銅藍(lán)蛋白下降肝硬化患者分析

1、匯報內(nèi)容匯報內(nèi)容 l病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) l初步診斷初步診斷 l診療經(jīng)過診療經(jīng)過 l隨訪隨訪 l思考思考 l分析分析 病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) 1.1.華某某，華某某，2525歲，青壯年男性，慢性病程，歲，青壯年男性，慢性病程， 急性加重。急性加重。 2.2.患者患者1010天前出現(xiàn)乏力、納差、腹脹、尿少天前出現(xiàn)乏力、納差、腹脹、尿少 （日均（日均800ml800ml），雙下肢水腫，食欲為平常），雙下肢水腫，食欲為平常 2/32/3，伴尿色加深，伴尿色加深，7 7天前就診我院消化科，天前就診我院消化科， 查肝功能明顯異常，發(fā)現(xiàn)查肝功能明顯異常，發(fā)現(xiàn)HBsAgHBsAg陽性，陽性，CTCT提提 示示”肝硬化

2、肝硬化”“”“腹水腹水”。 3.3.既往患者出生時難產(chǎn)，有缺血缺氧史，遺既往患者出生時難產(chǎn)，有缺血缺氧史，遺 留智力低下，言語欠流利，痔瘡留智力低下，言語欠流利，痔瘡1010年，偶年，偶 有大便帶鮮血。有大便帶鮮血。 病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) 4.4.吸煙吸煙1010年，日均年，日均1010支，飲酒支，飲酒1010年，每周約年，每周約 酒精攝入酒精攝入60g60g。 5.5.其弟其弟4 4歲時患?xì)q時患“乙肝乙肝”，近日查，近日查HBsAbHBsAb、 HBcAbHBcAb陽性，父母均否認(rèn)乙肝病史。陽性，父母均否認(rèn)乙肝病史。 6.6.體格檢查：體格檢查： l 肝病面容，全身皮膚、鞏膜輕度黃染，蜘肝病面容

3、，全身皮膚、鞏膜輕度黃染，蜘 蛛痣、肝掌陽性。蛛痣、肝掌陽性。 l 腹膨隆，腹軟，無壓痛反跳痛及肌緊張，腹膨隆，腹軟，無壓痛反跳痛及肌緊張， 肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性。肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性。 l 雙下肢指凹性水腫。肌張力偏高，言語不雙下肢指凹性水腫。肌張力偏高，言語不 流利，撲翼樣震顫未引出。流利，撲翼樣震顫未引出。 病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) 5.5.化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 l生化全項生化全項:ALT 29U/L, AST 34U/L, TP :ALT 29U/L, AST 34U/L, TP 49.9g/L, ALB 22.6g/L, G 27.3g/L, 49.9g/L, ALB 22.

4、6g/L, G 27.3g/L, A/G0.8, TBIL 46.18umol/L, DBIL A/G0.8, TBIL 46.18umol/L, DBIL 18.65umol/L, IBIL 27.53umol/L, TBA 18.65umol/L, IBIL 27.53umol/L, TBA 54.0umol/L,Fe 28.10umol/L, TCHO 54.0umol/L,Fe 28.10umol/L, TCHO 3.4mmol/L3.4mmol/L l凝血四項凝血四項:PT 18.5sec, PTA 38.2%, FSB :PT 18.5sec, PTA 38.2%, FSB 1.4

5、32g/L, INR 1.611.432g/L, INR 1.61。 l血常規(guī)血常規(guī):WBC3.91:WBC3.91* *109/L109/L，N2.42N2.42* *109/L109/L， RBC2.29RBC2.29* *1012/L, Hb92.0g/L1012/L, Hb92.0g/L， PLT41PLT41* *109/L,109/L, 病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) l乙肝五項乙肝五項HBsAgHBsAg、HBcAbHBcAb陽性，余陰性，陽性，余陰性， lHBVDNA 7.86566HBVDNA 7.86566* *10e5 IU/ml10e5 IU/ml。 l丙肝抗體丙肝抗體(ELISA)

