醫(yī)療保障局2021年上半年工作總結(jié)及下半年工作安排

1、醫(yī)療保障局2021年上半年工作總結(jié)及下半年工作安排醫(yī)療保障局2021年上半年工作總結(jié)及下半年工作安排一、xxxx年上半年重點工作推進(jìn)情況（一）堅持重履職強保障，助力疫情防控效果明顯。一是落實疫情醫(yī)療保障政策。對醫(yī)療機構(gòu)診治新型冠狀病毒感染的肺炎產(chǎn)生的費用，實施不納入醫(yī)?？傤~控制，相關(guān)藥品、診療項目、耗材不受使用范圍限制，患者選擇就診醫(yī)療機構(gòu)不受醫(yī)x點限制、核酸檢測醫(yī)保支付等醫(yī)保支持政策，確保患者及時就醫(yī)。二是預(yù)撥醫(yī)保基金減輕墊付壓力。為確保我區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)正常運行，向x家新冠肺炎定點收治醫(yī)院和xx家門診特殊疾病定點醫(yī)院分別撥付預(yù)付金xxxx萬元和xxxx萬元，并按照網(wǎng)上申請、線上審核、先行撥付

2、、事后清算的原則為全區(qū)xx家定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保周轉(zhuǎn)金xxxx萬元。三是強化定點機構(gòu)監(jiān)督管理。對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)銷售新冠肺炎防疫物資、價格執(zhí)行、個人賬戶使用及購買退燒藥實名登記情況開展全覆蓋檢查，對損害參保群眾利益的違規(guī)行為從嚴(yán)處置，共下達(dá)限期整改通知書x份，暫停x家定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議x個月，追回違規(guī)金額x.xx萬元，扣減保證金x.xx萬元。四是助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。落實階段性減征職工基本醫(yī)療保險費惠企政策，截至目前，為我區(qū)xxxx余家各類參保企業(yè)、個體工商戶等減征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助補充保險xxxx余萬元，切實減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。協(xié)調(diào)駐區(qū)金融機構(gòu)投放醫(yī)保貸緩解定點醫(yī)藥機構(gòu)資金壓

3、力，截至目前，已協(xié)調(diào)發(fā)放xx家定點零售藥店信用貸款xxx.xx萬元。（二）堅持保基本促公平，醫(yī)保治理水平不斷提高。一是持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險參保工作。截至x月底，全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為xxxxxx人；xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)xxxxxx人，已完成參保率達(dá)xx%以上的省市民生實事目標(biāo)任務(wù)。同時，積極協(xié)調(diào)稅務(wù)、教育、民政、等區(qū)級部門及鎮(zhèn)（街道）籌資單位，全面啟動xxxx年城鄉(xiāng)居民參保登記工作。二是切實保障參保人員待遇。x-x月，全區(qū)共有xxxxxxx人次享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇x.xx億元；xxxxxx人次享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇xxxx.xx萬元，參保居民醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)報銷比

4、例達(dá)xx.xx%；xxxx人次享受生育保險待遇xxx.xx萬元；xxxx人次享受長照險待遇xxx.xx萬元；xxx人次享受離休二殘待遇xx.xx萬元。三是推進(jìn)醫(yī)保扶貧攻堅。建立x區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助區(qū)級部門聯(lián)席會議制度，與區(qū)民政局聯(lián)合制定x市x區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實施細(xì)則，進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作流程。區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)療救助一站式結(jié)算定點全覆蓋，實現(xiàn)醫(yī)療救助及時、準(zhǔn)確審批。x-x月，全區(qū)共有xxxx人次享受住院醫(yī)療救助待遇xxx.xx萬元，xxx人次享受參保資助補發(fā)x.xx萬元，xx人享受補充醫(yī)療救助xx.xx萬元。四是積極向上爭取資金。經(jīng)積極與市級部門溝通爭取，已爭取到位資金共

5、計xxx.xx萬元，其中長期照護(hù)保險市級財政補助資金xxx.xx萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助上級財政補助資金xxx.xx萬元，補助金額均排名中心城區(qū)第一。五是推進(jìn)成德眉資醫(yī)保事業(yè)協(xié)同發(fā)展。深化金青新大港區(qū)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展舉措，與金堂、新都、廣漢、中江四地共同簽訂成德眉資同城化金青新廣中五地醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略合作協(xié)議，設(shè)立便民服務(wù)窗口，搭建業(yè)務(wù)經(jīng)辦數(shù)據(jù)傳輸平臺，推進(jìn)參保群眾個人全額墊付醫(yī)療費用跨參保地結(jié)算報銷、異地就醫(yī)備案等便民舉措，受理并辦結(jié)跨區(qū)域醫(yī)保業(yè)務(wù)xx件次。（三）堅持抓監(jiān)督強管理，醫(yī)保基金運行安全有效。一是嚴(yán)格定點機構(gòu)管理。與全區(qū)定點醫(yī)院簽訂xxxx年x市醫(yī)療保險補充協(xié)議，完成全區(qū)定點診所

