降糖藥的合理應(yīng)用課件

1、降糖藥的合理應(yīng)用降糖藥的合理應(yīng)用 DM 糖尿病概況糖尿病概況1 糖尿病治療方法糖尿病治療方法2 降糖藥應(yīng)用指導(dǎo)降糖藥應(yīng)用指導(dǎo)3 用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng) 4 糖尿病概況糖尿病概況 20102010年年ADAADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.1.糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c6.5%A1c6.5%。 2.2.空腹血糖空腹血糖FPG7.0 mmol/lFPG7.0 mmol/l?？崭苟x為至少?？崭苟x為至少8h8h內(nèi)無熱內(nèi)無熱 量攝入。量攝入。 3.3.口服糖耐量試驗(yàn)時口服糖耐量試驗(yàn)時2h2h血糖血糖11.1 mmol/l11.1 mmol/l。 4.4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀

2、的患者，在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)隨機(jī) 血糖血糖11.1 mmol/l11.1 mmol/l。 糖尿病治療方法糖尿病治療方法 胰島胰島 素治素治 療療 DM 外科治外科治 療療 （胰（胰 腺，胰腺，胰 島移植）島移植） 口服口服 降糖降糖 藥藥 中醫(yī)中醫(yī) 藥治藥治 療療 運(yùn)動、飲食運(yùn)動、飲食 輔助治療輔助治療 口服降糖藥口服降糖藥 促胰島素促胰島素 分泌劑分泌劑 雙胍類雙胍類 糖苷酶糖苷酶 抑制劑抑制劑 胰島素胰島素 增效劑增效劑 口服降糖藥口服降糖藥-促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑 格列美脲格列美脲 格列齊特格列齊特 格列喹酮格列喹酮格列吡嗪格列吡嗪 起始劑量1次 1mg，

3、1日1 次；維持劑 量1-4mg。 最大日劑量 6mg。 餐前30min 服用 起始劑量1次 30-80mg，1 日1次。最大 日劑量 240mg，分 次服用 餐前30min 服用 起始劑量1次 15mg，1日1 次；維持劑量 45-60mg；分 次服用。最大 日劑量120mg。 餐前30min 服用 起始劑量1次 5mg，1日1次； 維持劑量2.5- 15mg；最大 日劑量30mg。 餐前30min 服用 促胰島素分泌劑主要通過刺激胰島促胰島素分泌劑主要通過刺激胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。對細(xì)胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。對 胰島功能完全破壞的患者，治療效果不佳。胰島功能完全破壞的患者，治療

4、效果不佳。 磺酰脲類磺酰脲類非磺酰脲類非磺酰脲類 降糖藥沒有最好只有最適合 v格列喹酮 屬于第二代磺脲類降糖藥物，其優(yōu)點(diǎn) 是很少引發(fā)低血糖，可用于輕度腎功能受損者和 有蛋白尿者。因?yàn)楦窳朽腔请孱惤堤撬幹形?一主要不從腎臟排泄的藥物，只有5經(jīng)腎排出， 95都是從肝臟排泄。所以，有很多醫(yī)生建議糖 尿病腎病早期的患者可以使用格列喹酮。 v但并不是所有的病人都可以使用格列喹酮，還需 要考慮如下因素：一是體重。由于格列喹酮能使 體重增加，因此體重偏低或正常的2型糖尿病患 者選用較合適。二是餐后血糖。如果患者餐后血 糖高，可選用格列喹酮。三是胰島素分泌情況。 治療前要檢測胰島功能，如胰島分泌胰島素的功

5、 能尚可，就可以選用。作為一種降糖作用溫和、 安全性高的降糖藥物，格列喹酮常常被推薦用于 中老年糖尿病患者。 口服降糖藥口服降糖藥-促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑 瑞格列奈瑞格列奈 起始劑量1次0.5mg， 最大劑量1次4mg或者 1日16mg。 餐前0-15min服用。 那格列奈那格列奈 推薦劑量1次120mg， 用餐前 0-15min服用。 非磺酰脲類：非磺酰脲類：作用與磺酰脲類相似，通過促進(jìn)胰島素分泌而起降糖作用。作用與磺酰脲類相似，通過促進(jìn)胰島素分泌而起降糖作用。 瑞格列奈 v其作用快于磺酰脲類，故餐后降血糖作用較快。 為第一個進(jìn)餐時服用的葡萄糖調(diào)節(jié)藥。最大的優(yōu) 點(diǎn)是可以模仿胰島素的生理

