慢性心衰竭的治療課件

1、慢性心衰竭的治療 1 慢性心衰竭的治療慢性心衰竭的治療 Start 姓名：齊振宇姓名：齊振宇 慢性心衰竭的治療 2 （一）定義（一）定義 n 慢性心力衰竭的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過慢性心力衰竭的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過 程，根據(jù)先后發(fā)生的時(shí)間和嚴(yán)重程度可分程，根據(jù)先后發(fā)生的時(shí)間和嚴(yán)重程度可分 為為4 4個(gè)階段，即個(gè)階段，即A A、B B、C C、D D四個(gè)期，各期四個(gè)期，各期 特點(diǎn)及治療如下。特點(diǎn)及治療如下。 慢性心衰竭的治療 3 慢性心力衰竭的治療慢性心力衰竭的治療 n( (一一)A)A期期 特點(diǎn)：特點(diǎn)：有心衰的高危因素，但尚無心臟的結(jié)構(gòu)功能的異常。有心衰的高危因素，但尚無心臟的結(jié)構(gòu)功能的異常。 這些高

2、危疾病有高血壓、糖尿病、風(fēng)濕病史，酗酒，甲亢和這些高危疾病有高血壓、糖尿病、風(fēng)濕病史，酗酒，甲亢和 心臟病家族史等。心臟病家族史等。 治療：治療：治療高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂、戒煙、控制心治療高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂、戒煙、控制心 律失常律失常 ，甲亢的治療。，甲亢的治療。 n( (二二)B)B期期 特點(diǎn)：特點(diǎn)：已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過心衰的癥狀和體征。已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過心衰的癥狀和體征。 有左室肥厚或纖維化、右室擴(kuò)大或收縮力降低者，沒有癥狀有左室肥厚或纖維化、右室擴(kuò)大或收縮力降低者，沒有癥狀 的心瓣膜病患者，有心肌梗死病史者。的心瓣膜病患者，有心肌梗死病史者。 治療

3、：治療：A A期的所有治療措施，有心肌梗死和心功能下降者應(yīng)用期的所有治療措施，有心肌梗死和心功能下降者應(yīng)用 ACE1ACE1和和B B一受體阻滯劑，如一受體阻滯劑，如ACE1ACE1不能耐受者可用不能耐受者可用ARBARB。 慢性心衰竭的治療 4 ( (三三)C)C期期 n1 1、對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)降低患者治療建議、對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)降低患者治療建議 n（1 1）持續(xù)）持續(xù)A A期，期，B B期的治療。期的治療。 n（2 2）積極糾正誘發(fā)因素：常見的誘因有缺血、肺栓塞、）積極糾正誘發(fā)因素：常見的誘因有缺血、肺栓塞、 未控制的高血壓、高動(dòng)力狀態(tài)，水鈉儲(chǔ)留及不合理藥物未控制的高血壓、高動(dòng)力狀態(tài)，水鈉儲(chǔ)

4、留及不合理藥物 的服用等。的服用等。 n（3 3）休息和飲食）休息和飲食 n控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利 于心功能的恢復(fù)，但長期臥床易發(fā)生靜脈血栓形成甚至于心功能的恢復(fù)，但長期臥床易發(fā)生靜脈血栓形成甚至 肺栓塞，同時(shí)也使消化功能減低，肌肉萎縮。因此，應(yīng)肺栓塞，同時(shí)也使消化功能減低，肌肉萎縮。因此，應(yīng) 鼓勵(lì)心衰患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病理輕重不同，從床邊鼓勵(lì)心衰患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病理輕重不同，從床邊 小坐開始逐步增加癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)，如散步等。小坐開始逐步增加癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)，如散步等。 n限制納鹽攝入：心衰患者血容量增加，且

5、體內(nèi)水鈉儲(chǔ)留，限制納鹽攝入：心衰患者血容量增加，且體內(nèi)水鈉儲(chǔ)留， 因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意 在應(yīng)用強(qiáng)利尿劑時(shí)，過分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低納血癥。飲在應(yīng)用強(qiáng)利尿劑時(shí)，過分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低納血癥。飲 食不宜過多，不能飽餐，控制在食不宜過多，不能飽餐，控制在6-76-7成飽便可。成飽便可。 慢性心衰竭的治療 5 n（4 4）藥物治療）藥物治療 n利尿劑利尿劑 n1 1）應(yīng)用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)，所有心）應(yīng)用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)，所有心 力衰竭患者，有液體儲(chǔ)留。力衰竭患者，有液體儲(chǔ)留。 n2 2）應(yīng)用利尿后心力衰竭癥狀得到控

