雙相障礙診斷時(shí)機(jī)vPPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1 雙相障礙診斷時(shí)機(jī)雙相障礙診斷時(shí)機(jī)v 雙相障礙識(shí)別延遲 雙相障礙早期識(shí)別標(biāo)準(zhǔn) 抑郁到雙相障礙轉(zhuǎn)換干預(yù)原則 結(jié)論 第1頁/共41頁 Malhi GS et al. Bipolar Disorders. 2014: 16: 455470 第2頁/共41頁 19.3歲 首次抑郁發(fā)作 首次就診 23.1歲28.4歲28.8歲34.1歲36.1歲 開始抗抑郁藥物治療 首次躁狂發(fā)作 開始心境穩(wěn)定劑治療 確診：雙相障礙 M.Hauser et al. J. European Psychiatry 22 (2007) 92-98 雙相障礙延遲診斷時(shí)間軸 第3頁/共41頁 5066%成人雙相障礙患者首次

2、發(fā)作于青少 年 抑郁癥狀嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間 Post et al. J Clin Psychiatry. 2010 .71(7):864-72 心境穩(wěn)定天數(shù) 快速循環(huán)天數(shù) 發(fā)作次數(shù)； 與成人首發(fā)患者相比，青少年首次治療延遲與預(yù)后不良正相關(guān) （P0.05) 這項(xiàng)前瞻性研究納入529例以DSM-標(biāo)準(zhǔn)診斷為雙相障礙的成人門 診患者，平均年齡42歲。中立治療，隨訪4年，每天評(píng)估，以研究疾 病發(fā)作年齡與首次治療延遲對(duì)成人期疾病影響。 患者預(yù)后結(jié)局的按如下方式測(cè)量： 第4頁/共41頁 Kessing et al, Course of illness in depressive and bipolar di

3、sorders. BJP 2004,185:372-377 這項(xiàng)病例登記研究研究旨在研究雙相障礙患者的自然縱向病程，計(jì)算了1994-1999年間丹麥原 發(fā)性情感障礙患者多次發(fā)作出院后導(dǎo)致再次入院的復(fù)發(fā)率，共1106例初次出院時(shí)診斷為躁狂 或雙相障礙的患者納入分析。 累積生存率 至復(fù)發(fā)的天數(shù) 第5頁/共41頁 Kessing et al. 2011.26(6):323-8 N= 4714, HR= 0.73, 95%CI: 0.67-0.90, p 0.0001; 早干預(yù)：首次就診使用碳酸鋰；單次躁狂/混合發(fā)作 晚干預(yù)：第二次就診使用碳酸鋰或雙相障礙診斷（ICD-10）； 未應(yīng)答：自接受鋰鹽后半

4、年內(nèi)需要聯(lián)合其他治療藥物或住院治療； 一項(xiàng)在丹麥進(jìn)行的登記研究，旨在識(shí)別精神專科醫(yī)院1995-2-12年間處方鋰鹽的雙相障礙患者。 第6頁/共41頁 Silva J et al. BJP2013;202:177-186 按照研究質(zhì)量對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行排列。 ES:效應(yīng)大??； RR, 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)； OR, 比值比； a. 樣本可能重復(fù)； b. 根據(jù)結(jié)果計(jì)算的粗略的比值比； c. 根據(jù)抑郁發(fā)作計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)； d. 根據(jù)52 次抑郁發(fā)作計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)。 e. 根據(jù)抑郁癥病史和基線抑郁癥計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)。 f. 終末期抑郁的風(fēng)險(xiǎn)比OR 2.75 (1.047.24） 第7頁/共41頁 7/17/2021 維持抗抑郁藥物使用（維持