6、性分泌，由此有效的 控制餐后高血糖。 v瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要自膽汁泄，很小部分 （小于8%）代謝產(chǎn)物自尿排出。糞便中的原型 藥物少1%，腎功能不全患者無需調(diào)整起始劑量 v主要通過CYP2C8,但也通過CYP3A4代謝,肝功 能損傷患者應(yīng)慎用該品。 磺脲類與非磺酰脲類的區(qū)別 v胰島素促泌劑如磺脲類藥物不能增加或替代早期 胰島素分泌，但是它們能夠增加全天胰島素分泌 的水平，與此作用相一致，磺脲類藥物對餐后血 糖波動的控制能力較差。 v那格列奈和瑞格列奈作為餐時血糖調(diào)節(jié)劑使用， 改變了以往的使用模式（餐前），吸收快速、清 除快，作用持續(xù)的時間短而快速使它們成為胰島 素分泌的增強(qiáng)劑。 口服降糖藥口

7、服降糖藥雙胍類雙胍類 起始劑量1次250mg， 1日2-3次；常用劑量1次 500mg， 1日3次。最大日劑量3g。 應(yīng)于餐中服用，尤其適合肥胖的2型糖尿病患者。 抑制肝糖抑制肝糖 原的分解原的分解 ，并增加，并增加 胰島素在胰島素在 外周組織外周組織 的敏感性的敏感性 v二甲雙胍 這是國內(nèi)外公認(rèn)的一線口服降糖藥， 降糖療效確切，單獨(dú)應(yīng)用不會引起低血糖，價(jià)格 較便宜，但不同廠家出產(chǎn)的差價(jià)很大，療效和副 作用發(fā)生率亦有不同。該藥有減輕體重的作用， 且不會引起低血糖，還能減輕胰島素抵抗和降低 血糖波動，對有高甘油三酯血癥者可減50%， 有輕度降低血膽固醇的作用。 注意事項(xiàng) v本品常見不良反應(yīng)包括腹

8、瀉、惡心、嘔吐、胃脹 乏力消化不良、腹部不適及頭痛。 v口服二甲雙胍期間應(yīng)定期檢查腎功能以減少乳酸 酸中毒的發(fā)生，接受外科手術(shù)和碘劑X線攝影檢 查前應(yīng)暫時停止口服本品。 v當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的過度呼氣、肌痛、乏力、嗜睡 或難于表達(dá)的不適，應(yīng)立即停藥，及時看醫(yī)生， 測定包括血清電解質(zhì)、酮體、血糖、血酸堿度、 乳酸鹽等。 起始劑量1次 50mg，1日3次； 最大劑量200mg ，一日3次 吃第一口飯時服 用 起始劑量1次 0.2mg，1日3次； 最大劑量0.3mg， 一日3次 吃第一口飯時服 用 口服降糖藥口服降糖藥糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖 抑制小腸-葡 萄糖苷

9、酶，導(dǎo) 致食物中碳水 化合物不能在 此段腸腔全部 分解成單個葡 萄糖，從而延 緩葡萄糖的腸 道吸收、降低 餐后高血糖 v阿卡波糖（拜糖平） 屬于-糖苷酶抑制劑類， 主要是通過抑制腸道的-糖苷酶，從而抑制葡萄 糖的吸收發(fā)揮降糖作用，主要是降低餐后血糖， 對于空腹高血糖者降糖效果并不理想。另外，對 于主食以蛋白質(zhì)、脂肪為主者，其降糖效果也不 好。伏格列波糖與其有同樣的特點(diǎn)。 口服降糖藥口服降糖藥胰島素增效劑胰島素增效劑 吡格列酮吡格列酮 起始劑量一次15- 30mg，一日最大劑 量45mg 2 起始劑量一日4mg， 分1-2次服用； 一日最大劑量8mg， 分1-2次服用 羅格列酮羅格列酮 增加組織

10、 細(xì)胞對胰 島素的敏 感性，對 有胰島素 抵抗的患 者效果好 使用降糖藥要注意四個問題 v不要頻繁更換藥物。一些磺脲類降糖藥在體內(nèi)有 隨時間延長藥物作用逐漸增強(qiáng)的過程。一些患者 不了解這一點(diǎn)，往往服用幾天或十幾天，見血糖、 尿糖下降不滿意，即急于換藥。事實(shí)上，有些降 糖藥服至半個月甚至1個月時才達(dá)到最大的降糖 效用。 v同類藥物不要聯(lián)合使用。每種降糖藥都有最大有 效劑量，未用到這個最大有效劑量，不要輕易認(rèn) 為某種藥物無效。較合理的服藥方法為：根據(jù)血 糖逐漸調(diào)整服降糖藥的劑量，服至該藥的最大有 效劑量，血糖控制仍不滿意要及時聯(lián)合應(yīng)用其他 藥物，但不要同時應(yīng)用兩種同類藥物?；颊哒{(diào)整 用藥時要咨詢醫(yī)