6、藥店xxxx年度考核工作，xx家定點醫(yī)藥機構(gòu)考核等級為優(yōu)秀，xxx家定點醫(yī)藥機構(gòu)考核等級為合格。二是開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。在全區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、鎮(zhèn)（街道）、兩定機構(gòu)等懸掛宣傳標(biāo)語橫幅xx條、張貼海報xxx余張、發(fā)放折頁x.x萬份，通過在LED屏滾動顯示宣傳口號和打擊欺詐騙保動漫宣傳片、線上答題抽獎、醫(yī)保云講堂等多形式、多渠道宣傳，營造出全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。三是強化定點機構(gòu)日常監(jiān)管。制定了x區(qū)醫(yī)療保障基金案件會審辦法（試行）和x區(qū)醫(yī)療保險稽核管理工作規(guī)程，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法和稽核流程。深入開展分解住院專項檢查，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)市場監(jiān)管局采取雙隨機方式對

7、定點醫(yī)藥機構(gòu)疫情期間執(zhí)行醫(yī)保政策情況開展現(xiàn)場檢查。四是深入開展重點行業(yè)領(lǐng)域突出問題醫(yī)保系統(tǒng)治理。緊扣兩個緊盯開展系統(tǒng)治理工作，加大對欺詐騙保、耗材藥品過度使用等問題的打擊力度。通過清江廉風(fēng)x醫(yī)保微信公眾號公開舉報方式，暢通群眾監(jiān)督渠道；通過LED屏滾動播放宣傳標(biāo)語、懸掛宣傳橫幅xx條、發(fā)放宣傳折頁x萬份、播放宣傳視頻等多種方式開展宣傳活動，累計覆蓋群眾上萬人次；建立金青新廣中醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)動機制，已交叉檢查五地定點醫(yī)療機構(gòu)xx家；組織定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人到市醫(yī)保信息中心開展敲警鐘 防騙保 大治理 促安全警示教育活動，通過看大屏?xí)駭?shù)據(jù)擺問題，強化定點醫(yī)療機構(gòu)維護(hù)醫(yī)保基金安全的底線思維。截至x月

8、底，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)xxxx家次，對xx家違反x市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)下達(dá)整改通知書，暫停協(xié)議x家，解除協(xié)議x家，共追回醫(yī)?；饃x.xx萬元，并處違約金xx.xx萬元。（四）堅持優(yōu)服務(wù)促創(chuàng)新，醫(yī)保改革高質(zhì)量推進(jìn)。一是持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作擴圍。繼續(xù)擴大異地刷卡和異地直接結(jié)算機構(gòu)數(shù)量，截至x月底，我區(qū)已有xx家定點醫(yī)院、xxx家定點零售藥店、診所開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，開通率達(dá)xx.xx%。二是深入推進(jìn)國家組織藥品集中采購和使用。按照國家、省、市對x+x國家組織藥品集中采購和使用試點工作要求完成試點工作任務(wù)，我區(qū)xx家試點醫(yī)院累計采購中選藥品xx.xx萬盒，完成采購

9、總量目標(biāo)的xxx.xx%，使用中選藥品xx.xx萬盒，使用量占中選藥品采購總量的xxx.xx%。積極推進(jìn)藥品擴圍擴面，加強對中選藥品采購和使用情況的動態(tài)監(jiān)測，已采購擴圍中選藥品x.xx萬盒，完成量采購量任務(wù)的xx.xx%，擴面中選藥品x.xx萬盒，完成采購總量的xx.xx%。三是創(chuàng)新推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)保改革試點。經(jīng)積極向上爭取，xxxx年我區(qū)基本醫(yī)療住院總控指標(biāo)為xxxxx.xx萬元，較xxxx年增長xxxx.xx萬元，增幅達(dá)xx.xx%，居全市第三、同圈層首位；城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌及一般診療費包干額度xxx.xx萬元，較xxxx年增長x.xx%。按照集團打包、自主分配原則，將我區(qū)總控指標(biāo)額度打包分

10、配給醫(yī)療集團，由醫(yī)療集團自主確定成員單位總控指標(biāo)額度，共打包分配區(qū)內(nèi)醫(yī)療集團總控額度xxxxx.xx萬元，占全區(qū)xxxx年總控額度的xx.xx%，切實滿足醫(yī)療集團化改革發(fā)展需求。四是探索推進(jìn)總額控制下按病組分值付費醫(yī)保支付方式改革。以區(qū)政府名義印發(fā)關(guān)于成立x區(qū)總額控制下按病組分值付費改革領(lǐng)導(dǎo)小組的通知，成立由區(qū)政府分管副區(qū)長為組長、區(qū)衛(wèi)健、醫(yī)保主要負(fù)責(zé)人為副組長，區(qū)級相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)同推進(jìn)按病組分值付費工作。分批分類組織區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展總額控制下按病組分值付費研討會，并及時收集各定點醫(yī)療機構(gòu)的問題建議，建立臺賬管理，逐一研判處置。五是扎實推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)宣傳。制