6、(ELISA)陰性陰性(-),(-), l抗核抗體、抗雙鏈抗核抗體、抗雙鏈DNADNA抗體均陰性抗體均陰性 l血清血清 銅蘭蛋白銅蘭蛋白17mg/dl17mg/dl lKFKF環(huán)陰性（環(huán)陰性（- -） lAFP9.90ng/mlAFP9.90ng/ml，CEA2.09ng/mlCEA2.09ng/ml，CA-199 CA-199 48.45KU/L48.45KU/L，CA-125 217.3KU/LCA-125 217.3KU/L， lCTCT提示肝硬化、脾大、門脈高壓、食管胃提示肝硬化、脾大、門脈高壓、食管胃 底靜脈曲張、腹水，少量胸腔積液。底靜脈曲張、腹水，少量胸腔積液。 初步診斷初步診斷

7、 1.1.肝炎肝硬化（失代償期）肝炎肝硬化（失代償期） 2.2.慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎 3.3.缺血缺氧性腦病后遺癥缺血缺氧性腦病后遺癥 4.4.痔痔 入院后給予靜點(diǎn)肝水解肽、還原型谷胱入院后給予靜點(diǎn)肝水解肽、還原型谷胱 甘肽、舒肝寧保肝治療，予復(fù)方氨基酸注甘肽、舒肝寧保肝治療，予復(fù)方氨基酸注 射液射液20AA-IV20AA-IV靜點(diǎn)營養(yǎng)支持治療，靜脈輸靜點(diǎn)營養(yǎng)支持治療，靜脈輸 注白蛋白，口服螺內(nèi)酯，靜脈注射呋塞米注白蛋白，口服螺內(nèi)酯，靜脈注射呋塞米 利尿治療，給予口服恩替卡韋抗病毒治療，利尿治療，給予口服恩替卡韋抗病毒治療， 口服復(fù)方鱉甲軟肝片抗肝纖維化，患者腹口服復(fù)方鱉甲軟肝

8、片抗肝纖維化，患者腹 脹、乏力、納差、雙下肢水腫消失，腹水脹、乏力、納差、雙下肢水腫消失，腹水 消失，肝功能穩(wěn)定病情好轉(zhuǎn)出院消失，肝功能穩(wěn)定病情好轉(zhuǎn)出院 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 抗病毒治療抗病毒治療2 2周后周后 HBVDNA 2319 IU/mlHBVDNA 2319 IU/ml 肝功能肝功能:ALT 34U/L, AST 40U/L, TP :ALT 34U/L, AST 40U/L, TP 77.3g/L, ALB 38.9g/L, G 38.4g/L, A/G 77.3g/L, ALB 38.9g/L, G 38.4g/L, A/G 1.0, TBIL 45.76umol/L, DBIL 1

9、.0, TBIL 45.76umol/L, DBIL 17.64umol/L, IBIL 28.12umol/L, TBA 17.64umol/L, IBIL 28.12umol/L, TBA 205.7umol/L205.7umol/L，GGT 12U/LGGT 12U/L，ALP 82U/LALP 82U/L 凝血四項凝血四項:PT 17.2sec, PTA43.4%,:PT 17.2sec, PTA43.4%, 隨訪隨訪 抗病毒治療抗病毒治療4 4周后周后 HBVDNA HBVDNA 1354 IU/ml1354 IU/ml 肝功能肝功能:ALT 54U/L, AST 50U/L, :A

10、LT 54U/L, AST 50U/L, TP77.3g/L, ALB 35.5g/L, G 37.1g/L, TP77.3g/L, ALB 35.5g/L, G 37.1g/L, A/G1.0, TBIL 34.91umol/L, A/G1.0, TBIL 34.91umol/L, DBIL15.07umol/L, IBIL19.84umol/L, TBA DBIL15.07umol/L, IBIL19.84umol/L, TBA 173.2umol/L,GGT12U/L,ALP82U/L173.2umol/L,GGT12U/L,ALP82U/L 凝血四項凝血四項:PT 14.7sec, P

