腦梗塞的診治教學(xué)幻燈

1、腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 腦梗死腦梗死 又稱(chēng)缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke）是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng) 障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo) 致腦組織缺血、缺氧性壞死。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 腦梗死 分型 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 缺血性腦卒中的分型方法有很多，牛津郡社區(qū)卒中計(jì) 劃（The oxfordshire Community Stroke Project , OSCP ）的分型將其分為四型： v全前循環(huán)性梗死（total anterior circulation infarct, TACI）， v部分前循環(huán)梗死（partial ant

2、erior circulation infarct , PACI）, v后循環(huán)梗死（posterior circulation infarct ,POCI） 和 腔隙性梗死（lacunar infarct）. 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 根據(jù)起病形式和病程將腦梗死分為： v完全型 指起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰； v進(jìn)展型 病情逐漸進(jìn)展，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 目前臨床常用的分型方法使按發(fā)病機(jī)制分為： v動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 v腦梗塞 v腔隙性腦梗塞 v分水嶺梗死 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性

3、腦梗死 （atherothrombotic cerebral infarction） 是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型。在腦動(dòng)脈粥樣 硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上， 管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部 腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧 性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 病因 ： 最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其次 為高血壓、糖尿病和血脂異常等。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 發(fā)病機(jī)制： 缺血性機(jī)聯(lián)反映 神經(jīng)細(xì)胞在完全缺血、缺氧厚十幾秒即出現(xiàn) 電位變化，20-30秒厚大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)消失， 30-90秒后小腦及延髓的生物電活動(dòng)也消失。腦動(dòng) 脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就

4、會(huì)發(fā)生不可逆 性損害，出現(xiàn)腦梗死。 造成缺血性損傷的另一種機(jī)制是細(xì)胞調(diào)亡。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 急性腦梗死病灶 是有缺血中心區(qū)及周?chē)娜毖氚祹ЫM成。 v由于缺血半暗帶內(nèi)的腦 組織損傷具有可逆性， 故治療和恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng) 功能上的半暗帶又重要 作用，但這些措施必須 再一個(gè)限定的時(shí)間內(nèi)進(jìn) 行，這個(gè)時(shí)間段即為治 療時(shí)間窗 v治療時(shí)間窗包括 v再灌注時(shí)間窗 （RTW） v神經(jīng)保護(hù)時(shí)間窗 (CTW) 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 一般認(rèn)為 vRTW為發(fā)病后的34小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)6小時(shí)， 在進(jìn)展性腦卒中中可以相應(yīng)地延長(zhǎng)。 vCTW包括部分或全部RTW，包括所有神經(jīng)保 護(hù)療法所對(duì)應(yīng)的時(shí)間窗，時(shí)間可以延長(zhǎng)至發(fā) 病數(shù)小

5、時(shí)后，甚至數(shù)天。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 臨床表現(xiàn)： 中老年患者多見(jiàn)，病前有梗死的危險(xiǎn)因素，如高血 壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。 常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，約1/3患者的前驅(qū)癥 狀表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)TIA。根據(jù)腦動(dòng)脈血栓形成部位 的不同，相應(yīng)地出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征。 患者一般意識(shí)清楚，在發(fā)生基底動(dòng)脈血栓或大面積 腦梗死時(shí)，病情嚴(yán)重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至有腦疝 形成，最終導(dǎo)致死亡。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 不同部位腦梗死 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) （前循環(huán)）腦 梗死 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) （后循環(huán)）腦梗 死 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死 頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成 :臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣 大腦中動(dòng)脈血

6、栓形成:大腦中動(dòng)脈主干閉塞可出現(xiàn) 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲，可伴有 雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ) ， 非優(yōu)勢(shì)半球病變可有體像障礙。 大腦前動(dòng)脈血栓形成:大腦前動(dòng)脈阻塞時(shí)由于前交 通動(dòng)脈的代償，可全無(wú)癥狀。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死 p大腦后動(dòng)脈血栓形成 p椎動(dòng)脈血栓形成 p基底動(dòng)脈血栓形成： 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 大腦后動(dòng)脈血栓形成 v大腦后動(dòng)脈閉塞引起的 臨床癥狀變異很大，動(dòng) 脈的閉塞位置和Willis環(huán) 的構(gòu)成在很大程度上決 定了干梗死的范圍和嚴(yán) 重程度。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 椎動(dòng)脈血栓形成 v若兩側(cè)椎動(dòng)脈的粗細(xì)差別不大，當(dāng) 一側(cè)閉塞時(shí)，

