型糖尿病患者健康管理課件

1、型糖尿病患者健康管理1 2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理 型糖尿病患者健康管理 2 內(nèi)容簡介內(nèi)容簡介 n1 1 基本概念基本概念 基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求 考核指標(biāo)考核指標(biāo) 型糖尿病患者健康管理 3 一、基本概念一、基本概念 （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 （二）各級部門職責(zé)（二）各級部門職責(zé) 型糖尿病患者健康管理 4 1 1、什么是糖尿?。?、什么是糖尿病？ （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用 導(dǎo)致的，以人體代謝障礙、導(dǎo)致的，以人體代謝障礙、血糖增高血糖增高為共同特征的為共同

2、特征的 慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。 2 2、主要特點(diǎn)、主要特點(diǎn): : 型糖尿病患者健康管理 5 我國糖尿病呈迅猛增長之勢我國糖尿病呈迅猛增長之勢 3 3、糖尿病的流行現(xiàn)狀及趨勢、糖尿病的流行現(xiàn)狀及趨勢 截至截至20072007年，全球糖尿病患者約為年，全球糖尿病患者約為2.462.46億，患病率億，患病率5.95.9。 預(yù)計(jì)到預(yù)計(jì)到20252025年，全球?qū)⒂心?，全球?qū)⒂?.83.8億人受到糖尿病的困擾。億人受到糖尿病的困擾。 （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 型糖尿病患者健康管理 6 4 4、糖尿病的危害、糖尿病的危害 近期直接損害近期直接損害 遠(yuǎn)期潛在危害遠(yuǎn)期

3、潛在危害 型糖尿病患者健康管理 7 5 5、糖尿病的預(yù)防、糖尿病的預(yù)防 一級預(yù)防一級預(yù)防預(yù)防糖尿病的發(fā)生 l健康教育； l預(yù)防和控制肥胖； l加強(qiáng)體育鍛煉； l平衡膳食，戒煙限酒。 二級預(yù)防二級預(yù)防篩出糖尿病并早期干預(yù)治療 針對高危人群的篩查 三級預(yù)防三級預(yù)防預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥 規(guī)范治療和管理等 （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 型糖尿病患者健康管理 8 6 6、糖尿病的診斷、糖尿病的診斷 癥狀癥狀血糖血糖+ （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 型糖尿病患者健康管理 9 糖尿病的典型癥狀糖尿病的典型癥狀 糖尿病的其他癥狀糖尿病的其他癥狀 （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 型糖尿病患者

4、健康管理 10 血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 型糖尿病患者健康管理 11 7 7、病因分型、病因分型 （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 1 1型糖尿?。ㄐ吞悄虿。? 2個亞型）個亞型） 2 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊類型糖尿病（其他特殊類型糖尿?。? 8個亞型）個亞型） 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 2 2型糖尿病占全部糖尿病的型糖尿病占全部糖尿病的90%90%95%95% 型糖尿病患者健康管理 12 8 8、糖尿病的治療、糖尿病的治療 五大要素代替五大要素代替“三駕馬車三駕馬車” 藥物治療藥物治療 飲食控制飲食控制 運(yùn)動治療運(yùn)動治療 健康教育健康教育 血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測 （一）糖尿病的管理（一）糖尿

5、病的管理 型糖尿病患者健康管理 13 （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 型糖尿病患者健康管理 14 9 9、并發(fā)癥的篩查、并發(fā)癥的篩查 減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段 （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 型糖尿病患者健康管理 15 （二）各級部門職責(zé)（二）各級部門職責(zé) 衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生行政部門 n 全面負(fù)責(zé)全面負(fù)責(zé)工作的工作的組織實(shí)施。組織實(shí)施。 n 組織成立工作領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組組織成立工作領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組。 n 制定項(xiàng)目實(shí)施方案、簽訂目標(biāo)責(zé)任書、明確分工制定項(xiàng)目實(shí)施方案、簽訂目標(biāo)責(zé)任書、明確分工 任務(wù)任務(wù)。 n 開展人員培訓(xùn)、統(tǒng)一印制有關(guān)工作表

