2017年注冊(cè)安全工程師第6講現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理理論三

1、三、事故致因理論事故頻發(fā)傾向理論、事故因果連鎖理論、能量意外釋放理論、軌跡交叉理論、系統(tǒng)安全理論。事故頻發(fā)傾向理論1919年，英國(guó)的格林伍德和伍茲把許多傷亡事故發(fā)生次數(shù)按照如下三種分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)：1泊松分布。當(dāng)發(fā)生事故的概率不存在個(gè)體差異時(shí)，即不存在事故頻發(fā)傾向者時(shí)，一定時(shí)間內(nèi)事 故發(fā)生次數(shù)服從泊松分布。這種情況下，事故的發(fā)生原因是由于工廠里的生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備以及一 些其他偶然因素引起的。2偏倚分布。一些工人由于存在精神或心理方面的毛病，如果在生產(chǎn)操作過(guò)程中發(fā)生過(guò)一次事故， 則會(huì)造成膽怯或神經(jīng)過(guò)敏，當(dāng)再繼續(xù)操作時(shí)，就有重復(fù)發(fā)生第二次、第三次事故的傾向，符合這種統(tǒng)計(jì)分布的主要是 少數(shù)

2、有精神或心理缺陷的工人。3非均等分布。當(dāng)工廠中存在許多特別容易發(fā)生事故的人時(shí)，發(fā)生不同次數(shù)事故的人數(shù)服從非均 等分布，即每個(gè)人發(fā)生事故的概率不相同。這種情況下，事故的發(fā)生主要是由于人的因素引起的。進(jìn)而的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在事故頻發(fā)傾向者 。在此研究基礎(chǔ)上，1939年，法默和查姆勃等人 提出了事故頻發(fā)傾向理論。事故頻發(fā)傾向是指?jìng)€(gè)別 容易發(fā)生事故的穩(wěn)定的個(gè)人的內(nèi)在傾向。事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因，即少數(shù)具有事故頻發(fā)傾向的工人是事故頻發(fā)傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的原因。如果企業(yè)中減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少工業(yè)事故?！?014.6】某企業(yè)在安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過(guò)程中，開(kāi)

3、展了創(chuàng)建安全班組達(dá)標(biāo)活動(dòng)，旨在提升班組安全管理水平。張某擔(dān)任該企業(yè)班組組長(zhǎng)多年，具有豐富的基層安全管理經(jīng)驗(yàn)，張某發(fā)現(xiàn)在班組內(nèi)可能 造成較大事故的職工，往往具有感情沖動(dòng)等性格特征。根據(jù)事故頻發(fā)理論，針對(duì)具有這種性格特征的 人，可采取的安全改進(jìn)措施是()A. 遵章辦事，違者嚴(yán)懲B.重點(diǎn)培訓(xùn)，更換崗位C.加強(qiáng)教育，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)D.加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全警示及提示【答案】B事故因果連鎖理論1.海因里希事故因果連鎖理論海因里希第一次提出了事故因果連鎖理論，闡述導(dǎo)致傷亡事故各種原因因素間及與傷害間的關(guān)系，認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果傷害事故連鎖構(gòu)成

4、海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生發(fā)展過(guò)程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖：1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果。2）事故的發(fā)生原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于 人的缺點(diǎn)造成的。4） 人的缺點(diǎn)是由于 不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。海因里希將事故因果連鎖過(guò)程概括為以下5個(gè)因素：遺傳及社會(huì)環(huán)境；人的缺點(diǎn)；人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)；事故；傷害。海因里希用 多米諾骨牌 來(lái)形象地描述這種事故的因果連鎖關(guān)系。在多米諾骨牌系列中，一枚骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余幾枚骨牌相繼被碰倒。如果移去中間的一枚骨脾，則連鎖被破壞,事故過(guò)程被中止。他認(rèn)為，企業(yè)

5、安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安 全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程，從而避免事故的發(fā)生。但是，海因里希事故因果連鎖理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因 于人的不安全行為，表現(xiàn)出時(shí)代的局限性。海因里希認(rèn)為事故的主要原因是由于人的不安全行為或者物的不能安全狀態(tài)造成的，但是二者為 了孤立原因，沒(méi)有一起事故是由于人的不安全行為及物的不能安全狀態(tài)共同引起的。因此，研究結(jié)論是：幾乎所有的工業(yè)傷害事故老師由于人的不安全行為造成的?！?014.7】海因里希將事故因果連鎖過(guò)程概括為五要素，并用多米諾骨牌來(lái)形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系。下列描述事故發(fā)生五要素的選項(xiàng)中，

6、正確的順序和內(nèi)容是（）。A. 人的缺點(diǎn)、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、能量意外釋放、事故、傷害B. 遺傳及社會(huì)環(huán)境、人的缺點(diǎn)、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、事故、傷害C. 人的缺點(diǎn)、管理缺陷、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、事故、傷害D. 遺傳及社會(huì)環(huán)境、人的缺點(diǎn)、屏蔽失效、事故、傷害【答案】B2.現(xiàn)代因果連鎖理論 的提出與早期的事故頻發(fā)傾向、海因里希因果連鎖等理論強(qiáng)調(diào)人的性格、遺傳特征等不同，“二戰(zhàn)”后,人們逐漸認(rèn)識(shí)到 管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài) 是工業(yè)事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過(guò)是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。