5、抗抑郁藥物使用（ADC）停用抗抑郁藥物（停用抗抑郁藥物（ADD） 發(fā)作/年RC (n=7) NRC(n=23) RC(n=9) NRC(n=28) 所有發(fā)作3.142.73 1.171.90 2.442.60 1.361.74 抑郁發(fā)作1.291.25 0.440.73* 0.821.12 0.781.30 躁狂發(fā)作0.430.53 0.250.86 0.220.44 0.070.26 無發(fā)作時(shí)間%52.425.3 80.619.2* 64.024.0 73.122.6 * RC和NRC抑郁發(fā)作每年平均差為0.85 0.37 (標(biāo)準(zhǔn)誤差)，df=28，p=0.03。 * 平均差為28.8，95

6、%置信區(qū)間為9.9 ，46.5，p=0.004。其他差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 顯著差異性。 快速循環(huán)患者快速循環(huán)患者 發(fā)作/年ADC (n=7) ADD(n=9) 所有發(fā)作2.001.63 1.331.22 抑郁發(fā)作1.291.25 0.781.30 躁狂發(fā)作0.430.53 0.220.44 無發(fā)作時(shí)間%52.425.3 64.024.0 維持抗抑郁藥物維持抗抑郁藥物: : 快速循環(huán)情感發(fā)作和抑郁發(fā)作增加快速循環(huán)情感發(fā)作和抑郁發(fā)作增加 維持或停用抗抑郁藥物發(fā)作無顯著性差異維持或停用抗抑郁藥物發(fā)作無顯著性差異 El-Mallakh, et al. Journal of Affective Disorder

7、s.184(2015):318321 該研究是STEP-BD系列研究的次要研 究結(jié)果，在68例初始對(duì)急性抑郁發(fā)作緩 解的患者中，比較繼續(xù)和停用抗抑郁藥 物治療的結(jié)果。結(jié)果表示為無發(fā)作時(shí)間 百分比和發(fā)作總次數(shù)。所有患者接受標(biāo) 準(zhǔn)的心境穩(wěn)定劑。 第8頁/共41頁 首次出現(xiàn)情感癥狀？首次出現(xiàn)情感癥狀？ 首次輕躁狂發(fā)作？首次輕躁狂發(fā)作？ 首次躁狂發(fā)作？首次躁狂發(fā)作？ 高危 前驅(qū)癥狀 （輕）躁狂 復(fù)發(fā)階段 慢性/頑固性 發(fā)病年齡 第9頁/共41頁 雙相障礙識(shí)別延遲 雙相障礙早期識(shí)別標(biāo)準(zhǔn) 抑郁到雙相障礙轉(zhuǎn)換干預(yù)原則 結(jié)論 第10頁/共41頁 7/17/2021 中國(guó)雙相障礙防治共識(shí)，2015 第11頁/共

8、41頁 7/17/2021 抑 郁 躁 狂 Angst, J. Br J Psychiatry 2007;190:189-191; 雙相障礙譜系 第12頁/共41頁 7/17/2021 終 生 發(fā) 生 率 Angst J. Am J Psychiatry 2010; 167:11941201 NCS-R( N=5,692) 這是一項(xiàng)美國(guó)人群進(jìn)行的面對(duì)面家庭調(diào)研項(xiàng)目，意在比較雙相障礙和單相抑郁的流行率和臨床相關(guān)性。于2001年-2003 年收集5692例患者的情感障礙病史、癥狀和臨床嚴(yán)重性的提示指標(biāo)。D:重性抑郁發(fā)作；D（m）：重性抑郁發(fā)作伴閾下 輕躁狂；Dm：重性抑郁發(fā)作伴輕躁狂；MD：躁狂伴

