社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金課件

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 2 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念、特征及其作用； 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的原則、管理的原則與分 配使用的原則； 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的對(duì)象和渠道、籌集的程 序與模式； 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集面臨的主要 問題和改革的基本思路； 關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基 金 個(gè)人醫(yī)療賬戶基金 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 3 第一節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金概述 一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金(funds of social medical insurance)的概念： 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金指通過法律或合同的形式，由參 加醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)團(tuán)體或個(gè)人在事 先確定的

2、比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)匯 集而成的、為被保險(xiǎn)人提供基本醫(yī)療保障的一種 貨幣資金。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不以 營利為目的。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 4 2. 與其他基金的區(qū)別： 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有現(xiàn)收現(xiàn)付的性質(zhì)，而社會(huì)養(yǎng) 老保險(xiǎn)基金卻具有時(shí)間的遞延性和儲(chǔ)蓄的性質(zhì)。 ： 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以社會(huì)保障為主，其利潤不進(jìn)行 分配和資本轉(zhuǎn)化，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以經(jīng)濟(jì)效 益為主，具有盈利性，其利潤可轉(zhuǎn)化為企業(yè)資本。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 5 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的： 強(qiáng)制性 互助共濟(jì)性 公益福利性 給付的社會(huì)性 基金運(yùn)行的自我平衡性 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 6 三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的： 社會(huì)醫(yī)

3、療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的物質(zhì)基礎(chǔ)。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金增強(qiáng)人們抵御疾病帶來的經(jīng)濟(jì) 風(fēng)險(xiǎn)的能力。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集是合理負(fù)擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi) 用的需要。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 7 四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本原則： u 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的： 1. 法制化原則 2. 共同負(fù)擔(dān)原則 3. 基本保障原則 4. 統(tǒng)一費(fèi)率原則 5. 相對(duì)穩(wěn)定原則 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 8 u 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的： u 收支平衡原則 u ?？顚Ｓ迷瓌t u 基金分開管理原則 u 保證基本醫(yī)療需求原則 u 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與行政管理分離原則 u 遵循基金投資的安全要求，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金保 值增值原則。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 9 u 社會(huì)醫(yī)療

4、保險(xiǎn)基金： u 保障參保人的基本醫(yī)療需求的同時(shí)，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人 民生活水平逐步提高相適應(yīng)。 u 堅(jiān)持量入為出，收支平衡，略有結(jié)余。 u 基金的收支管理必須嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)規(guī)章制度，并接受基金 監(jiān)督機(jī)構(gòu)及財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。 u 設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)專戶，?？顚Ｓ茫坏门灿?。 u 基金業(yè)務(wù)的各種應(yīng)收、應(yīng)付款應(yīng)分別記賬，及時(shí)核算。 u 基金投資必須以安全有效為前提，投資收益應(yīng)補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)基金的不足和因物價(jià)上漲帶來的基金貶值。 u 基金投資帶來的收益應(yīng)單獨(dú)核算，確?；鸬谋Ｖ翟鲋怠?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 10 第二節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的： 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一般以職工的實(shí)

5、際工資總額為 依據(jù)，因而工資總額的準(zhǔn)確界定直接關(guān)系到醫(yī)療 保險(xiǎn)基金籌集的可靠性，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立 和發(fā)展產(chǎn)生著直接的影響。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 11 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集對(duì)象： 作為社會(huì)保障的一個(gè)重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金 應(yīng)該由國家、集體和個(gè)人三方面共同籌集。 三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌范圍 系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)籌； 地區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌； 特殊病重統(tǒng)籌和高費(fèi)用統(tǒng)籌； 特定人群內(nèi)統(tǒng)籌； 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 12 四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道： 雇主（單位）資助； 雇員（個(gè)人）出資； 國家補(bǔ)貼； 利息收入； 調(diào)劑收入； 轉(zhuǎn)移收入； 1.其他收入 （滯納金及財(cái)政部門核準(zhǔn)的其他收入， 不包括罰金）； 社會(huì)醫(yī)療保

