[管理制度]醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法

1、管理制度 ）醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法 為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和湖北省護(hù)理文書 書寫要求，進(jìn)壹步強化病歷質(zhì)量管理，特修訂我院病歷質(zhì)量管理辦 法。第壹部分醫(yī)療病歷書寫管理壹、門診病歷管理：1、按衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范要求書寫門診病歷，病歷缺項，每份 扣發(fā) 10 元。門診病歷交病人保管；留觀病人應(yīng)寫留觀病歷，每天有 病情記錄，留觀期間存護(hù)辦室，觀察結(jié)束后交病人保管。未按規(guī)定每 份扣發(fā) 10 元。2、門診醫(yī)生應(yīng)按處方管理辦法開具合格處方，未按處方管理 辦法開具不合格處方的，每張?zhí)幏娇?10 元。二、現(xiàn)病歷管理：1、未按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范及時書寫入院錄、首次病程錄、 病程記錄、入

2、院診斷及各種信息的每份扣 10 元；取消“簡易病歷”。2、下病危通知的危重病人，無搶救記錄的；診斷不清或疑難病癥的 無專業(yè)組或科內(nèi)討論的，須院內(nèi)會診未院內(nèi)會診的；二類之上手術(shù)無 術(shù)前討論的；手術(shù)無核查記錄的；未及時書寫手術(shù)記錄的每份扣 20 元；3 、未按要求填寫各類知情同意書，每份扣 10 元；缺知情同意書的每 份扣 50 元。4、臨床診療管理制度： 以下各項若未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣 20 元（1）未及時記錄三級或上級查房的；（2）未及時書寫階段小結(jié)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄的；（ 3 ）未及時書寫輸血記錄的；請會診無會診記錄的（含院外會診未 經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的）；（4）未按診療常規(guī)進(jìn)行輔助檢查的；（5）疑

3、似醫(yī)院感染病例無細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏的；（6）未按照病歷書寫規(guī)范要求開具醫(yī)囑的； 以下各項若未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣 50 元（1）從病人體內(nèi)切下的固體標(biāo)本未送檢的；（2）重要器官切除、截肢、致殘手術(shù)和新開展手術(shù)無請示方案的；（3）死亡病例未按規(guī)范進(jìn)行死亡病例討論的，或未按規(guī)定上報的； （4 ）屬于醫(yī)院內(nèi)感染的病例 24 小時內(nèi)未上報院感辦的；5、醫(yī)技科室的各項檢查方案單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項填寫，字跡 清楚、內(nèi)容完整、簽名正規(guī)，重要的陽性結(jié)果及超過緊急值的要及時 通知臨床科室。 若出現(xiàn)方案單缺項， 填寫或方案不及時、 內(nèi)容不完整、 專用術(shù)語描述不準(zhǔn)確、簽名不規(guī)范、無方案日期，每處扣 10 元；若 出現(xiàn)

4、方案單發(fā)錯科室或造成丟失，每次扣 20 元；若出現(xiàn)錯發(fā)方案， 每次扣 50 元,引起不良后果導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，按關(guān)聯(lián)規(guī)定處理。三、歸檔病歷的管理：1、歸檔病歷上交時限管理 歸檔病歷病人出院 7 個工作日內(nèi)必須上交。 超出時間： 3天的每份扣 10 元；4 7 天的每份扣 20 元；814 天 的每份扣 50 元； 1天5 的每份扣 100 元。2、病歷質(zhì)量管理：（1 ）首頁缺項、缺上級醫(yī)生簽字的每份扣 10 元； （2）缺入院診斷或修正診斷的；病程記錄、上級查房記錄頻次不夠、 知情同意書等缺項的每份扣 20 元；（3 ）缺會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄的每份扣 20 元；（4）發(fā)現(xiàn)治療和診斷不符