7、只有找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，才能有效地防止事故。博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了現(xiàn)代事故因果連鎖理論，如下圖所示： L-4氣胃補(bǔ)呂博德的因果連鎖理論 主要觀點(diǎn)包括以下五個(gè)方面：控制不足-管理；基本原因-起源論；直接原因-征兆；事故-接觸；受傷-損壞-損失。控制不足-管理事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。安全管理人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到，他們的工作要以得到廣泛承認(rèn)的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)，即安全管理者應(yīng)該懂得管理的基本理論和原則。控制是管理機(jī)能（計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制）中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對(duì)人的不安 全行為和物的不安全狀態(tài)的控制。它是安

8、全管理工作的核心。大多數(shù)工廠企業(yè)中，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來(lái)預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)，也不現(xiàn)實(shí) 只有通過(guò)提高安全管理工作水平，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的努力，才能防止事故的發(fā)生。管理者必須認(rèn)識(shí)到只要生產(chǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)高度安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動(dòng)中必須包含有針對(duì)事故因果連鎖中所有因素的控制對(duì)策?；驹?起源論為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策個(gè)人原因缺乏知識(shí)或技能、動(dòng)機(jī)不正確、身體上或精神上的問(wèn)題等與工作有關(guān)的原因操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等， 以及溫度、 壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽、通風(fēng)、

9、噪聲、照明、周圍的狀況（容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險(xiǎn)的物體等 ）等環(huán)境因素所謂起源論，強(qiáng)調(diào)找出問(wèn)題的基本的、背后的原因 ，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)有效的控制直接原因-征兆不安全行為和不安全狀態(tài) 是事故的直接原因，這點(diǎn)是最重要的，必須加以追究的原因。但是, 接原因不過(guò)是基本原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不 能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆 的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上及實(shí)際可能的情況下采取長(zhǎng)期的控制對(duì)策

10、， 必須努力找出其基本原因。事故-接觸越來(lái)越多的學(xué)者從能量的觀點(diǎn)把 事故看做是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過(guò)其閾值的能量的接觸， 或人體與妨礙正?；顒?dòng)的物質(zhì)的接觸 。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過(guò)改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施，防止能量釋放，通過(guò)訓(xùn)練、提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力，佩戴個(gè)人保護(hù)用品等來(lái)實(shí)現(xiàn)。受傷-損壞-損失博德的模型中的傷害包括了工傷、職業(yè)病以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。 人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失 。在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。如對(duì)受傷人員迅速搶救， 對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修，以及平日對(duì)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。此外，亞當(dāng)斯也提出了與

11、博德因果連鎖理論類似的理論，他把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場(chǎng)失誤。該理論的核心在于對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失誤的背后原因 進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中 的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場(chǎng)失誤是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及安全工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯(cuò)或疏忽、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯(cuò)誤或沒(méi)有做出決策等失誤對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問(wèn)題，它涉及到管理體制，即如何有組織地進(jìn)行管理工作，確定怎樣的管理目標(biāo)，如何計(jì)劃、實(shí)現(xiàn)確定的目標(biāo)等方面的問(wèn)題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo) 人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，決定著各級(jí)管理人員安排工作的輕重緩急、工作基

12、準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問(wèn)題?，F(xiàn)代因果連鎖理論 把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部 ，用以指導(dǎo)企業(yè)的安全工作 。【2015.64】 2013年7月10日，邢某在廠房?jī)?nèi)對(duì)機(jī)車司機(jī)室頂部進(jìn)行擦洗保潔作業(yè)，完成作業(yè)后， 通過(guò)移動(dòng)工裝臺(tái)回到地面，邢某在與地面人員交流時(shí)，由于移動(dòng)工裝臺(tái)無(wú)制動(dòng)裝置產(chǎn)生平移，站立不穩(wěn)從2.1m的二層平臺(tái)上摔落，造成脊椎受傷。根據(jù)事故因果連鎖理論，造成此次事故的原因是（）。（1、防護(hù)、保險(xiǎn)等裝置缺乏或有缺陷；2、生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境不良；3、有分散注意力行為；4、安全培訓(xùn)不到位）A.1、4B.1、3C.2、3D.2、4【答案】B【2014.45】某柴油機(jī)工廠連桿班職工徐某用砂機(jī)拋光轉(zhuǎn)動(dòng)中的柴油機(jī)凸

13、輪軸時(shí)，凸輪軸上的法蘭 盤(pán)螺栓掛住了徐某左手上的手套，導(dǎo)致其左臂嚴(yán)重受傷。根據(jù)以上情景分析，造成這次事故的直接原 因是（）。A.不安全束裝和附件有缺陷B.不安全束裝和個(gè)體防護(hù)用具缺陷C.用手代替工具操作和附件有缺陷D.用手代替工具操作和個(gè)體防護(hù)用具缺陷【答案】A【2013.2】某天然氣廠一作業(yè)區(qū)二站新更換的分離器液位計(jì)玻璃板正常生產(chǎn)中突然爆裂，發(fā)生天然氣泄漏。站長(zhǎng)楊某、值班員王某、趙某按照應(yīng)急處理方案更換了玻璃板，試壓合格后，恢復(fù)正常生產(chǎn)。3小時(shí)后，分離器液位計(jì)玻璃板再一次爆裂，楊某立即組織關(guān)井、關(guān)站，并控制氣源、火源。造成液位 計(jì)玻璃板爆裂的直接原因是（）。A.王某、趙某操作失誤B.楊某違章指揮