6、冊開展人員培訓(xùn)、統(tǒng)一印制有關(guān)工作表冊。 n 組織考核評估，按月上報(bào)和通報(bào)進(jìn)展情況。組織考核評估，按月上報(bào)和通報(bào)進(jìn)展情況。 型糖尿病患者健康管理 16 自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心 n 組織制定實(shí)施方案；組織制定實(shí)施方案； n 對下級進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；對下級進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)； n 進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估； n 收集、整理、分析工作相關(guān)數(shù)據(jù)。收集、整理、分析工作相關(guān)數(shù)據(jù)。 （二）各級部門職責(zé)（二）各級部門職責(zé) 型糖尿病患者健康管理 17 （二）各級部門職責(zé)（二）各級部門職責(zé) 市區(qū)疾病預(yù)防控制中心市區(qū)疾病預(yù)防控制中心 n 制定本市區(qū)年度工作

7、計(jì)劃并組織實(shí)施；制定本市區(qū)年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施； n 對下級進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；對下級進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)； n 負(fù)責(zé)全市糖尿病患者健康管理工作的實(shí)施，并負(fù)責(zé)全市糖尿病患者健康管理工作的實(shí)施，并 進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估； n 收集、整理、分析本市糖尿病患者健康管理工收集、整理、分析本市糖尿病患者健康管理工 作的相關(guān)數(shù)據(jù)。作的相關(guān)數(shù)據(jù)。 型糖尿病患者健康管理 18 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 n 根據(jù)全市計(jì)劃安排，制定本縣年度工作計(jì)劃并根據(jù)全市計(jì)劃安排，制定本縣年度工作計(jì)劃并 組織實(shí)施；組織實(shí)施； n 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進(jìn)行指導(dǎo)

8、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進(jìn)行指導(dǎo) 和培訓(xùn)；和培訓(xùn)； n 對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病患者健康管理工作進(jìn)行質(zhì)對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病患者健康管理工作進(jìn)行質(zhì) 量控制、督導(dǎo)、考核和評估；量控制、督導(dǎo)、考核和評估； n 收集、整理和分析本縣糖尿病患者健康管理工收集、整理和分析本縣糖尿病患者健康管理工 作實(shí)施情況，及時反饋信息。作實(shí)施情況，及時反饋信息。 （二）各級部門職責(zé)（二）各級部門職責(zé) 型糖尿病患者健康管理 19 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20112011年版）年版）， 規(guī)范化規(guī)范化開展糖尿病患者健康管理。開展糖尿病患者健康管理。 n糖尿

9、病篩查糖尿病篩查 n患者的隨訪管理患者的隨訪管理 n患者的健康檢查患者的健康檢查 （二）（二） 型糖尿病患者健康管理 20 二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求 （一）服務(wù)對象（一）服務(wù)對象 （二）服務(wù)內(nèi)容（二）服務(wù)內(nèi)容 （三）服務(wù)流程（三）服務(wù)流程 （四）服務(wù)要求（四）服務(wù)要求 型糖尿病患者健康管理 21 服務(wù)對象：服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上歲及以上2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 （一）服務(wù)對象（一）服務(wù)對象 型糖尿病患者健康管理 22 1 1、2 2型糖尿病患者的篩查型糖尿病患者的篩查 2 2型糖尿病患者的篩查型糖尿病患者的篩查 2 2型糖尿病高危人群的管理型糖尿病

10、高危人群的管理 2 2、2 2型糖尿病患者的隨訪型糖尿病患者的隨訪 3 3、2 2型糖尿病患者的年度健康檢查型糖尿病患者的年度健康檢查 （二）服務(wù)內(nèi)容（二）服務(wù)內(nèi)容 型糖尿病患者健康管理 23 （一）（一） 2 2型糖尿病患者的篩查型糖尿病患者的篩查 渠道渠道 n機(jī)會性篩查機(jī)會性篩查：首診時檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷：首診時檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷 糖尿病患者。糖尿病患者。 n高危人群篩查高危人群篩查：對高危人群進(jìn)行血糖篩查。：對高危人群進(jìn)行血糖篩查。 n建立健康檔案建立健康檔案：建立人群健康檔案，收集糖尿病患者。：建立人群健康檔案，收集糖尿病患者。 n健康體檢健康體檢：通過從業(yè)人員