11、生，不要自作主張。目前主張當(dāng) 一種降糖藥物用到中等劑量尚不能良好控制高血 糖時，就要開始聯(lián)合兩種甚至三種口服降糖藥。 如果用了兩種口服降糖藥仍不能控制高血糖，可 聯(lián)合胰島素治療。 v降糖藥不是越貴越好。藥物的價(jià)格與其療效并不 成正比，不應(yīng)以價(jià)格高低評價(jià)降糖效果。我們不 應(yīng)該說哪種藥好，而應(yīng)該看哪種降糖藥更適合。 因?yàn)閷子行У乃幬铮灰欢▽σ乙灿行?，有時 對乙不但無效，甚至有害。 v按體重年齡選降糖藥。對于重度肥胖者，應(yīng)先降 低體重，再根據(jù)血糖選用降糖藥?；颊吣挲g如小 于70歲，首選雙胍類藥物為宜。 v糖尿病降糖治療是長期的甚至終身的，患者 不應(yīng)自行停藥或者減少用藥量。如有特殊情況， 要征求醫(yī)

12、生的意見。 1.對藥盒上的商品名要知道它的藥名對藥盒上的商品名要知道它的藥名 2.用降糖藥一定要了解藥物的排泄途徑和禁忌證用降糖藥一定要了解藥物的排泄途徑和禁忌證 3.進(jìn)食量準(zhǔn)確，生活有規(guī)律是調(diào)整降糖藥的前提進(jìn)食量準(zhǔn)確，生活有規(guī)律是調(diào)整降糖藥的前提 4.不吃飯不用降糖藥，吃的少降糖藥要減量不吃飯不用降糖藥，吃的少降糖藥要減量 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 5.對藥物的對藥物的“副作用副作用”的認(rèn)識的認(rèn)識-告訴大家要細(xì)心觀察，告訴大家要細(xì)心觀察， 有問題及早找醫(yī)生診治有問題及早找醫(yī)生診治 6.降糖藥應(yīng)從小劑量開始使用降糖藥應(yīng)從小劑量開始使用 7.調(diào)整口服降糖藥的周期調(diào)整口服降糖藥的周期 -需每需每34周調(diào)一

13、次周調(diào)一次 8.糖尿病患者的監(jiān)測記錄是調(diào)整藥物治療的依據(jù)糖尿病患者的監(jiān)測記錄是調(diào)整藥物治療的依據(jù) 胰島素與口服降糖藥聯(lián)用：胰島素與口服降糖藥聯(lián)用：1+11+12 2 v 隨著糖尿病教育的普及，糖尿病患者逐步認(rèn)識到胰島素治隨著糖尿病教育的普及，糖尿病患者逐步認(rèn)識到胰島素治 療的優(yōu)越性，越來越多的患者開始接受胰島素治療。但隨療的優(yōu)越性，越來越多的患者開始接受胰島素治療。但隨 之又出現(xiàn)另外一種傾向，就是許多患者用上胰島素治療之之又出現(xiàn)另外一種傾向，就是許多患者用上胰島素治療之 后，往往要求將口服降糖藥完全停掉，理由是怕口服降糖后，往往要求將口服降糖藥完全停掉，理由是怕口服降糖 藥損傷肝腎。其實(shí)，胰島

14、素在大多情況下可以和口服降糖藥損傷肝腎。其實(shí)，胰島素在大多情況下可以和口服降糖 藥聯(lián)用獲益更多。藥聯(lián)用獲益更多。 v 與單用口服降糖藥或單用胰島素相比，口服降糖藥與胰島與單用口服降糖藥或單用胰島素相比，口服降糖藥與胰島 素的聯(lián)合應(yīng)用可以作用互補(bǔ)、取長補(bǔ)短，在增強(qiáng)降糖效果素的聯(lián)合應(yīng)用可以作用互補(bǔ)、取長補(bǔ)短，在增強(qiáng)降糖效果 的同時，減少各自的副作用。的同時，減少各自的副作用。 基礎(chǔ)胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用 v 基礎(chǔ)胰島素主要是指中效（如諾和靈基礎(chǔ)胰島素主要是指中效（如諾和靈N N、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林N N）及長效）及長效 胰島素（如來得時、諾和平、長秀霖等）主要側(cè)重于控制胰

15、島素（如來得時、諾和平、長秀霖等）主要側(cè)重于控制 基礎(chǔ)血糖，即空腹及餐前血糖?；A(chǔ)胰島素可以與任何一基礎(chǔ)血糖，即空腹及餐前血糖。基礎(chǔ)胰島素可以與任何一 種口服降糖藥聯(lián)用。種口服降糖藥聯(lián)用。 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ +胰島素促泌劑胰島素促泌劑 （磺脲類（磺脲類/ /格列奈類）格列奈類） v 適用于尚保留部分胰島功能、適用于尚保留部分胰島功能、 v 體型偏瘦、體型偏瘦、 v 空腹及餐后血糖均高的空腹及餐后血糖均高的2 2型糖尿病患者；型糖尿病患者； v 1 1型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠婦女不宜采用該方案。型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠婦女不宜采用該方案。 v 三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡

