數(shù)字儀表如壓力表、溫度表等進(jìn)行校驗(yàn)，并 記錄備查。 2、物資供應(yīng)、教育及科研等其他部門，應(yīng)在CSSD主管院長(zhǎng)或職能部門的 協(xié)調(diào)下履行相關(guān)職責(zé)，保障CSSD的工作需要。 相關(guān)術(shù)語(yǔ)和定義相關(guān)術(shù)語(yǔ)和定義 一、消毒供應(yīng)中心（central sterile supply department, CSSD） 醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌 以及無(wú)菌物品供應(yīng)的部門。 二、去污區(qū)（decont

60、amination area） CSSD內(nèi)對(duì)重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，進(jìn)行回收、分類、清洗、 消毒(包括運(yùn)送器具的清洗消毒等）的區(qū)域，為污染區(qū)域。 三、檢查、包裝及滅菌區(qū)（inspection and packing sterilization area） CSSD內(nèi)對(duì)去污后的診療器械、器具和物品，進(jìn)行檢查、裝配、包裝及滅 菌(包括敷料制作等）的區(qū)域，為清潔區(qū)域。 四、無(wú)菌物品存放區(qū)（sterilized articles store area） CSSD內(nèi)存放、保管、發(fā)放無(wú)菌物品的區(qū)域，為清潔區(qū)域。 五、去污（decontamination） 去除被處理物品上的有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和微生物的