7、通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的代 償作用，可以無(wú)明顯癥狀。 v延髓背外測(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）:在小腦后下動(dòng)脈，或椎 動(dòng)脈供應(yīng)嚴(yán)肅外測(cè)的分支閉塞時(shí)發(fā) 生。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 基底動(dòng)脈血栓形成 v基底動(dòng)脈主干閉塞，表現(xiàn)為眩暈、 惡心、嘔吐、及眼球震顫，復(fù)視， 夠音障礙，吞咽困難及共濟(jì)失調(diào) 等，病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)球麻痹， 四肢癱，昏迷，并導(dǎo)致死亡。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 基底動(dòng)脈血栓形成 常見(jiàn)類(lèi)型: v腦橋腹外測(cè)綜合征 （Millard-Gubler syndrome）: 基底動(dòng)脈的短旋支閉塞， 表現(xiàn)為同側(cè)面神經(jīng)和外展 神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)癱瘓。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 基底動(dòng)脈血栓形成

8、常見(jiàn)類(lèi)型: v 閉鎖綜合征 （locked-in syndrome） 腦橋基底部雙側(cè)梗死，表 現(xiàn)為雙側(cè)面癱，球麻痹， 四肢癱，不能講話，但因 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受累，患 者意識(shí)清楚，能隨意睜閉 眼，可通過(guò)睜閉眼或眼球 垂直運(yùn)動(dòng)來(lái)表達(dá)自己的意 愿。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 基底動(dòng)脈血栓形成 常見(jiàn)類(lèi)型: v基底動(dòng)脈尖綜合征 （top of the basilar syndrome） 基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，大腦 后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，供血區(qū)域包 括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi) 側(cè)和枕葉。臨床表現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙， 瞳孔異常，覺(jué)醒和行為障礙，可伴 有記憶喪失，及對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲， 少數(shù)患者可出現(xiàn)大腦腳幻覺(jué)。

9、腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 輔助檢查： v血液化驗(yàn)及心電圖血液化驗(yàn)及心電圖 有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素 v頭顱頭顱CT 腦梗死發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)，一般無(wú)影像學(xué)改變 vMRI 腦梗死發(fā)病數(shù)小時(shí)后，即可顯示T1低信號(hào),T2高信號(hào)的病變區(qū) 域 v血管造影血管造影 作為無(wú)創(chuàng)性檢查，起應(yīng)用廣泛，但低于小血管顯影不清 v彩色多普勒超聲檢查（彩色多普勒超聲檢查（TCD） 應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有 參考價(jià)值 vSPECT和和PET 能在發(fā)病后數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流的 變化 v腦脊液（腦脊液（CSF） 檢查 目前已不再?gòu)V泛用于診斷一般的腦卒中 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 診斷 中老年患者，有動(dòng)脈粥樣硬化

10、及高血壓等腦卒中的 危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下活動(dòng)起病，并前可有反復(fù)的 TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰。出現(xiàn) 局灶性神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一腦動(dòng)脈的 供應(yīng)區(qū)域相一致。一般意識(shí)清楚。 頭部CT在早期多正常，2428小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低密度病 灶。腦脊液正常，SPECT、DWI和PWI有助于早期 診斷，血管造影可發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的動(dòng)脈。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 鑒別診斷 v與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 腦栓塞 v硬膜下血腫或硬膜外血腫 v顱內(nèi)占位行病變 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 治療 急性期治療 恢復(fù)期治療 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 急性期治療 v要重視超早期（4.6或其面積 20CM2. 腦梗塞的診治教學(xué)幻

11、燈 病因 多為高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病及心臟 病，活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病多見(jiàn)，與急性血流動(dòng)力 血改變及心臟或大動(dòng)脈附壁血栓脫落致動(dòng)脈 主干閉塞有關(guān) 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 治療 關(guān)鍵在于早期診斷，早期脫水治療，預(yù) 防并發(fā)癥，病情語(yǔ)序可以早期轉(zhuǎn)外科行 去骨瓣減壓并顳肌大腦表面貼合術(shù) 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 治療 v大面積腦梗塞不適于溶栓治療； 因此，排除在起病6h，否則最 好不進(jìn)行降纖及溶栓治療 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 治療 v早期足量、聯(lián)合使用脫水劑是關(guān) 鍵，甘露醇125ml每6h1次，持 續(xù)710d甚至半月，間斷配以 速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用，能有效 地緩解顱高壓，預(yù)防腦疝形成 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 治療 v心臟病和腦血管疾病在發(fā)病上可 互為因果，也可共同發(fā)生在動(dòng)脈 硬化基礎(chǔ)上，臨床上兩者常并存， 影響診斷和治療，值得重視。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 治療 v當(dāng)血糖 13.9mmol/l時(shí)即誘發(fā)腦 水腫，由導(dǎo)致意識(shí)障礙的可能。 因此在血糖10mmol/l時(shí)應(yīng)使用 胰島素加以控制。 腦梗塞的診治教學(xué)幻燈 治療 v預(yù)防癲癇發(fā)作，因病變范圍廣