16、前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控 制基礎(chǔ)血糖。制基礎(chǔ)血糖。 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 v 飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主 v 體型正?；蚱煮w型正常或偏胖 v 空腹及餐后血糖均高的空腹及餐后血糖均高的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 v 三餐前口服三餐前口服糖苷酶抑制劑阿卡波糖控制餐后血糖，睡糖苷酶抑制劑阿卡波糖控制餐后血糖，睡 前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖。前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖。 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+DPP-4+DPP-4抑制劑抑制劑 v 不能耐受阿卡波糖的腸道反應(yīng)，而服用胰島素促泌劑又

17、易不能耐受阿卡波糖的腸道反應(yīng)，而服用胰島素促泌劑又易 發(fā)生低血糖的發(fā)生低血糖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 v 該方案是一個理想的選擇，因?yàn)樵摲桨甘且粋€理想的選擇，因?yàn)镈PP-4DPP-4抑制劑的降糖作用抑制劑的降糖作用 具有血糖依賴性，降糖平穩(wěn)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)甚低。具有血糖依賴性，降糖平穩(wěn)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)甚低。 二肽基肽酶二肽基肽酶（DPP-4DPP-4）抑制劑）抑制劑 v 抑制抑制DPP4DPP4酶，阻滯降解腸促胰島素，從而增加并延長腸促酶，阻滯降解腸促胰島素，從而增加并延長腸促 胰島素的作用。胰島素的作用。 v 對對DPP4DPP4酶的抑制使胰腺增加了胰島素的分泌，降低了胰高酶的抑制使胰腺增加

18、了胰島素的分泌，降低了胰高 血糖素的分泌。這些作用是葡萄糖依賴性的，可增強(qiáng)機(jī)體血糖素的分泌。這些作用是葡萄糖依賴性的，可增強(qiáng)機(jī)體 對食物的自然反應(yīng)，降低餐前和餐后血糖水平。對食物的自然反應(yīng)，降低餐前和餐后血糖水平。 v 沙格列汀片商品名：安立澤沙格列汀片商品名：安立澤 v 維格列汀片商品名：佳維樂維格列汀片商品名：佳維樂 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ +二甲雙胍二甲雙胍 v 二甲雙胍除了降糖作用外，還能夠減輕體重。二甲雙胍除了降糖作用外，還能夠減輕體重。 v 二者聯(lián)合可以增加患者對胰島素的敏感性，減少胰島素用二者聯(lián)合可以增加患者對胰島素的敏感性，減少胰島素用 量，避免使用胰島素后體重增加。量，避免使

19、用胰島素后體重增加。 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ +噻唑烷二酮類胰島素增敏劑噻唑烷二酮類胰島素增敏劑 v 有嚴(yán)重胰島素抵抗的有嚴(yán)重胰島素抵抗的2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。 v 需要注意的是，由于胰島素和噻唑烷二酮類藥物均可能導(dǎo)需要注意的是，由于胰島素和噻唑烷二酮類藥物均可能導(dǎo) 致水鈉潴留，因此，對有水腫及心功能不全的糖尿病患者，致水鈉潴留，因此，對有水腫及心功能不全的糖尿病患者， 不宜采用該方案，以避免誘發(fā)充血性心力衰竭。不宜采用該方案，以避免誘發(fā)充血性心力衰竭。 v 基礎(chǔ)胰島素也可以與兩種或兩種以上不同作用機(jī)制的口服基礎(chǔ)胰島素也可以與兩種或兩種以上不同作用機(jī)制的口服 降糖藥聯(lián)用，如基礎(chǔ)胰島

20、素降糖藥聯(lián)用，如基礎(chǔ)胰島素+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +胰島素促泌劑等。胰島素促泌劑等。 餐時胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用餐時胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用 v 餐時胰島素主要指短效胰島素（如諾和靈餐時胰島素主要指短效胰島素（如諾和靈R R、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林R R等）等） 和速效胰島素（諾和銳、優(yōu)泌樂等）和速效胰島素（諾和銳、優(yōu)泌樂等） v 主要側(cè)重于控制餐后血糖主要側(cè)重于控制餐后血糖 v 餐時胰島素可以與二甲雙胍、餐時胰島素可以與二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、噻唑烷糖苷酶抑制劑、噻唑烷 二酮類口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)用。二酮類口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)用。 v 由于作用重疊，通常不建議將餐時胰島素與胰島素促泌