6、制，臨床狀）應(yīng)用利尿后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀 態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般 應(yīng)與應(yīng)與ACE1ACE1和和B B一受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。一受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 n3 3）氫氯噻嗪適用于輕度液體儲(chǔ)留，腎功能正常）氫氯噻嗪適用于輕度液體儲(chǔ)留，腎功能正常 的心力衰竭患者，如有顯著液體儲(chǔ)留，特別當(dāng)?shù)男牧λソ呋颊?，如有顯著液體儲(chǔ)留，特別當(dāng) 有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋噻米有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋噻米 （速尿）。（速尿）。 n4 4）利尿劑通常從小劑量開始）利尿劑通常從小劑量開始 20mg/d，逐漸加量，氫氯噻嗪，逐漸加量，氫氯噻嗪10

7、0mg/d100mg/d 已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。 慢性心衰竭的治療 6 n5 5）一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)）一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn) 定），即可以最小有效量長期維持，一般無限期使用。定），即可以最小有效量長期維持，一般無限期使用。 在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體儲(chǔ)留情況隨時(shí)調(diào)整劑在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體儲(chǔ)留情況隨時(shí)調(diào)整劑 量。量。 n6 6）利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭等物）利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭等物 的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體儲(chǔ)留可的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量

8、不足致液體儲(chǔ)留可 減弱減弱ACE1ACE1的療效和增加的療效和增加B-B-受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)。受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)。 反之，劑量過大引起血容量減少，可增加反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACE1ACE1和血和血 管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)及管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)及ACE1ACE1和和AngAng受體阻滯劑出現(xiàn)受體阻滯劑出現(xiàn) 腎功不全的危險(xiǎn)。腎功不全的危險(xiǎn)。 n7 7）在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而）在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而 患者已無液體儲(chǔ)留，則可能利尿過量，血容量減少所患者已無液體儲(chǔ)留，則可能利尿過量，血容量減少所 致，應(yīng)減少利尿劑的劑量。如患者有持續(xù)液體儲(chǔ)留，

9、致，應(yīng)減少利尿劑的劑量。如患者有持續(xù)液體儲(chǔ)留， 則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，終未器則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，終未器 官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)持續(xù)利尿，并短期使用能增加官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)持續(xù)利尿，并短期使用能增加 腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。 慢性心衰竭的治療 7 n8 8）出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心力衰竭惡化），可用以下方法：）出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心力衰竭惡化），可用以下方法： i i 靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴（靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴（1-1- 5mg/h5mg/h）。）。 ii 2ii 2種或種或2 2種以

10、上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。 iii iii 應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多 巴胺或多巴酚丁胺（巴胺或多巴酚丁胺（2-5ug/(kg.min)2-5ug/(kg.min)）。）。 n9 9）在用藥一段時(shí)間后，利尿劑效果減弱，注意以下問題，）在用藥一段時(shí)間后，利尿劑效果減弱，注意以下問題， 低鎂低鈣血癥；低氧血癥；低蛋白血癥；血容量不足，低鎂低鈣血癥；低氧血癥；低蛋白血癥；血容量不足， 血壓低，酸中毒，腎功能損害等因素有關(guān)，可以通過糾血壓低，酸中毒，腎功能損害等因素有關(guān)，可以通過糾 正這些誘發(fā)因素，改變用藥途徑等方法糾正。正這些誘

11、發(fā)因素，改變用藥途徑等方法糾正。 n轉(zhuǎn)換酶抑制劑（轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE1ACE1）和血管緊張素）和血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB）。）。 1 1）ACE1ACE1有益于心力衰竭的治療主要通過有益于心力衰竭的治療主要通過2 2個(gè)機(jī)制：個(gè)機(jī)制：i i抑制腎抑制腎 素素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS）。）。iiii作用于激肽酶作用于激肽酶， 抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。 2 2）全部心力衰竭必須應(yīng)用）全部心力衰竭必須應(yīng)用ACE1ACE1，包括無癥狀心力衰竭，包括無癥狀心力衰竭， LVEF45%LVEF5

12、.5mmol/l),iiii(5.5mmol/l),iiii低血壓（收低血壓（收 縮壓縮壓90mmhg90mmhg）; ;低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血液低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血液 動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE1ACE1。 慢性心衰竭的治療 9 n7 7）ACE1ACE1的劑量：必須從極小劑量開始，如的劑量：必須從極小劑量開始，如 能耐受則每隔能耐受則每隔3-7d3-7d劑量加倍。起始治療后劑量加倍。起始治療后1-1- 2 2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。 ACE1ACE1的目標(biāo)劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治的目標(biāo)劑量

