滑膜炎-中西醫(yī)培訓(xùn)

1、滑膜解剖滑膜解剖 滑膜（synovium）：是關(guān)節(jié)囊內(nèi)關(guān)節(jié) 軟骨周緣含豐富血運(yùn)的結(jié)締組織。位 于關(guān)節(jié)囊與其它關(guān)節(jié)內(nèi)構(gòu)造的內(nèi)面。 滑膜生成和吸收滑液，潤滑關(guān)節(jié)面， 營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)活動時有散熱作 用，并有吞噬作用。 滑膜細(xì)胞再生能力強(qiáng)，受損易于修復(fù)， 且可過度增生形成絨毛、結(jié)節(jié)（類風(fēng) 濕性關(guān)節(jié)炎、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜 炎）。 膝關(guān)節(jié)滑膜炎分類 原發(fā)性滑膜炎原發(fā)性滑膜炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、色素沉 著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎； 繼發(fā)性滑膜炎繼發(fā)性滑膜炎：痛風(fēng)性；創(chuàng)傷性滑膜炎 感染性滑膜炎感染性滑膜炎：滑膜結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié) 炎。 滑膜病變診斷常用方法滑膜病變診斷常用方法 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：病因多、表現(xiàn)不典型 實(shí)

2、驗(yàn)室檢查：關(guān)節(jié)液、血液及其它 X線：線：無法顯示滑膜，診斷較局限 MRI：診斷價值較高 關(guān)節(jié)鏡：關(guān)節(jié)鏡：最直觀，最準(zhǔn)確，診斷治療 病理診斷：金標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)常見滑膜炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 滑膜結(jié)核 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 化膿性膝關(guān)節(jié)炎 （pyogenic arthritis of the knee joint） 化膿性細(xì)菌引起，致病菌多為金葡菌， 溶血性鏈球菌。 常見原因：敗血癥、手術(shù)感染、關(guān)節(jié)外 傷性感染、關(guān)節(jié)內(nèi)注射無菌操作不嚴(yán)。 全身表現(xiàn)、局部癥狀和體征、X線表現(xiàn)、 關(guān)節(jié)穿刺鏡檢可診斷。 化膿性膝關(guān)節(jié)炎 （pyogenic arthritis of the knee

3、joint） 全身癥狀：全身癥狀：急驟發(fā)病，寒顫、高熱、全 身不適等菌血癥表現(xiàn)。 局部表現(xiàn)：局部表現(xiàn)：紅腫、熱、壓痛。常處于屈 曲畸形，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮甚至半脫位或 脫位。 化膿性膝關(guān)節(jié)炎（pyogenic arthritis of the knee joint） 實(shí)驗(yàn)室檢查： 關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液檢查是重要依據(jù) 。穿刺涂片檢查能見到膿細(xì)胞，關(guān)節(jié)液混濁，呈 白色或黃綠色，可見碎屑樣沉淀，涂片可發(fā)現(xiàn) 白細(xì)胞、膿細(xì)胞、細(xì)菌。關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性 （大多為金黃色葡萄球菌）白細(xì)胞和中性粒細(xì) 胞增高，血培養(yǎng)可陽性 X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：早期：關(guān)節(jié)軟組織腫脹、關(guān) 節(jié)間隙增寬。晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄、 骨

4、質(zhì)破壞，增生、硬化，纖維性或骨性 強(qiáng)直。 MRI表現(xiàn)：滑膜增厚，關(guān)節(jié)呈漿液滲出 時，顯示長T1、長T2信號。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變表現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變表現(xiàn) 漿液性滲出期 鏡下見關(guān)節(jié)滑膜單純 充血水腫，無纖維蛋 白粘連帶形成，僅關(guān) 節(jié)液呈黃綠色、混濁。 關(guān)節(jié)液送檢見膿細(xì)胞。 病理示炎性病變。 漿液纖維素性滲出 關(guān)節(jié)液混濁粘稠，術(shù)前 關(guān)節(jié)液送檢有大量的膿 細(xì)胞，術(shù)中見關(guān)節(jié)內(nèi)有 較嚴(yán)重滑膜充血、水腫、 增生和纖維蛋白粘連帶； 未見關(guān)節(jié)軟骨破壞，但 關(guān)節(jié)軟骨面顏色部分失 去光澤。 膿性滲出期 關(guān)節(jié)液混濁，關(guān)節(jié)液 均有大量的膿細(xì)胞， 滑膜及關(guān)節(jié)囊高度水 腫，輕輕觸及即破脆， 且有蜂窩組織炎癥表 現(xiàn)；關(guān)節(jié)軟骨部分溶

5、解，有不同程度剝脫。 術(shù)前或術(shù)中常規(guī)取關(guān)節(jié)液培養(yǎng)加藥敏 , 因化膿性膝關(guān)節(jié)炎大多數(shù)為金葡菌感染 , 故在未得到培養(yǎng)結(jié)果前主要采用對金葡 菌敏感的抗生素。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者根據(jù) 藥敏結(jié)果采用敏感抗生素。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素 關(guān)節(jié)鏡灌洗 關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗 關(guān)節(jié)切開引流 關(guān)節(jié)融合或截骨術(shù) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 （rheumatoid arthritis） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多 系統(tǒng)炎癥性的自身免疫性疾病。 本病的基本病理改變是慢性滑膜炎。 其發(fā)病率在我國估計為0. 2%左右, 好發(fā)于青壯 年, 致殘率高, 10 年為 60% , 危害性很大 。 1、急性期：滲出性和血管浸 潤性，滑膜下有小血