11、健康體檢、職工健康檢查檢出：通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出 糖尿病患者。糖尿病患者。 n主動檢測主動檢測：通過健康教育，促使居民主動檢測血糖。：通過健康教育，促使居民主動檢測血糖。 n收集社區(qū)確診患者信息收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會，收集不：利用家庭訪視等機(jī)會，收集不 在社區(qū)確診的糖尿病患者。在社區(qū)確診的糖尿病患者。 （二）服務(wù)內(nèi)容（二）服務(wù)內(nèi)容 型糖尿病患者健康管理 24 n 篩查方法：費(fèi)用低、方便性和有效性篩查方法：費(fèi)用低、方便性和有效性 常用的篩查試驗(yàn)包括：常用的篩查試驗(yàn)包括： 1 1、空腹血糖檢查（、空腹血糖檢查（FPGFPG） 2 2、餐后兩小時血糖（、餐后兩小時

12、血糖（OGTTOGTT） （二）服務(wù)內(nèi)容（二）服務(wù)內(nèi)容 型糖尿病患者健康管理 25 糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群管理 （二）服務(wù)內(nèi)容（二）服務(wù)內(nèi)容 高血壓高血壓 高血脂高血脂 n 高危人群高危人群 高危高危 人群人群 型糖尿病患者健康管理 26 n 高危人群管理內(nèi)容高危人群管理內(nèi)容 1、健康教育； 2、提供健康的生活方式指導(dǎo)； 3、每年至少檢測1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖。 （二）服務(wù)內(nèi)容（二）服務(wù)內(nèi)容 型糖尿病患者健康管理 27 糖尿病患者的隨訪糖尿病患者的隨訪 每年要提供至少每年要提供至少4次面對面的隨訪次面對面的隨訪 型糖尿病患者健康管理 28 分類干預(yù)分類干預(yù) 型糖尿病患者健康

13、管理 29 對確診的對確診的2 2型糖尿病患者，每年進(jìn)行型糖尿病患者，每年進(jìn)行1 1次較全面次較全面 的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照具體內(nèi)容參照 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。健康體檢表。 糖尿病患者的年度健康檢查糖尿病患者的年度健康檢查 型糖尿病患者健康管理 30 健康體檢表健康體檢表 型糖尿病患者健康管理 31 健康體檢表健康體檢表 型糖尿病患者健康管理 32 流程圖流程圖 （三）服務(wù)流程（三）服務(wù)流程 型糖尿病患者健康管理 33 （四）服務(wù)要求（四）服務(wù)要求 （一）（一）2 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生

14、負(fù)責(zé)，應(yīng)與門型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門 診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者 ，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主 動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭 訪視等方式。訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站 ）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)）要

15、通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā) 現(xiàn)現(xiàn)2 2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情 況。況。 型糖尿病患者健康管理 34 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防 治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿 病患者健康管理服務(wù)。病患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接 受服務(wù)。受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康（六）每

16、次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康 檔案。檔案。 （四）服務(wù)要求（四）服務(wù)要求 型糖尿病患者健康管理 35 三、考核指標(biāo)三、考核指標(biāo) （一）（一）糖尿病患者健康管理率= =年內(nèi)已管理糖尿病患者人年內(nèi)已管理糖尿病患者人 數(shù)數(shù)/ /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100100。（。（25%25%） 轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成成 年人糖尿病患病率年人糖尿病患病率(按衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)，高血壓按照全人按衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)，高血壓按照全人 群患病率群患病率7%7%測算測算) )。 （二）（二）糖尿病患者規(guī)范健康