21、劑由于作用重疊，通常不建議將餐時胰島素與胰島素促泌劑 （包括磺脲類或格列奈類）聯(lián)用。（包括磺脲類或格列奈類）聯(lián)用。 餐時胰島素餐時胰島素+ +二甲雙胍二甲雙胍 v 二甲雙胍可以減輕體重、改善胰島素抵抗、減少胰島素用二甲雙胍可以減輕體重、改善胰島素抵抗、減少胰島素用 量。量。 v 該方案適用于餐后血糖明顯升高、基礎(chǔ)血糖輕度升高的糖該方案適用于餐后血糖明顯升高、基礎(chǔ)血糖輕度升高的糖 尿病患者。尿病患者。 餐時胰島素餐時胰島素+糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 v 糖苷酶抑制劑不增加體重，降低餐后血糖效果好，同糖苷酶抑制劑不增加體重，降低餐后血糖效果好，同 時有平穩(wěn)降糖的作用。時有平穩(wěn)降糖的作用。 v 該方

22、案適合于餐后血糖升高明顯、體型偏胖且血糖波動較該方案適合于餐后血糖升高明顯、體型偏胖且血糖波動較 大的糖尿病患者。大的糖尿病患者。 餐時胰島素餐時胰島素+ +噻唑烷二酮類胰島素增敏劑噻唑烷二酮類胰島素增敏劑 v 適用于有嚴(yán)重胰島素抵抗的糖尿病患者適用于有嚴(yán)重胰島素抵抗的糖尿病患者 v 合并心衰浮腫及肝功異常者禁用此方案。合并心衰浮腫及肝功異常者禁用此方案。 預(yù)混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用預(yù)混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用 v 預(yù)混胰島素是由短效或速效胰島素與中效胰島素按一定比預(yù)混胰島素是由短效或速效胰島素與中效胰島素按一定比 例混合而成例混合而成 v 如諾和靈如諾和靈30R30R、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林70/

23、3070/30、諾和銳、諾和銳3030、優(yōu)泌樂、優(yōu)泌樂2525等等 v 可以同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素?？梢酝瑫r提供基礎(chǔ)和餐時胰島素。 預(yù)混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用預(yù)混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用 v 預(yù)混胰島素可以同二甲雙胍、預(yù)混胰島素可以同二甲雙胍、 v 糖苷酶抑制劑、糖苷酶抑制劑、 v DPP-4DPP-4抑制劑、抑制劑、 v 格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)合格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)合 使用。使用。 v 在使用預(yù)混胰島素時，我們一般不建議與胰島素促泌劑聯(lián)在使用預(yù)混胰島素時，我們一般不建議與胰島素促泌劑聯(lián) 用用 v 有些早晚有些早晚2 2次注射預(yù)混胰島素

24、的患者，午餐后血糖控制欠次注射預(yù)混胰島素的患者，午餐后血糖控制欠 佳，而患者又不愿意中午應(yīng)用胰島素治療，在這種情況下，佳，而患者又不愿意中午應(yīng)用胰島素治療，在這種情況下， 也可以配合口服也可以配合口服糖苷酶抑制劑或格列奈類促泌劑作為糖苷酶抑制劑或格列奈類促泌劑作為 午餐的補(bǔ)充用藥。午餐的補(bǔ)充用藥。 特殊情況不宜合用特殊情況不宜合用 v 胰島素與一種或多種口服降糖藥的聯(lián)合治療，又稱胰島素與一種或多種口服降糖藥的聯(lián)合治療，又稱“胰島胰島 素補(bǔ)充治療素補(bǔ)充治療” v 如果患者的胰島功能完全衰竭，應(yīng)由胰島素補(bǔ)充治療改為如果患者的胰島功能完全衰竭，應(yīng)由胰島素補(bǔ)充治療改為 胰島素替代治療，即單純胰島素治療

25、。胰島素替代治療，即單純胰島素治療。 v 對處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，對處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者， 單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。 特殊情況不宜合用特殊情況不宜合用 v 1.1.發(fā)生酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等發(fā)生酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等 急性代謝性紊亂；急性代謝性紊亂； v 2.2.伴有昏迷、嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重感染、外傷和重大手術(shù)、急伴有昏迷、嚴(yán)重?zé)齻?yán)重感染、外傷和重大手術(shù)、急 性心腦卒中等應(yīng)激情況；性心腦卒中等應(yīng)激情況； v 3.3.伴有