9、重性抑郁發(fā)作；Md：躁狂伴輕度抑郁發(fā)作; M: 躁狂 第13頁/共41頁 7/17/2021 第14頁/共41頁 7/17/2021 雙極性指標(biāo)雙極性指標(biāo)“硬硬”標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 心境高漲或易激惹情緒或活動(dòng)增加的發(fā)作 至少有以下3種癥狀：自信心膨脹或夸大；睡眠需要減少；比平時(shí)健談； 充滿無休止的想法；主觀感覺思維奔逸；容易分心；目標(biāo)指向性的活動(dòng)增 加或精神運(yùn)動(dòng)性激越；過度卷入存在高度痛苦后果風(fēng)險(xiǎn)的娛樂活動(dòng)； 非個(gè)體通常行為特征的功能改變或顯著的社交及職業(yè)功能損害或他人可觀 察到的發(fā)作或?qū)е伦≡夯蚣痹\治療 雙極性指標(biāo)雙極性指標(biāo)“軟軟”標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 任意輕躁狂癥狀 非個(gè)體通常行為特征的功能改變或顯著的社交及職

10、業(yè)功能損害或他人可觀 察到的發(fā)作或?qū)е伦≡夯蚣痹\治療 Jules Angst, Diagnostic issues in bipolar disorder. European Neuropsychopharmacology. 2003(13): 4350 第15頁/共41頁 躁狂輕躁狂 DSM-雙極性指標(biāo)DSM-雙極性指標(biāo) 發(fā)作持續(xù)時(shí)間7+7+4+1+ A1. 情緒高漲 或易激惹 + A2. 活動(dòng)增加-+-+ B. 7個(gè)癥狀3+/4+3+/4+3+/4+3+/4+ D. 顯著損傷或住院+- E/F. 非軀體障礙導(dǎo) 致的發(fā)作 +-+- C. 混合發(fā)作BRIDGE研究未進(jìn)行評(píng)價(jià) 7/17/2021

11、 第16頁/共41頁 7/17/2021 18 入組時(shí)BP患者數(shù): N=1645 (29%) 第17頁/共41頁 7/17/2021 Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressiv e episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11. NO I A E I+A I+E E+A I+A+ NO I A

12、 E I+A I+E E+A I+A+ E E 精力精力/ /活動(dòng)增加與心境高漲具有同等重要地位活動(dòng)增加與心境高漲具有同等重要地位 第18頁/共41頁 7/17/2021 躁狂發(fā)作 輕躁狂發(fā)作 DSM-5要求： 目標(biāo)性活動(dòng)持續(xù)性增多 僅次于 明顯異常的、持續(xù)性的情感高漲、夸大或易激惹 作為躁狂和輕躁狂的核心特征（A標(biāo)準(zhǔn)） 即：兩者必須并存 APA. DSM-5, 2013 第19頁/共41頁 7/17/2021 躁狂發(fā)作 輕躁狂發(fā)作 躁狂和輕躁狂的癥狀標(biāo)準(zhǔn)相同，但是嚴(yán)重程度和處置不同： 輕躁狂： 特征性功能改變 可由他人觀察到 未未嚴(yán)重到產(chǎn)生社交或職業(yè)功能的顯著缺損 不不需要住院的程度 無無精

13、神病性表現(xiàn) 灰色地帶 APA. DSM-5, 2013 第20頁/共41頁 7/17/2021 BRIDGEBRIDGE研究研究- -雙相障礙臨床特征及輕躁狂持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性雙相障礙臨床特征及輕躁狂持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性 變量單相抑郁發(fā)作1天2-3天4-6天7+天1+月 N198828562640910961219 輕躁狂家族史%4.611.016.721.424.527.4 首發(fā)年齡30歲%34.350.751.756.353.052.8 2次發(fā)作%51.764.769.081.284.185.2 情緒事件進(jìn)展%64.675.678.889.090.592.3 季節(jié)性發(fā)作(次數(shù))14.022.82

14、7.439.641.039.4 躁狂/輕躁狂轉(zhuǎn)換%0.78.714.027.137.935.2 混合狀態(tài)/心境不穩(wěn)定性%15.236.642.044.048.141.7 心境不穩(wěn)定性%16.128.639.150.057.053.1 難治性%17.622.422.226.625.425.6 非典型抑郁%15.922.823.828.631.528.2 自殺企圖史%22.321.029.128.933.233.0 Angst J et al. Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5635 p