6、管擴(kuò)張， 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大， 間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。 2、 慢性期：滑膜增生肥厚形 成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸 潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸 形及功能障礙 實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度貧血、白細(xì)胞增高； 血沉快；RF升高；ASO升高?？笴CP陽 性，關(guān)節(jié)液性狀成炎性改變。 關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：滑膜充血、肥厚，關(guān)節(jié) 內(nèi)有漂浮的纖維素樣滲出物。 早期階段:從組織學(xué)看 ,滑膜發(fā)炎呈炎性 細(xì)胞浸潤;從臨床看 ,病人有晨僵 ,關(guān)節(jié)疼 痛腫脹、積液和活動受限;從 X線片看 , 受累關(guān)節(jié)尚未顯示結(jié)構(gòu)改變 早期藥物治療效果滿意 一線藥物包括水楊酸類和其他非甾體抗炎藥,扶它林、 塞來昔布 l 二線藥物包括改變病情藥

7、 和細(xì)胞毒藥物 ,前者有抗瘧 藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等后者 有甲氨喋呤 MTX 、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素和硫唑嘌呤等 l 三線藥物即糖皮質(zhì)激素 ,具有很強(qiáng)抗炎作用 l 第四類為免疫治療藥物 ,隨著免疫學(xué)和分子生物口服 型膠原、抗 CD 單克隆抗體 當(dāng)藥物治療經(jīng)過一段時間不能有效地控 制病情、解除關(guān)節(jié)疼痛腫脹癥狀時 ,應(yīng)考 慮以滑膜切除為主的綜合治療 ,以阻止病 情繼續(xù)活動到破壞關(guān)節(jié)軟骨?；で谐?術(shù)的近期療效十分明顯 ,雖遠(yuǎn)期療效尚有 爭議 , 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)（gout）：嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙 所致，以高尿酸血癥為主要特點(diǎn)。表現(xiàn)：反復(fù) 發(fā)作關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形。

8、誘因：寒冷、勞累、饑餓、飲酒、暴飲暴食、 進(jìn)食高嘌呤食物等。 食物中嘌呤的含量規(guī)律：內(nèi)臟肉、魚干豆、 堅果葉菜谷類淀粉類、水果。 常于夜間突然發(fā)病。多發(fā)于跖趾關(guān)節(jié)。局部腫 脹、熱、疼痛可有體溫升高、頭痛全身表現(xiàn)。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 X線：早期軟組織腫脹；慢性炎癥期關(guān) 節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)不規(guī)則穿鑿樣 缺損，邊緣銳利。 CT和MR：痛風(fēng)石在CT表現(xiàn)為輝度不等 斑點(diǎn)狀影像。MRI的T1和T2均表現(xiàn)為低 到中等信號塊狀影。 關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：滑膜增生，有晶體沉積 于滑膜、半月板和軟骨面上。 三低一高，即低嘌呤飲食、減輕體重、低鹽低 脂膳食和大量飲水。 心理治療 物理治療 秋水仙堿 非甾體類抗炎藥 糖皮質(zhì)激

9、素 關(guān)節(jié)鏡檢查不僅可以明確診斷,而且還可 以在早期行關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù) ,盡可能地清除 關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的酸鹽結(jié)晶 ,并反復(fù)徹底沖洗 關(guān)節(jié)腔 ,減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng) ,延緩?fù)砥?骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 （pigmented villonodular synovitis，PVNS） 是一種病因未明的發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜、腱 鞘及滑囊的增殖性炎癥反應(yīng)性疾病,具有 局部浸潤，外傷常是誘因 。 有炎癥和腫瘤兩種性質(zhì)的病理特性 診斷主要依靠病理和關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn) ，由 于癥狀不典型 ,沒有特異性 ,MRI診斷意 義較大。 常延誤診斷 ,而造成疾病過程很長 。 強(qiáng)調(diào)臨床、影像及病理三結(jié)合原則

10、 關(guān)節(jié)穿刺：黃褐色、暗紅色，結(jié)核菌細(xì) 菌培養(yǎng)陰性。 X線：關(guān)節(jié)囊腫脹、密度增高或有結(jié)節(jié) 狀軟組織影 ,囊狀骨質(zhì)侵蝕繞以硬化邊 MRI：特異性含鐵血黃素低信號 關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)均滑膜肥厚、充血、 水腫、部分滑膜破裂在關(guān)節(jié)內(nèi)呈縱形裂開、肥 厚 ,并有絨毛和皺襞形成。絨毛呈暗紅色或 棕黃色 ,長者如珊瑚狀 ,短者增殖融合呈結(jié)節(jié)樣 變 ,直徑13cm不等 ,亦呈紅棕色或黃褐色 ,中 老年人伴有不同程度軟骨退變。 手術(shù)治療為主 ,包括傳統(tǒng)的切開手術(shù) ,關(guān) 節(jié)鏡下滑膜切除術(shù) ,關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除聯(lián) 合放射性滑膜切除術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下滑膜切 除術(shù)聯(lián)合外放射治療。 滑膜結(jié)核（synovial tuberculosis） l常為單發(fā)，青壯年多見，多發(fā)滑膜較豐 富的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié) 單純性滑膜結(jié)核缺乏特異性表現(xiàn)早期診 斷十分困難，因結(jié)果此無法針對病因進(jìn) 行治療從而轉(zhuǎn)化為全關(guān)節(jié)結(jié)核。 滑膜結(jié)核（synovial tuberculosis） 臨床表現(xiàn)和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查都缺乏特異 性關(guān)節(jié)滲出液同一般的非特異性滑膜炎 關(guān)節(jié)穿刺檢查和穿刺液無特異性 細(xì)菌培養(yǎng)一般陰性 動物接種或結(jié)核分支 桿菌