26、嚴(yán)重肝腎功能不全；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全； v 4.4.對某一類口服降糖藥過敏或有禁忌者；對某一類口服降糖藥過敏或有禁忌者； v 5.5.妊娠及哺乳期婦女。妊娠及哺乳期婦女。 基于腸促胰素治療的藥物分類及特點(diǎn)基于腸促胰素治療的藥物分類及特點(diǎn) v 口服葡萄糖對胰島素分泌的促進(jìn)作用明顯高于靜脈注射，口服葡萄糖對胰島素分泌的促進(jìn)作用明顯高于靜脈注射， 這種額外的效應(yīng)被稱為這種額外的效應(yīng)被稱為 腸促胰素效應(yīng)腸促胰素效應(yīng) ，2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 腸促胰素作用減退腸促胰素作用減退. . v 腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素, ,在進(jìn)食后在進(jìn)食后, ,該類激素可該類激素可

27、 促進(jìn)胰島素分泌促進(jìn)胰島素分泌, ,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。腸促發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。腸促 胰素主要胰素主要GLP-1GLP-1和糖依賴性胰島素釋放肽和糖依賴性胰島素釋放肽(GIP)(GIP)組成組成, ,其中其中 GLP-1GLP-1在在2 2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著更為重要的作用。型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著更為重要的作用。 Nauck et al. Diabetologia 1986;29:4652, 健康志愿者健康志愿者(n=8) 口服葡萄糖負(fù)荷口服葡萄糖負(fù)荷 靜脈輸注葡萄糖靜脈輸注葡萄糖 血漿葡萄糖血漿葡萄糖(mmol/L) 10 560120180 10 時間時間 ( (

28、分分) ) 5 0 15 血漿葡萄糖血漿葡萄糖 盡管血漿葡萄糖濃度相似，口服葡萄糖后的胰島素應(yīng)答反應(yīng)要強(qiáng)于靜脈輸注葡萄糖盡管血漿葡萄糖濃度相似，口服葡萄糖后的胰島素應(yīng)答反應(yīng)要強(qiáng)于靜脈輸注葡萄糖 胰島素應(yīng)答反應(yīng)胰島素應(yīng)答反應(yīng) 胰島素 (mU/L) 80 60 40 20 10 560120180 0 時間時間 ( (分分) ) 腸促胰素腸促胰素 效應(yīng)效應(yīng) 腸促胰素在正常胰島素應(yīng)答反應(yīng)腸促胰素在正常胰島素應(yīng)答反應(yīng) 中至關(guān)重要中至關(guān)重要 0 20 40 60 80 胰島素胰島素 (mU/L) 0306090 120 150 180 時間時間 (min) * * * * * * * 0 20 40 6

29、0 80 0306090120 150 180 時間時間 (min) * * * 2型糖尿病患者型糖尿病患者 n=14 正常人正常人 n=8靜脈注射葡萄糖靜脈注射葡萄糖 口服葡萄糖口服葡萄糖 *與口服后的相應(yīng)值相比與口服后的相應(yīng)值相比p.05 Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52. 胰島素胰島素 (mU/L) 2 2型糖尿病患者腸促胰素效應(yīng)減弱型糖尿病患者腸促胰素效應(yīng)減弱 人胰高糖素樣肽人胰高糖素樣肽-1 (GLP-1)-1 (GLP-1) v GLP-1GLP-1由胰高血糖素原基因表達(dá)由胰高血糖素原基因表達(dá), ,在胰島在胰島細(xì)胞中細(xì)胞中,

30、,胰高血胰高血 糖素原基因的主要表達(dá)產(chǎn)物是胰高血糖素糖素原基因的主要表達(dá)產(chǎn)物是胰高血糖素, ,而在腸黏膜的而在腸黏膜的L L 細(xì)胞中細(xì)胞中, ,前激素轉(zhuǎn)換酶前激素轉(zhuǎn)換酶(PC1)(PC1)將胰高血糖素原剪切為其羧基將胰高血糖素原剪切為其羧基 端的肽鏈序列端的肽鏈序列, ,即即GLP-1GLP-1。GLP-1GLP-1有有2 2種生物活性形式種生物活性形式, ,分分 別為別為GLP-1(7-37)GLP-1(7-37)和和GLP-1 (7-36)GLP-1 (7-36)酰胺酰胺, ,這兩者僅有一個這兩者僅有一個 氨基酸序列不同氨基酸序列不同,GLP-1,GLP-1約約80%80%的循環(huán)活性來自的

31、循環(huán)活性來自GLP-1(7-36)GLP-1(7-36) 酰胺。酰胺。 GLP-1GLP-1具有保護(hù)具有保護(hù)細(xì)胞的作用細(xì)胞的作用 v GLP-1GLP-1可作用于胰島可作用于胰島細(xì)胞細(xì)胞, ,促進(jìn)胰島素基因的轉(zhuǎn)錄、胰促進(jìn)胰島素基因的轉(zhuǎn)錄、胰 島素的合成和分泌島素的合成和分泌, ,并可刺激胰島并可刺激胰島細(xì)胞的增殖和分化細(xì)胞的增殖和分化, ,抑抑 制胰島制胰島細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡, ,增加胰島增加胰島細(xì)胞數(shù)量。此外細(xì)胞數(shù)量。此外,GLP-1,GLP-1還還 可作用于胰島可作用于胰島細(xì)胞細(xì)胞, ,強(qiáng)烈地抑制胰高血糖素的釋放強(qiáng)烈地抑制胰高血糖素的釋放, ,并作并作 用于胰島用于胰島細(xì)胞細(xì)胞, ,促進(jìn)生長