6、險(xiǎn)基金 13 第三節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集程序與 模式 一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集程序： 表格和資料的報(bào)送。 表格和資料的審核。 信息錄入。 1.應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算。 2.收款。 3.打印并送交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳款單或催款單。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 14 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式： 政府全額負(fù)擔(dān)； 政府和個(gè)人負(fù)擔(dān)； 政府、雇主（或單位）和個(gè)人三方分擔(dān)； 雇主（或單位）個(gè)人分擔(dān)； 個(gè)人全額負(fù)擔(dān)； 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 15 統(tǒng)籌分?jǐn)偸郊船F(xiàn)收現(xiàn)付式，主要以橫向收付平衡原 則為依據(jù)，先測算出年內(nèi)需支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)， 然后以支定收，將這筆費(fèi)用按一定的提取比例分 攤到參加醫(yī)療保險(xiǎn)的所有單位和個(gè)人，當(dāng)年提取， 當(dāng)年

7、支付。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 16 預(yù)提分?jǐn)偸礁鶕?jù)長期收支平衡的原則確定費(fèi)率，即 在預(yù)測未來若干年內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的需求基 礎(chǔ)上，確定一個(gè)可以保證在相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)的收支 平衡的總平均費(fèi)率，再分?jǐn)偟饺舾赡曛?，并?duì)已 提取但尚未支付的保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地管理運(yùn)營。 部分積累式又稱混合式，即現(xiàn)收現(xiàn)付與預(yù)提分?jǐn)偸?相結(jié)合。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 17 主要用于實(shí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。如，英國、加拿大。 1）有效地籌集資金，來源穩(wěn)定； 2）社會(huì)公平性最高，全民享受，人人平等； 3）社會(huì)共濟(jì)性最強(qiáng)，疾病風(fēng)險(xiǎn)全民分?jǐn)偅?4）高度集中管理，有利于政府宏觀調(diào)控。 1）受稅收政策影響大，獨(dú)立性、靈活性差，受國民經(jīng)濟(jì)水平波

8、動(dòng) 影響較大； 2）政府參與過多，個(gè)人負(fù)擔(dān)過低，費(fèi)用節(jié)約意識(shí)較差，醫(yī)療服務(wù) 提供方效率較低。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 18 強(qiáng)制繳費(fèi)式主要見于實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。如，德國、韓國。 1）資金來源穩(wěn)定，獨(dú)立性較強(qiáng)，可根據(jù)國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力和國民收入 水平進(jìn)行調(diào)整，靈活性較強(qiáng)； 2）社會(huì)公平性較高，權(quán)力與義務(wù)基本對(duì)應(yīng)； 3）社會(huì)共濟(jì)性較強(qiáng)，在法定范圍人群內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偅?4）有專門的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)費(fèi)用的增長有一定的控制能力。 1）不同的社會(huì)保險(xiǎn)組織和參保對(duì)象質(zhì)檢存在一定的不公平性（負(fù) 擔(dān)水平和待遇水平的差異）； 2）主要實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，在人口老齡化的形勢(shì)下，代際矛盾日益突 出。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 19

9、 自愿投保式主要見于實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。如，美國。 1）靈活多樣，適合社會(huì)多層次的需要； 2）醫(yī)療消費(fèi)者的選擇自由度較大，促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)組織和醫(yī)療服務(wù) 機(jī)構(gòu)間的競爭； 3）國家財(cái)政負(fù)擔(dān)輕。 1）社會(huì)公平性差，存在嚴(yán)重的逆選擇問題，高危人群和低收入人 群缺乏醫(yī)療保障； 2）社會(huì)共濟(jì)性差，風(fēng)險(xiǎn)金在參保對(duì)象這一小范圍人群內(nèi)分擔(dān)； 3）保險(xiǎn)效率差，多組織經(jīng)營導(dǎo)致管理分散，管理成本較高，容易導(dǎo) 致醫(yī)療服務(wù)的濫用。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 20 儲(chǔ)蓄賬戶式主要見于實(shí)行儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。如，新加坡。 1）解決了老齡人口醫(yī)療保障需求的籌資問題和代際矛盾； 2）有利于提高個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)和責(zé)任感，滿足了消

10、費(fèi)者不同層次的 需求，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭； 3）政府負(fù)擔(dān)較輕。 1）公平性一般，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與個(gè)人收入直接掛鉤，低收入者的 保障程度較低； 2）缺乏風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，盡在個(gè)人與家庭之間分擔(dān)，低收入者難以承 受較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 21 三、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式： 我國目前推行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌集 模式是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合（實(shí)際上是將 國外的社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)制繳費(fèi)模式與儲(chǔ)蓄賬戶模式組 合而成的一種新模式），即通過用人單位和職工 按照工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)， 形成社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶基金。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 22 u 企業(yè)深化改革給醫(yī)療保險(xiǎn)