13、或最大耐受量不根據(jù)患者治 療反應(yīng)來決定，只要患者能耐受，可一直增療反應(yīng)來決定，只要患者能耐受，可一直增 加到最大耐受量，一旦達(dá)到最大耐受量，即加到最大耐受量，一旦達(dá)到最大耐受量，即 可長期維持應(yīng)用?？砷L期維持應(yīng)用。 慢性心衰竭的治療 10 n8 8）常用）常用ACE1ACE1的參考劑量的參考劑量 藥物藥物 起始劑量起始劑量 目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量 卡托普利卡托普利 6.25mg,36.25mg,3次次/d 25-50mg/d 25-50mg，3 3次次/d/d （開博通）（開博通） 依那普利依那普利 2.5mg,12.5mg,1次次/d 10mg/d 10mg，2 2次次/d/d （悅寧定）（悅寧定

14、） 培哚普利培哚普利 2mg2mg，1 1次次/d 4mg/d 4mg，1 1次次/d/d （雅施達(dá)）（雅施達(dá)） 福辛普利福辛普利 10mg10mg，1 1次次/d 20-40mg/d 20-40mg，1 1次次/d/d （蒙諾）（蒙諾） 苯那普利苯那普利 2.5mg,12.5mg,1次次/d 5-10mg/d 5-10mg，2 2次次/d/d （洛丁新）（洛丁新） 慢性心衰竭的治療 11 n 9 9）不能耐受）不能耐受ACE1ACE1者可用者可用ARBARB替代，也可作為替代，也可作為 一線用藥替一線用藥替ACE1ACE1，應(yīng)用，應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)同原則及注意事項(xiàng)同ACEI。 常用常用ARB

15、藥物有：氯沙坦、纈沙坦、厄沙坦等。藥物有：氯沙坦、纈沙坦、厄沙坦等。 n、受體阻滯劑受體阻滯劑 n1）心力衰竭是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，在其發(fā)）心力衰竭是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，在其發(fā) 生和發(fā)展的過程中，交感神經(jīng)和腎素一血管緊張生和發(fā)展的過程中，交感神經(jīng)和腎素一血管緊張 來一醛固同系統(tǒng)的過渡激活起到了關(guān)鍵的作用，來一醛固同系統(tǒng)的過渡激活起到了關(guān)鍵的作用， 這些神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)直接或間接作用于心肌細(xì)胞這些神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)直接或間接作用于心肌細(xì)胞 和細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致以及的功能及結(jié)發(fā)生改變，和細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致以及的功能及結(jié)發(fā)生改變， 如心肌肥厚、擴(kuò)張、心肌細(xì)胞凋亡等心肌重構(gòu)。如心肌肥厚、擴(kuò)張、心肌細(xì)胞凋亡等

16、心肌重構(gòu)。 如不盡早積極加以干預(yù)，勢(shì)必形成惡性循環(huán)。目如不盡早積極加以干預(yù)，勢(shì)必形成惡性循環(huán)。目 前能夠組斷這種惡性循環(huán)的最重要的一類藥就是前能夠組斷這種惡性循環(huán)的最重要的一類藥就是 受體阻滯劑。受體阻滯劑。 慢性心衰竭的治療 12 n2）所有心力衰竭，）所有心力衰竭，NYHA心功能心功能、及及 患者，患者，LVEF40%，病情穩(wěn)定，均必須應(yīng)用，病情穩(wěn)定，均必須應(yīng)用 受體阻滯劑，除非有藥物禁忌證或不能耐受。受體阻滯劑，除非有藥物禁忌證或不能耐受。 n3）應(yīng)告知患者：）應(yīng)告知患者：i癥狀改善常在治療癥狀改善常在治療23個(gè)月后個(gè)月后 出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。出現(xiàn)，即使癥狀不改善，

17、亦能防止疾病的進(jìn)展。 ii不良反應(yīng)在治療早期，一般不妨礙長期用藥。不良反應(yīng)在治療早期，一般不妨礙長期用藥。 n4）受體阻滯劑不能應(yīng)用于搶救急性心力衰竭受體阻滯劑不能應(yīng)用于搶救急性心力衰竭 患者，包括難治性心力衰竭高靜脈給藥者?；颊?，包括難治性心力衰竭高靜脈給藥者。 慢性心衰竭的治療 13 n5）NYHA心功能心功能級(jí)心力衰竭患者，等待級(jí)心力衰竭患者，等待 病性穩(wěn)定（病性穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈給藥；已無液體潴天內(nèi)未靜脈給藥；已無液體潴 留并體重恒定之后），在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？屏舨Ⅲw重恒定之后），在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？?醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。 n6）應(yīng)在利尿劑的基礎(chǔ)上加用）應(yīng)在利尿劑的基礎(chǔ)上加用受體阻