17、管理率= =按照要求進(jìn)行糖尿病患者按照要求進(jìn)行糖尿病患者 健康管理的人數(shù)健康管理的人數(shù)/ /年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100100。（。（ 35%35%） （三）（三）管理人群血糖控制率= =最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo) 人數(shù)人數(shù)/ /已管理的糖尿病患者人數(shù)已管理的糖尿病患者人數(shù)100100。 （30%30%） 績效考核指標(biāo)績效考核指標(biāo) 型糖尿病患者健康管理 36 1.1. 健康管理檔案表單及內(nèi)容健康管理檔案表單及內(nèi)容要符合要符合國家基本公共國家基本公共 衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20112011年版）年版）要求要求。 2.2.有完整的有完整的20132

18、013年健康體檢記錄，必須包括年健康體檢記錄，必須包括 血壓血壓 空腹血糖空腹血糖 現(xiàn)存主要健康問題現(xiàn)存主要健康問題 健健 康評價康評價 危險因素控制危險因素控制 足背動脈搏動足背動脈搏動 以上任一項(xiàng)未填寫或填寫不正確的均視為不規(guī)范。以上任一項(xiàng)未填寫或填寫不正確的均視為不規(guī)范。 3.20133.2013年記錄中，面對面隨訪次數(shù)達(dá)到年記錄中，面對面隨訪次數(shù)達(dá)到4 4次及以上，次及以上， 低于低于4 4次為不規(guī)范。次為不規(guī)范。 在對在對2 2型糖尿病患者進(jìn)行管理時，達(dá)到以下所有標(biāo)準(zhǔn)型糖尿病患者進(jìn)行管理時，達(dá)到以下所有標(biāo)準(zhǔn) 的視為規(guī)范管理，有一項(xiàng)及以上不符合即視為不規(guī)范的視為規(guī)范管理，有一項(xiàng)及以上不

19、符合即視為不規(guī)范 型糖尿病患者健康管理 37 4.20134.2013年最后年最后1 1次面對面隨訪記錄中，以下項(xiàng)目存次面對面隨訪記錄中，以下項(xiàng)目存 在填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的次數(shù)大于在填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的次數(shù)大于3 3次者（含次者（含3 3 次）次），或空腹血糖值未填，或空腹血糖值未填視為不規(guī)范。視為不規(guī)范。項(xiàng)目：項(xiàng)目：隨隨 訪日期訪日期 癥狀癥狀 血壓血壓 空腹血糖空腹血糖 足背動脈搏足背動脈搏 動動 生活方式指導(dǎo)生活方式指導(dǎo) 服藥依從性服藥依從性 本次隨訪分類本次隨訪分類 用藥情況用藥情況 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 隨訪醫(yī)生簽名。隨訪醫(yī)生簽名。 5.20135.2013年隨訪記錄中，對連續(xù)兩次血糖控制不

20、滿意年隨訪記錄中，對連續(xù)兩次血糖控制不滿意 的患者按要求建議轉(zhuǎn)診視為規(guī)范。的患者按要求建議轉(zhuǎn)診視為規(guī)范。 6.20136.2013年最后年最后1 1次隨訪記錄中必須有空腹血糖值。次隨訪記錄中必須有空腹血糖值。 型糖尿病患者健康管理 38 2 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 隨訪日期隨訪日期 隨訪方式隨訪方式 年年 月月 日日 1門診門診 2家庭家庭 3電話電話 癥癥 狀狀 1無癥狀無癥狀 2多飲多飲 3多食多食 4多尿多尿 5視力模糊視力模糊 6感染感染 7手腳麻木手腳麻木 8下肢浮腫下肢浮腫 9體重明顯下降體重明顯下降 其他其他 編號編號 型糖尿病患者健康管理 39 體體 征征 血壓（血壓（mmHg） 體重（體重（Kg） 體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù) 足背動脈搏動足背動脈搏動 其其 他他 1 未觸及未觸及 2 觸及觸及 型糖尿病患者健康管理 40 生生 活活 方方 式式 指指 導(dǎo)導(dǎo) 日吸煙量（支）日吸煙量（支） 日飲酒量（兩）日飲酒量（兩） 運(yùn)運(yùn) 動動