32、抑素的分泌促進(jìn)生長抑素的分泌, ,生長抑素又可作為生長抑素又可作為 旁分泌激素參與抑制胰高血糖素的分泌。旁分泌激素參與抑制胰高血糖素的分泌。 GLP-1GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用 v 作為一種腸源性激素作為一種腸源性激素,GLP-1,GLP-1是在營養(yǎng)物質(zhì)特別是碳水化是在營養(yǎng)物質(zhì)特別是碳水化 合物的刺激下才釋放入血的合物的刺激下才釋放入血的, ,其促胰島素分泌作用呈葡萄其促胰島素分泌作用呈葡萄 糖濃度依賴性糖濃度依賴性,Nauck,Nauck等對等對1010例血糖控制不佳的例血糖控制不佳的2 2型糖尿病型糖尿病 患者進(jìn)行了研究患者進(jìn)行了研究, ,并在空腹

33、狀態(tài)下分別給予患者并在空腹?fàn)顟B(tài)下分別給予患者GLP-1GLP-1或安或安 慰劑慰劑, ,結(jié)果顯示結(jié)果顯示, ,患者在輸注患者在輸注GLP-1GLP-1后后, ,其胰島素和其胰島素和C C肽水平肽水平 顯著增加顯著增加, ,胰高血糖素水平顯著降低胰高血糖素水平顯著降低, ,空腹血糖水平在空腹血糖水平在4 4小小 時后變?yōu)檎?。在血糖水平正常后時后變?yōu)檎?。在血糖水平正常? ,雖然仍持續(xù)輸注雖然仍持續(xù)輸注GLP-1,GLP-1, 患者的胰島素水平卻不會再升高患者的胰島素水平卻不會再升高, ,血糖水平也維持穩(wěn)定，血糖水平也維持穩(wěn)定， 不再進(jìn)一步下降。不再進(jìn)一步下降。 GLP-1GLP-1具有減輕體

34、重的功效具有減輕體重的功效 v研究顯示研究顯示, ,在接受在接受GLP-1GLP-1治療治療6 6周后周后, ,參與研究的參與研究的2020例例2 2型糖型糖 尿病患者的體重平均減輕了尿病患者的體重平均減輕了1.9 kg1.9 kg。研究者認(rèn)為。研究者認(rèn)為,GLP-1,GLP-1 是通過多種途徑產(chǎn)生降低體重的作用是通過多種途徑產(chǎn)生降低體重的作用, ,包括抑制胃腸道蠕包括抑制胃腸道蠕 動和胃液分泌動和胃液分泌, ,抑制食欲及攝食抑制食欲及攝食, ,延緩胃內(nèi)容物排空。此延緩胃內(nèi)容物排空。此 外外,GLP-1,GLP-1還可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)還可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)( (特別是下丘腦特別是下丘腦),)

35、,從而從而 使人體產(chǎn)生飽脹感和食欲下降。使人體產(chǎn)生飽脹感和食欲下降。 v GLP-1GLP-1還具有許多其他生物學(xué)特性及功能還具有許多其他生物學(xué)特性及功能, ,例如例如,GLP-1,GLP-1可能可能 發(fā)揮降脂、降壓作用發(fā)揮降脂、降壓作用, ,從而對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)作用從而對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)作用; ;它它 還可通過作用于中樞增強(qiáng)學(xué)習(xí)和記憶功能還可通過作用于中樞增強(qiáng)學(xué)習(xí)和記憶功能, ,保護(hù)神經(jīng)。保護(hù)神經(jīng)。 v GLP-1GLP-1應(yīng)用于臨床也面臨著問題應(yīng)用于臨床也面臨著問題, ,那就是人體自身產(chǎn)生的那就是人體自身產(chǎn)生的 GLP-1 GLP-1 極易被體內(nèi)的二肽基肽酶極易被體內(nèi)的二肽基肽酶(D