5、的， 過度檢查過度治療的按發(fā)生費用的 20% 罰款；3 、出現(xiàn)下列情況之壹（即出現(xiàn)丙級病歷）每份扣 100 元。 （1 ）死亡病例無死亡討論（住院大于 24 小時的歸檔病歷）；（ 2 ）無出院錄、入院錄、病程記錄，危重患者無搶救記錄；（3）無醫(yī)囑單；（ 4 ）壹類或壹類之上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄單；（5 ）壹類及壹類之上手術(shù)無麻醉記錄單 （局麻應(yīng)于手術(shù)記錄中注明） ， 體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品登記表；（ 6 ）病?；颊邿o特護(hù)記錄單；（7）病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故；（8）缺知情同意書的。4、歸檔病歷由各科室護(hù)士長（或質(zhì)控護(hù)士）各科主任（或質(zhì)控醫(yī)生） 按歸檔病歷評分標(biāo)準(zhǔn)打分，發(fā)現(xiàn)缺編碼或評

6、分等級改變，扣質(zhì)評人員 津補帖。5、病案評審小組每月按 30% 隨機抽查每科的歸檔病歷，如甲級病歷 95% 的科室每月獎勵 200 元。四、病案室的管理：（1）病案管理室的工作人員，必須遵紀(jì)守法，堅持原則，嚴(yán)格按照 我院病案管理的制度和要求做好病案的保管和保密工作，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn)，任何人不得擅自提供外調(diào)病案或復(fù)印病案， 壹經(jīng)查出加重處罰， 扣發(fā)當(dāng)事人 100 元/ 次。（2）歸檔病案管理：對偽造、私自銷毀、丟失歸檔病案者，記當(dāng)事 人（包括經(jīng)管醫(yī)生、病案管理員及借閱者等）嚴(yán)重差錯壹次，每份扣 發(fā) 500 元，由此而引起的壹切后果（醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故）將由其個 人承擔(dān)，涉及賠償部分按關(guān)聯(lián)制度執(zhí)行

7、。第二部分護(hù)理病歷書寫管理壹、住院病歷質(zhì)量管理1 、體溫單：缺項每處扣 5 元，未按要求繪制每處扣 5 元，涂改每處 扣 5 元。2 、醫(yī)囑單：缺執(zhí)行者簽名每項扣 5 元，缺核對者簽名每項扣 5 元， 執(zhí)行無醫(yī)生簽名（或無資質(zhì)醫(yī)生）醫(yī)囑每項扣 5 元（搶救醫(yī)囑應(yīng)于規(guī) 定時限內(nèi)補簽），執(zhí)行醫(yī)囑錯誤每起扣 50 元。3 、護(hù)理記錄：入院評估缺項每處扣 5 元，護(hù)理記錄未按要求書寫每 處扣 10 元，記錄缺簽名（或缺上級帶教老師簽名）每處扣 5 元，不 規(guī)范涂改每處扣 5 元，漏測生命體征每次扣 5 元，出入量統(tǒng)計錯誤或 漏統(tǒng)計每處扣 5 元，護(hù)理記錄和其他記錄不符每處扣 5 元。4 、健康教育未及

8、時宣教每份扣 10 元。5、手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)核查記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單未按要求書寫 每處扣 10 元，記錄漏項每處扣 5 元，記錄缺簽名（或缺上級帶教老 師簽名）每處扣 5 元，手術(shù)病人缺手術(shù)核查記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單 每例扣 100 元。二、門診護(hù)理文書質(zhì)量管理：1 、門診用藥治療：門診輸液病人無門診輸液執(zhí)行單每例扣 50 元，輸 液單缺簽名每處扣 5 元，執(zhí)行無醫(yī)生簽名的用藥醫(yī)囑每項扣 5 元，藥 物過敏試驗缺結(jié)果記錄每項扣 10 元，缺執(zhí)行時間、執(zhí)行人簽名每項 扣 5 元。2 、門診留觀病人：缺留觀護(hù)理記錄每例扣 10 元，記錄不全每項扣 5 元，缺病人去向記錄每例扣 5 元。第三部分考評和獎懲1、病案評審委員會成員（或病案評審組）每月定期對歸檔病歷進(jìn)行 評審，針對存于問題提出書面意見，各科科主任、護(hù)士長確認(rèn)，按月 統(tǒng)計上報分管院長審核后，報質(zhì)管科兌現(xiàn)獎罰。2、病歷質(zhì)控小組不定期對