18、滯劑，受體阻滯劑， 可和可和ACEI合用，亦可和地高辛合用。合用，亦可和地高辛合用。 n7）受體阻滯劑禁忌證受體阻滯劑禁忌證 ni支氣管痙攣性疾?。恢夤墀d攣性疾??； nii心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩心率心率60次次/分；分； niii二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起 搏器）；低血壓（收縮壓搏器）；低血壓（收縮壓90mmHG）；）； 慢性心衰竭的治療 14 n8） ）受體阻滯劑的起始和維持治療受體阻滯劑的起始和維持治療 i 起始治療前患者已無明顯液體潴起始治療前患者已無明顯液體潴 留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適 劑量。劑量。

19、ii 受體阻滯劑必須從極小劑量受體阻滯劑必須從極小劑量 開始：開始： 美托洛爾美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾，比索洛爾 1.25mg/d；卡維地洛；卡維地洛3.15mg，2次次/d。每。每 24周劑量加倍。周劑量加倍。 iii達(dá)最大耐用量或目標(biāo)劑量后長期達(dá)最大耐用量或目標(biāo)劑量后長期 維持，不按照患者的治療反應(yīng)來確定維持，不按照患者的治療反應(yīng)來確定 劑量。劑量。 慢性心衰竭的治療 15 n9）受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè) i低血壓：一般在首劑或加量的低血壓：一般在首劑或加量的2448小時(shí)小時(shí) 內(nèi)發(fā)生。可將內(nèi)發(fā)生。可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量或與或擴(kuò)血管劑減量或與受體受體 阻滯劑

20、在每日不同時(shí)間應(yīng)用，一般不將利尿劑減阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用，一般不將利尿劑減 量。量。 ii液體潴留和心力衰竭惡化：常在開始治療液體潴留和心力衰竭惡化：常在開始治療 35天體重增加，如不處理，天體重增加，如不處理，12周后常至心力衰周后常至心力衰 竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立 即加大利尿劑用量。即加大利尿劑用量。 iii心動(dòng)過緩和房室阻滯：與心動(dòng)過緩和房室阻滯：與受體阻滯劑量受體阻滯劑量 大小成正比，如心率大小成正比，如心率55次次/分，或出現(xiàn)二、三度分，或出現(xiàn)二、三度 房室阻滯，應(yīng)將房室阻滯，應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用。受體阻滯劑減量或

21、停用。 慢性心衰竭的治療 16 n洋地黃制劑洋地黃制劑 n1）洋地黃類藥物具有正性肌力、降低交感神經(jīng)活）洋地黃類藥物具有正性肌力、降低交感神經(jīng)活 性、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性頻率作用，改善收縮性心力性、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性頻率作用，改善收縮性心力 衰竭患者的臨床狀況，地高辛是洋地黃最常用的衰竭患者的臨床狀況，地高辛是洋地黃最常用的 藥物，應(yīng)與利尿劑、藥物，應(yīng)與利尿劑、ACEI和和受體阻滯劑聯(lián)合受體阻滯劑聯(lián)合 應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速室率的心房顫動(dòng)應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速室率的心房顫動(dòng) 患者，盡管患者，盡管受體阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增受體阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增 加的控制更為效。加的控制更為效。 n

22、2）地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的）地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的 作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于無癥作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于無癥 狀的心力衰竭患者。狀的心力衰竭患者。 n3）地高辛常用量）地高辛常用量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減歲以上，腎功能減 退宜用退宜用0.125mg/d，一日一次或隔日一次。，一日一次或隔日一次。 慢性心衰竭的治療 17 n4）雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測(cè)定指導(dǎo)）雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測(cè)定指導(dǎo) 選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀 點(diǎn)。點(diǎn)。 n5）地高辛是