15、atients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11. 第21頁/共41頁 7/17/2021 變量單相抑郁發(fā)作單相抑郁 發(fā)作 +AD誘發(fā) 單相抑 郁發(fā)作 +物質(zhì)濫 用誘發(fā) 單相抑 郁發(fā)作 +軀體障 礙治療 誘發(fā) BPDP (1 vs. 2) P (24) N3137（1）1392（2） 144（3）59（4）903（5）1219 輕躁狂家族史%7.725.922.027.130.90.00050.58 首發(fā)年齡30歲%38.453.065.250.060.

16、60.00050.02 2次發(fā)作%55.891.279.062.188.10.00050.0005 情緒事件進(jìn)展%68.496.783.367.294.70.00050.0005 季節(jié)性發(fā)作(次數(shù))18.245.634.037.937.80.00050.02 混合狀態(tài)/心境不穩(wěn)定性%23.747.444.642.946.00.00050.68 心境不穩(wěn)定性%21.466.239.640.452.70.00050.0005 難治性%17.334.625.012.321.70.00050.0005 非典型抑郁%18.332.536.828.827.50.00050.47 自殺企圖史%23.235.

17、833.620.333.30.00050.05 Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressiv e episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11. 抗抑郁藥物、物質(zhì)濫用和軀體障礙誘發(fā)的躁狂發(fā)作抗抑郁藥物、物質(zhì)濫用和軀體障礙誘發(fā)的躁狂發(fā)作 與與BPDBPD無顯著性差異無顯著性差異 第22頁/共41頁

18、 7/17/2021 DSM- DSM- 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)DSMDSM-5-5修訂證據(jù)修訂證據(jù) 診斷標(biāo)準(zhǔn)(A1) 心境高漲 易激惹 添加 異常的活動(dòng)和精力增加 下述項(xiàng)目置信度相當(dāng) -家族史 -病程 -診斷癥狀條目 發(fā)作時(shí)間（A2) 4天或以上 添加 23天的短暫發(fā)作 下述項(xiàng)目置信度相當(dāng) -發(fā)作年齡 -混合狀態(tài) -治療耐受性 -自殺念想 -HCL 評(píng)分 -年輕躁狂天數(shù) 下述項(xiàng)目置信度稍低 -發(fā)作次數(shù) -疾病進(jìn)展 -季節(jié) -輕躁狂轉(zhuǎn)相 -心境不穩(wěn) 排除標(biāo)準(zhǔn)（F） 抗抑郁藥物引起的發(fā)作 其他物質(zhì)引起的發(fā)作 軀體癥狀引起的發(fā)作 排除標(biāo)準(zhǔn)（F） 抗抑郁藥物引起的發(fā)作 其他物質(zhì)引起的發(fā)作 軀體癥狀引起的發(fā)

19、作 排除病例實(shí)際上是雙相障礙 -家族史 -病程 -HCL 評(píng)分 -自殺念想 Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11. 第23頁/共41頁 中國(guó)對(duì)閾下雙中國(guó)對(duì)閾下雙相的診斷相的診斷標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展 金衛(wèi)東，等, 中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，200

20、7 1. 目前符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁發(fā)作 2. 過去從來沒有自發(fā)性的躁狂發(fā)作； 3. 有抗抑郁藥物誘發(fā)的躁狂或輕躁狂發(fā) 作； 診斷條目13 4.一級(jí)親屬中有雙相障礙家族； 4.環(huán)性人格或明顯外向人格； 4. 精力旺盛性素質(zhì)特征； 如果沒有項(xiàng)目3， 則至少具備以下 兩項(xiàng)： 發(fā)病年齡在25歲之前；病程為發(fā)作性，每 次發(fā)作時(shí)間不超過3個(gè)月；邊緣性人格或非 典型性抑郁；精神運(yùn)動(dòng)性抑郁；與月經(jīng)周 期明顯的抑郁；生物節(jié)律性明顯；自殺企 圖或行為；或者家族中有類似先證者；或 者是抑郁癥家族史陽性；伴有一種或多種 物質(zhì)依賴 如果僅有項(xiàng)目4 中的一項(xiàng)，則 至少需要下列4 項(xiàng)。如果沒有 項(xiàng)目4中的任何 一項(xiàng)，則至少