11、基金的籌資帶來了嚴(yán)峻 挑戰(zhàn)。 u 部分參保單位的不規(guī)范行為給醫(yī)療保險(xiǎn)籌資帶來 了障礙； u 人口老齡化對(duì)醫(yī)療保障籌資的沖擊。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 23 u 加快醫(yī)療保障的法制建設(shè)； u 加大醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宣傳力度； u 嚴(yán)格把好參保審核關(guān)； u 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金征集的催款工作； u 加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 24 第四節(jié) 影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的 因素 一、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資 的影響： (total health expenses)是指一個(gè)國家 或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常為一年），為開展衛(wèi) 生服務(wù)所消耗的所用物質(zhì)資源和人力資源的貨幣 表示。 它是一個(gè)國

12、家（或地區(qū)）對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的總投入，反 應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)模及其消耗的經(jīng)濟(jì)資源的水平， 是衡量一個(gè)國家或地區(qū)衛(wèi)生保健籌資水平和利用 程度的重要指標(biāo)。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 25 衛(wèi)生總費(fèi)用占國民生產(chǎn)總值的比例可以反應(yīng)一定時(shí) 期內(nèi)，在一定經(jīng)濟(jì)水平下，國家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的資 金投入力度以及國家對(duì)衛(wèi)生工作和居民健康的重 視程度，它可用來衡量衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與國民經(jīng)濟(jì) 增長的適應(yīng)性。 如果比重過低，則表明衛(wèi)生籌資水平較低，不利于 衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展；如果比重過高，將家中政府財(cái) 政、社會(huì)及居民負(fù)擔(dān)，與宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展不協(xié)調(diào)。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 26 衛(wèi)生總費(fèi)用由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和居民個(gè)人衛(wèi) 生支出三部分構(gòu)成。 社會(huì)醫(yī)

13、療保險(xiǎn)基金 27 老年人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求明顯高于中青年人，因此 人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響重大，主要體 現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出不斷增長。醫(yī)療保險(xiǎn)基 金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和根本保障， 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施至關(guān)重要。人口老齡 化增加了基金的風(fēng)險(xiǎn)性，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的供給 減少，從而影響了籌資的水平和規(guī)模等。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 28 費(fèi)率的合理厘定和調(diào)整； 繳費(fèi)基數(shù)的確定； 籌資比例的確定； 參保人群范圍的確定； 保值增值渠道的選擇； 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 29 ： 職工工資水平與人均工資； 參保人員的年齡結(jié)構(gòu)； 基金籌集的監(jiān)管； 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 30 第五節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和

14、 使用 一般來說，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配主要用于：社 會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、個(gè)人醫(yī)療賬戶基金、管理 費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金和預(yù)防保健費(fèi)。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 31 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金指由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一支配，用于償付被保險(xiǎn)人生病就醫(yī)費(fèi)用的基 金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于住院費(fèi)用， 也可用于門診費(fèi)用或住院門診公用。 個(gè)人醫(yī)療賬戶基金的主要來源是：個(gè)人繳納的醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位（雇主）繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)的一定比例；一些用人單位為個(gè)人繳納的個(gè)人 賬戶啟動(dòng)資金；個(gè)人賬戶基金運(yùn)營的利息收入。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 32 管理費(fèi)指醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理所必須開支的費(fèi)用，是 為了保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)正常運(yùn)行的必要費(fèi)用。 管理費(fèi)用=上年實(shí)際管理費(fèi)估計(jì)本年物價(jià)上漲指數(shù) 大部分地區(qū)控制在2%5%。 風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金主要用于偶然突發(fā)性的傳染病、流行病 等超常風(fēng)險(xiǎn)爆發(fā)時(shí)以及在某一時(shí)期內(nèi)因特定原因 出現(xiàn)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出的情況。 風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金一般占保險(xiǎn)費(fèi)收入的4%5%。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 33 預(yù)防保健費(fèi)用的支出主要包括國家法定的疾病及生 育相關(guān)內(nèi)容的成本費(fèi)、管理費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)以及由于 服務(wù)不當(dāng)和不及時(shí)所引起的感染、后遺癥、死亡 等情況的治療費(fèi)、賠償費(fèi)。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 34 本章小結(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的含義、特征。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式（