23、安全、耐受性良好，改善癥狀、減少）地高辛是安全、耐受性良好，改善癥狀、減少 再住院率的較好藥物。不良反應(yīng)主要見于大劑量再住院率的較好藥物。不良反應(yīng)主要見于大劑量 時(shí)，但大劑量對(duì)治療心力衰竭并不需要。時(shí)，但大劑量對(duì)治療心力衰竭并不需要。 n醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 n1）心力衰竭患者短期應(yīng)用）心力衰竭患者短期應(yīng)用ACEI時(shí)，可降低血時(shí)，可降低血 醛固酮，但長期應(yīng)用時(shí)，血醛固酮水平卻不能醛固酮，但長期應(yīng)用時(shí)，血醛固酮水平卻不能 保持穩(wěn)定降低，反而升高，即所謂醛固酮逃逸保持穩(wěn)定降低，反而升高，即所謂醛固酮逃逸 現(xiàn)象。醛固酮拮抗劑可以克服這一現(xiàn)象?，F(xiàn)象。醛固酮拮抗劑可以克服這一現(xiàn)象。 n2）常用醛固酮

24、拮抗劑螺內(nèi)酯）常用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯2040mg/次，每次，每 日一次口服，多在其它利尿劑，日一次口服，多在其它利尿劑，ACEI和和受受 體阻滯劑的基礎(chǔ)上合用。在應(yīng)用主要注意高鉀體阻滯劑的基礎(chǔ)上合用。在應(yīng)用主要注意高鉀 血癥。血癥。 慢性心衰竭的治療 18 n5、非藥物治療、非藥物治療 n1) ICD （植入心臟復(fù)律除顫器）（植入心臟復(fù)律除顫器） 目的：降低心臟猝死和總死亡率；目的：降低心臟猝死和總死亡率； 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： i心肌梗死后至少心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病、天的缺血性心肌病、 左心室射血分?jǐn)?shù)左心室射血分?jǐn)?shù)30%，經(jīng)長期最佳藥物治療，經(jīng)長期最佳藥物治療 NYHA心功能心功能或

25、或級(jí)的患者，主張將級(jí)的患者，主張將ICD作作 為一級(jí)預(yù)防手段，降低心源性猝死，減少總體為一級(jí)預(yù)防手段，降低心源性猝死，減少總體 死亡率并且預(yù)期能良好生存超過死亡率并且預(yù)期能良好生存超過1年。年。 ii非缺血性心肌病，左心室射血分?jǐn)?shù)非缺血性心肌病，左心室射血分?jǐn)?shù) 30%，經(jīng)長期最佳藥物治療，經(jīng)長期最佳藥物治療NYHA心功能心功能 或或級(jí)的患者，主張將級(jí)的患者，主張將ICD作為一級(jí)手段，降作為一級(jí)手段，降 低心源性猝死，減少總體死亡率并且預(yù)期能良低心源性猝死，減少總體死亡率并且預(yù)期能良 好生存超過好生存超過1年。年。 慢性心衰竭的治療 19 n2）CRT（心臟再同步）（心臟再同步） 目前指癥為：非

26、缺血性心肌病，左室射血目前指癥為：非缺血性心肌病，左室射血 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)35%，竇性心律，經(jīng)長期最佳藥物治療，竇性心律，經(jīng)長期最佳藥物治療 NYHA心功能心功能級(jí)或非臥床的級(jí)或非臥床的級(jí)、心臟收縮級(jí)、心臟收縮 不同步（目前定義為不同步（目前定義為QRS波群波群0.12S）的患者，）的患者， 主張接受心臟同步的治療，除非有禁忌癥。主張接受心臟同步的治療，除非有禁忌癥。 慢性心衰竭的治療 20 2、左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者的治療、左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者的治療 建議建議 n 左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭就是左心室舒左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭就是左心室舒 張性心力衰竭。其治療二個(gè)方面。一是積極處理張性心力衰竭。其治療二個(gè)方面。一是積極處理 原發(fā)病和誘因，二是應(yīng)用降低舒張期充盈壓的藥原發(fā)病和誘因，二是應(yīng)用降低舒張期充盈壓的藥 物，包括利尿劑，硝酸酯鈣拮抗劑或阻斷神經(jīng)內(nèi)物，包括利尿劑，硝酸酯鈣拮抗劑或阻斷神經(jīng)內(nèi) 分泌激素活化的藥物。分泌激素活化的藥物。 慢性心衰竭的治療 21 n （四）（四）D期期 D期就是難治性終末期心力衰竭的患者，經(jīng)適當(dāng)期就是難治性終末期心力衰竭的患者，經(jīng)適當(dāng) 而又完善的洋地黃制劑、利尿劑、而又完善的洋地黃制劑、利尿劑、ACEI和和受受 體阻滯劑等治療，心力衰