21、需要下列6 項(xiàng)： 第24頁/共41頁 26 Bechdolf et al. J Affect Disord. 2010 ,127(1-3):316-20 第25頁/共41頁 7/17/2021 DSM-IV-TR臨床診斷臨床診斷雙極性指標(biāo)雙極性指標(biāo) 雙相障礙14.4%31.9%39.9% 雙相障礙型9.5%20.5%30.8% 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙及其亞型的檢出率 雙極性指標(biāo)診斷的靈敏度和特異度 雙極性指標(biāo)雙極性指標(biāo)vs. DSM-IV- TR 雙極性指標(biāo)雙極性指標(biāo)vs.臨床診斷臨床診斷 靈敏度100%85.9% 特異度70.3%83.4% 這是一項(xiàng)全國(guó)多中心、橫斷面診斷性研究，2008年3月

22、至9月在20家精神?？漆t(yī)院連續(xù)性收錄727例MDE患者，采 用雙極性指標(biāo)、美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)修改版(DSM-IV-TR)標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷進(jìn)行BD或BD篩 查，比較二者篩檢率，采用多因素回歸分析分析BD相關(guān)危險(xiǎn)因素。 馬燕桃、于欣等，中華精神科雜志. 2013(46):271-273 第26頁/共41頁 7/17/2021 抑郁反復(fù)發(fā)作、抑郁混合狀態(tài)、MDE發(fā)病年齡早（非非TCA（轉(zhuǎn)躁率：（轉(zhuǎn)躁率： 36%：17%） 女性女性男性男性 不同抗抑郁藥物誘導(dǎo)轉(zhuǎn)相的頻率不同抗抑郁藥物誘導(dǎo)轉(zhuǎn)相的頻率 阿米替林阿米替林 丙咪嗪丙咪嗪多塞平多塞平 地地昔帕明昔帕明米安舍林米安舍林馬馬 普替林

23、普替林曲唑酮曲唑酮 Iwona, et al. Neuropsychobiology 2009;59:1216 伴或不伴轉(zhuǎn)相的抑郁發(fā)作的抗抑郁治療伴或不伴轉(zhuǎn)相的抑郁發(fā)作的抗抑郁治療 第31頁/共41頁 治療組和分期躁狂次數(shù)躁狂率風(fēng)險(xiǎn)比95%CIP 抗抑郁藥物聯(lián)合心境穩(wěn)定劑（N=1,641） 0-3個(gè)月 未用抗抑郁藥物670.0410.790.54, 1.15 0.214 使用抗抑郁藥物590.036 3-9個(gè)月 未用抗抑郁藥物1060.0650.630.42, 0.93 0.020 使用抗抑郁藥物490.030 抗抑郁藥物單藥治療（N=1,117） 0-3個(gè)月 未用抗抑郁藥物70.0062.8

24、31.12, 7.19 0.028 使用抗抑郁藥物170.015 3-9個(gè)月 未用抗抑郁藥物110.0100.710.23, 2.26 0.567 使用抗抑郁藥物70.006 7/17/2021 Alexander Viktorin,et al. Am J Psychiatry 2014; 171:10671073 這項(xiàng)研究應(yīng)用瑞典注冊(cè)數(shù)據(jù)庫，識(shí)別3,240例以抗抑郁藥物起始治療，既往一年無抗抑郁藥物治 療的雙相患者，對(duì)個(gè)體進(jìn)行回歸分析，比較抗抑郁藥物治療不同時(shí)期躁狂發(fā)生率。 第32頁/共41頁 1.1.既往抗抑郁治療反應(yīng)陽性史 的患者，雙相或型抑郁發(fā) 作可輔助使用抗抑郁藥物； 2. 對(duì)精神運(yùn)