36、PP-)(DPP-)降解其血漿降解其血漿 半衰期不足半衰期不足2 2分鐘分鐘, ,必須持續(xù)靜脈滴注或持續(xù)皮下注射才能必須持續(xù)靜脈滴注或持續(xù)皮下注射才能 產(chǎn)生療效產(chǎn)生療效, ,這大大限制了這大大限制了GLP-1GLP-1的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用。 v 為解決這一難題，學(xué)者們已經(jīng)提出兩種方案為解決這一難題，學(xué)者們已經(jīng)提出兩種方案, , v 一是開發(fā)一是開發(fā)GLP-1GLP-1類似物類似物, ,讓其既保有讓其既保有GLP-1GLP-1的功效的功效, ,又能抵抗又能抵抗 降解降解; ; v 二是開發(fā)二是開發(fā)DPP-DPP-抑制劑抑制劑, ,使體內(nèi)自身分泌的使體內(nèi)自身分泌的GLP-1GLP-1不被降解。不被

37、降解。 目前目前, ,這兩方面研究都已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展。這兩方面研究都已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展。 * * * * * * * 20 15 10 5 0 060120180240 時間時間 (min) 進(jìn)餐進(jìn)餐 GLP-1 (pmol/L) 正常糖耐量正常糖耐量 n=33 糖耐量受損糖耐量受損 n=15 Mean SE; N=54; * T2DM和和NGT組的差別組的差別p.05。 Toft-Nielsen M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723. 2型糖尿病型糖尿病 n=54 2 2型糖尿病患者餐后型糖尿病患者餐后GLP-1GLP

38、-1水平下降水平下降 Drucker.Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87100;Ahrn.Curr Diab Rep 2003;3:36572 GLP-1 釋放釋放 食物攝入食物攝入 活性的活性的 GLP-1(7-36) DPP-4 抑制劑抑制劑 DPP-4 GLP-1 受體激動劑受體激動劑 無活性的無活性的 GLP-1 (9-36) GLP-1 GLP-1 相關(guān)藥物的兩種治療機(jī)制相關(guān)藥物的兩種治療機(jī)制 v 進(jìn)餐后進(jìn)餐后GLP-1GLP-1在腸道即時分泌，進(jìn)而刺激胰腺產(chǎn)生葡萄糖在腸道即時分泌，進(jìn)而刺激胰腺產(chǎn)生葡萄糖 依賴性胰島素分泌，同時抑制胰高血糖素分泌，

39、延遲胃排依賴性胰島素分泌，同時抑制胰高血糖素分泌，延遲胃排 空。空。 v 在生理狀態(tài)下，在生理狀態(tài)下，DPP-4DPP-4可快速降解可快速降解GLP-1GLP-1和和GIPGIP，使其失去，使其失去 活性，而服用活性，而服用DPP-4DPP-4抑制劑可以使內(nèi)源性抑制劑可以使內(nèi)源性GLP-1GLP-1水平升高水平升高 3434倍，有效降低糖化血紅蛋白（倍，有效降低糖化血紅蛋白（HbA1cHbA1c）和餐后血糖，且）和餐后血糖，且 不影響體重，沒有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。不影響體重，沒有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。 GLP-1受體受體 激動劑激動劑 DPP-IV抑制劑抑制劑 如：西格列汀如：西格列汀 維格列汀維格

40、列汀 沙格列汀沙格列汀 基于腸促胰素的基于腸促胰素的 治療治療 人人GLP-1類似物類似物 利拉魯肽利拉魯肽 （每日一次注射）（每日一次注射） 基于基于Exendin-4 的治療的治療 艾塞那肽艾塞那肽 （每日兩次注射）（每日兩次注射） 已在中國上市的基于腸促胰素治療代表性藥物已在中國上市的基于腸促胰素治療代表性藥物 利拉魯肽（通過基因重組技術(shù)，利用酵母生產(chǎn)的人利拉魯肽（通過基因重組技術(shù)，利用酵母生產(chǎn)的人 胰高糖素樣肽胰高糖素樣肽-1-1（GLP-1GLP-1）類似物）類似物） v 幾乎無色的澄明等滲液；幾乎無色的澄明等滲液；pH=8. 15pH=8. 15 v 3 3毫升毫升:18:18毫克（預(yù)填充注射筆）毫克（預(yù)填充注射筆） v 每日注射一次每日注射一次 , ,皮下注射皮下注射 v 利拉魯肽的起始劑量為每天利拉魯肽的起始劑量為每天0. 6mg0. 6mg。至少。至少1 1周后，劑量應(yīng)周后，劑量應(yīng) 增加至增加至1. 2mg 1. 2mg v 推薦每日劑量不超過推薦每日劑量不超過1. 8mg1. 8mg 艾塞那肽注射液艾塞那肽注射液 v 用于改善用于改善2 2型糖尿病患者的血糖控制，適用于單用二甲雙型糖尿病患者的血糖控制，適用于單用二甲雙 胍、磺酰脲類以及二甲雙胍合用磺酰脲類，血糖仍控制胍、磺酰脲類以及二甲雙胍合用磺酰脲類