11、定宣傳方案，明確工作責(zé)任，在全區(qū)范圍內(nèi)設(shè)置重點宣傳點位xx個，發(fā)放宣傳資料x.x萬份，張貼宣傳海報xxx幅，擺放宣傳展架xx個，拍攝宣傳電視節(jié)目x期，針對教育、醫(yī)院、企業(yè)、鎮(zhèn)（街道）等重點領(lǐng)域開展集中宣傳xx場次，涉及xxx余家企業(yè)xxxx余人。二、下半年工作安排（一）惠民生，提升醫(yī)療保障水平。一是進(jìn)一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面。按照全市工作部署，全面推進(jìn)我區(qū)xxxx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資工作，確保完成參保率達(dá)xx%的省市民生實事目標(biāo)任務(wù)，落實提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補助標(biāo)準(zhǔn)政策；做好xxxx年城鄉(xiāng)居民長期照護(hù)保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金合并征收工作。二是繼續(xù)做好新冠肺炎醫(yī)療保障工作。落實新型冠狀病

12、毒肺炎疫情醫(yī)保政策，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)保政策進(jìn)行門診核酸檢測費用醫(yī)保結(jié)算，落實放寬醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)事項申報時限的相關(guān)政策。三是持續(xù)推進(jìn)長期照護(hù)保險試點工作。嚴(yán)格按照我市深化長期照護(hù)保險試點安排部署，做好培訓(xùn)機構(gòu)管理、社會支持類居家上門服務(wù)機構(gòu)管理、委托經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)督管理、風(fēng)險防控管理等工作。（二）強監(jiān)管，守住基金安全底線。一是深入推進(jìn)兩項治理。制定醫(yī)?；饘ｍ椫卫?、重點行業(yè)領(lǐng)域突出問題醫(yī)保系統(tǒng)治理工作現(xiàn)場檢查方案，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)自查問題、舉報投訴、醫(yī)保智能監(jiān)控、醫(yī)保智能審核等反饋線索，與區(qū)衛(wèi)健局組成聯(lián)合檢查組對全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場檢查，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。二是強化醫(yī)保監(jiān)管力量。

13、借助會計師事務(wù)所、商保公司、社會監(jiān)督員等第三方專業(yè)力量，協(xié)助開展定點醫(yī)療機構(gòu)稽核巡查、外傷就醫(yī)和異地就醫(yī)情況調(diào)查工作，提升我區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管效果。三是做好醫(yī)療保障領(lǐng)域誠信體系建設(shè)。按照全市醫(yī)保領(lǐng)域誠信體系建設(shè)工作安排，建立定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員的失信和守信清單，正向引導(dǎo)醫(yī)保參與者誠信守法。四是深化醫(yī)保法制化建設(shè)。深入推進(jìn)醫(yī)保法律七進(jìn)活動，落實行政執(zhí)法三項制度，規(guī)范行政執(zhí)法行為。（三）優(yōu)服務(wù)，提升經(jīng)辦能力水平。一是提升醫(yī)保便民服務(wù)水平。按照醫(yī)保+互聯(lián)網(wǎng)工作思路，深化醫(yī)保業(yè)務(wù)全域通辦網(wǎng)上通辦服務(wù)模式，推動轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)移動支付功能上線，確保轄區(qū)內(nèi)參保群眾享受高效便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)；

14、繼續(xù)擴大區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)異地就醫(yī)結(jié)算開通范圍，x月底全區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算定點機構(gòu)開通率達(dá)xxx%，為外地參保人員在我區(qū)就業(yè)生活提供便利；二是深化成德眉資醫(yī)保協(xié)同發(fā)展。落實省委一干多支發(fā)展戰(zhàn)略和加快成德眉資同城化發(fā)展進(jìn)程工作要求，依托大港區(qū)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展平臺，促進(jìn)x縣五地醫(yī)療保障領(lǐng)域內(nèi)的深度合作，深化醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)動互通機制，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)規(guī)范化和醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系同城化，確保醫(yī)保關(guān)系無障礙轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)無障礙結(jié)算、異地報銷全域受理、異地醫(yī)保協(xié)同監(jiān)管、異地專家聯(lián)合抽調(diào)等舉措實施，為五地參保群眾提供高效便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。（四）勇創(chuàng)新，深化醫(yī)療保障改革。一是推進(jìn)國家組織藥品集中采購和使用工作。按照國家、省、市的統(tǒng)一部署，推進(jìn)國家組織藥品集中采購和使用擴圍擴面工作，督促區(qū)內(nèi)xx家公立醫(yī)療機構(gòu)和x家民營醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)采購和使用中選藥品，確保按時實現(xiàn)采購量、使用量任務(wù)雙完成，實現(xiàn)藥價明顯降低，減輕患者藥費負(fù)擔(dān)；二是推進(jìn)總額控制下按病組分值付費醫(yī)保支付方式改革。按照市局統(tǒng)一部署，于x月x日起正式推行總額控制下按病組分值付費醫(yī)保支付方式改革，實施預(yù)付制、月度預(yù)撥、年度清算的醫(yī)?；饟芨斗绞剑訌妼Ω鞫c醫(yī)療機構(gòu)按病組分值付費