11、TA57.3%, :PT 14.7sec, PTA57.3%, 血常規(guī)血常規(guī): WBC 3.75: WBC 3.75* *109/L,N 109/L,N 2.012.01* *109/L,RBC 2.99109/L,RBC 2.99* *1012/L, Hb 1012/L, Hb 116.0g/L, PLT 64116.0g/L, PLT 64* *109/L109/L 隨訪隨訪 1.1.慢性乙肝進(jìn)展到肝硬化的平均時間是多慢性乙肝進(jìn)展到肝硬化的平均時間是多 少？少？ 2.2.有沒有存在其他原因促發(fā)肝硬化進(jìn)展？有沒有存在其他原因促發(fā)肝硬化進(jìn)展？ 3.3.智力障礙真的只是出生時缺血缺氧后遺智力障礙

12、真的只是出生時缺血缺氧后遺 癥嗎？癥嗎？ 4.4.銅蘭蛋白銅蘭蛋白20mg/dl20mg/dl可以診斷肝豆?fàn)詈丝梢栽\斷肝豆?fàn)詈?變性嗎變性嗎? ? 思考思考 1.1.慢性乙肝進(jìn)展到肝硬化的平均時間是多慢性乙肝進(jìn)展到肝硬化的平均時間是多 少？少？ HBVHBV流行區(qū)：從慢性肝炎到肝硬化流行區(qū)：從慢性肝炎到肝硬化5 5 年發(fā)生率為年發(fā)生率為12%-20%12%-20%，從肝硬化到失代，從肝硬化到失代 償償5 5年發(fā)生率年發(fā)生率20%-30%20%-30%， 間接換算一下從慢性肝炎到失代償間接換算一下從慢性肝炎到失代償5 5 年發(fā)生率約為年發(fā)生率約為6%6% 日常工作中日常工作中2020歲發(fā)生失代償

13、肝硬化的歲發(fā)生失代償肝硬化的 慢乙肝患者很少見慢乙肝患者很少見 分析分析 1 Ikeda K,Saitoh S,Suzuki Y et al.Disease progression and hepatocellular carcinogenesis in patients with chronic viral hepatitis: a prospective observation of 2215 patients.J.Journal of Hepatology: The Journal of the European Association for the Study of the Live

14、r,1998,28(6):930-938. 2.2.有沒有存在其他原因促發(fā)肝硬化進(jìn)展？有沒有存在其他原因促發(fā)肝硬化進(jìn)展？ HBVHBV感染的自然病程取決于病毒復(fù)制與感染的自然病程取決于病毒復(fù)制與 宿主免疫間的相互作用宿主免疫間的相互作用 其他因素包括基因型、變異株、宿主其他因素包括基因型、變異株、宿主 特征（種族、飲酒等）特征（種族、飲酒等） 分析分析 3.3.智力障礙真的只是出生時缺血缺氧后遺智力障礙真的只是出生時缺血缺氧后遺 癥嗎？癥嗎？ l 患者出生時曾診斷過缺血缺氧腦病后遺患者出生時曾診斷過缺血缺氧腦病后遺 癥遺留：智力障礙，言語欠流利，肌張癥遺留：智力障礙，言語欠流利，肌張 力略高力