25、動(dòng)激越或快速循環(huán) 背景下伴發(fā)兩種或以上核心躁 狂癥狀的急性雙相或型抑 郁發(fā)作，應(yīng)避免輔助使用抗抑 郁藥物 13.12 86.88 11.47 88.53 Pacchiarotti I, et al, AJP, 2013 國(guó)際雙相障礙聯(lián)盟雙相障礙抗抑郁藥物使用工作報(bào)告國(guó)際雙相障礙聯(lián)盟雙相障礙抗抑郁藥物使用工作報(bào)告 - 雙相抑郁急性期治療抗抑郁劑使用雙相抑郁急性期治療抗抑郁劑使用 第33頁/共41頁 1. 雙相型患者應(yīng)避免單用抗 抑郁藥物； 2. 伴兩種或以上核心躁狂癥狀 ，應(yīng)避免抗抑郁藥物單用； 8.20 91.80 14.76 85.24 Pacchiarotti I, et al, AJP,

26、 2013 國(guó)際雙相障礙聯(lián)盟雙相障礙抗抑郁藥物使用工作報(bào)告國(guó)際雙相障礙聯(lián)盟雙相障礙抗抑郁藥物使用工作報(bào)告 -抗抑郁劑單藥治療抗抑郁劑單藥治療 第34頁/共41頁 1. 應(yīng)密切監(jiān)控使用抗抑郁藥物的 雙相患者（輕）躁狂體征和精神 運(yùn)動(dòng)激越增多，如出現(xiàn)應(yīng)停用； 2. 既往抗抑郁藥物治療期間有躁 狂、輕躁狂或混合發(fā)作史，不鼓 勵(lì)使用抗抑郁藥物； 6.56 93.44 16.39 83.61 3. 心境極度不穩(wěn)定或有快速循環(huán) 史的患者，應(yīng)避免使用抗抑郁藥 物； 14.75 85.25 Pacchiarotti I, et al, AJP, 2013 國(guó)際雙相障礙聯(lián)盟雙相障礙抗抑郁藥物使用工作報(bào)告國(guó)際雙相

27、障礙聯(lián)盟雙相障礙抗抑郁藥物使用工作報(bào)告 -雙相（輕）躁狂或混合狀態(tài)和快速循環(huán) 第35頁/共41頁 1. 躁狂或抑郁伴混合特征， 應(yīng)避免使用抗抑郁藥物； 2. 以混合狀態(tài)為主導(dǎo)的雙 相患者，應(yīng)避免使用抗抑郁 藥物； 4.92 95.08 19.68 80.32 3. 當(dāng)前為混合狀態(tài)時(shí)，應(yīng)停 用既往處方的抗抑郁藥物； 16.39 83.61 Pacchiarotti I, et al, AJP, 2013 國(guó)際雙相障礙聯(lián)盟雙相障礙抗抑郁藥物使用工作報(bào)告國(guó)際雙相障礙聯(lián)盟雙相障礙抗抑郁藥物使用工作報(bào)告 -轉(zhuǎn)混合狀態(tài) 第36頁/共41頁 只能在已適用其他AD后方可考慮 SNRI和TCA類輔助治療，并應(yīng)該密 切監(jiān)控轉(zhuǎn)相風(fēng)險(xiǎn)升高或去極化； 16.39 83.61 Pacchiarotti I, et al, AJP, 2013 國(guó)際雙相障礙聯(lián)盟雙相障礙抗抑郁藥物使用工作報(bào)告國(guó)際雙相障礙聯(lián)盟雙相障礙抗抑