15、略高 l 肝豆?fàn)詈俗冃陨窠?jīng)癥狀主要是帕金森樣肝豆?fàn)詈俗冃陨窠?jīng)癥狀主要是帕金森樣 表現(xiàn)：肌張力高，舞蹈癥，震顫或手足表現(xiàn)：肌張力高，舞蹈癥，震顫或手足 徐動，震顫及構(gòu)音障礙徐動，震顫及構(gòu)音障礙 分析分析 4.4.銅蘭蛋白銅蘭蛋白20mg/dl20mg/dl可以診斷肝豆?fàn)詈俗兛梢栽\斷肝豆?fàn)詈俗?性嗎？性嗎？ 分析分析 分析分析 肝豆?fàn)詈瞬≡\斷肝豆?fàn)詈瞬≡\斷 1級級2級級3級級 血清銅藍(lán)蛋白血清銅藍(lán)蛋白 低低 肝銅濃度肝銅濃度放射性銅摻入結(jié)合放射性銅摻入結(jié)合 銅藍(lán)蛋白銅藍(lán)蛋白 裂隙燈查裂隙燈查K-F環(huán)環(huán)肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)檢肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)檢 查查 血清游離銅濃血清游離銅濃 度上升度上升 24小時尿銅小時尿

16、銅威爾遜病分子遺傳威爾遜病分子遺傳 學(xué)檢測學(xué)檢測 正常值：正常值：20-50mg/dl；10ug/dl；250ug/dl； 50ug/24h 肝豆?fàn)詈俗冃裕焊味範(fàn)詈俗冃裕?0mg/dl；25ug/dl； 250ug/dl；100ug/24h 引自引自希夫肝臟病學(xué)希夫肝臟病學(xué)第九版第九版 l 銅藍(lán)蛋白銅藍(lán)蛋白20mg/dl20mg/dl且且KFKF環(huán)陽性可診斷環(huán)陽性可診斷 肝豆?fàn)詈俗冃?，肝豆?fàn)詈俗冃裕?l 如果如果KFKF環(huán)陰性需進(jìn)行肝活檢銅定量分析環(huán)陰性需進(jìn)行肝活檢銅定量分析 l KFKF環(huán)在有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者中很普遍，環(huán)在有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者中很普遍， 在僅有肝臟表現(xiàn)的年輕人中少見在僅有肝

17、臟表現(xiàn)的年輕人中少見 分析分析 l單獨(dú)銅藍(lán)蛋白單獨(dú)銅藍(lán)蛋白 0.20mg/ml0.20mg/ml不能不能 診斷肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷肝豆?fàn)詈俗冃?l該患者需進(jìn)行肝活檢銅定量分析該患者需進(jìn)行肝活檢銅定量分析 以進(jìn)一步明確以進(jìn)一步明確 總結(jié)總結(jié) 請批評指正！ 病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) 4.4.吸煙吸煙1010年，日均年，日均1010支，飲酒支，飲酒1010年，每周約年，每周約 酒精攝入酒精攝入60g60g。 5.5.其弟其弟4 4歲時患?xì)q時患“乙肝乙肝”，近日查，近日查HBsAbHBsAb、 HBcAbHBcAb陽性，父母均否認(rèn)乙肝病史。陽性，父母均否認(rèn)乙肝病史。 6.6.體格檢查：體格檢查： l 肝病面容，全

18、身皮膚、鞏膜輕度黃染，蜘肝病面容，全身皮膚、鞏膜輕度黃染，蜘 蛛痣、肝掌陽性。蛛痣、肝掌陽性。 l 腹膨隆，腹軟，無壓痛反跳痛及肌緊張，腹膨隆，腹軟，無壓痛反跳痛及肌緊張， 肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性。肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性。 l 雙下肢指凹性水腫。肌張力偏高，言語不雙下肢指凹性水腫。肌張力偏高，言語不 流利，撲翼樣震顫未引出。流利，撲翼樣震顫未引出。 抗病毒治療抗病毒治療2 2周后周后 HBVDNA 2319 IU/mlHBVDNA 2319 IU/ml 肝功能肝功能:ALT 34U/L, AST 40U/L, TP :ALT 34U/L, AST 40U/L, TP 77.3g/L, ALB 38.9g/L, G 38.4g/L, A/G 77.3g/L, ALB 38.9g/L, G 38.4g/L, A/G 1.0, TBIL 45.76umol/L, DBIL 1.0, TBIL 45.76umol/L, DBIL 1