--慢性乙型肝炎患者健康全程管理專家意見(二).doc

1、慢性乙型肝炎患者健康全程管理專家意見（二）慢性乙型肝炎患者健康全程管理專家意見（二）肝博士雜志社12 、HBV 慢性感染危害有哪些30% 左右的慢性HBV 感染者可進展為肝硬化、肝細(xì)胞癌；少數(shù)患者可發(fā)生肝衰竭； 部分患者可并發(fā)乙肝相關(guān)性腎病、肝源性糖尿病等； 部分患者體內(nèi)HBV 復(fù)制水平較高，具有傳染性。13 、乙肝血清標(biāo)志物五項檢查結(jié)果的意義是什么？乙肝血清標(biāo)志物五項檢查 俗稱 “ 乙肝兩對半 ” ，包括 表面抗原（ HBsAg ）、表面抗體（抗 -HBs ）、e 抗原（ HBeAg ）、e 抗體（抗 -HBe ）和核心抗體（抗 -HBc ），臨床上常用乙肝五項的不同組合來判斷感染的現(xiàn)狀和轉(zhuǎn)

2、歸。乙肝五項的不同組合和臨床意義見上圖。HBsAg 陽性是體內(nèi)存在乙肝病毒感染的證據(jù)，依據(jù)HBV DNA的水平，可判斷患者體內(nèi)HBV 的復(fù)制程度及傳染性。14 、肝生化檢指標(biāo)中各種酶的意義是什么？肝生化檢測中的血清酶主要包括： 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （又稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶，AST ）、堿性磷酸酶（ ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（ -GT ）等，主要反映肝細(xì)胞損傷情況。ALT 是肝細(xì)胞損害的敏感標(biāo)志， AST 升高的意義在診斷肝炎方面與ALT相似，但不及 ALT 敏感，如果 AST 值高于 ALT，說明肝細(xì)胞損傷、壞死的程度比較嚴(yán)重。但ALT 缺乏特異性，其活性變化

3、與肝臟病理組織改變?nèi)狈σ恢滦?；健康人在劇烈運動、 過于勞累或者近期進食油膩食物，均可能使AST 暫時偏高。ALP 主要用于阻塞性黃疸、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、膽汁淤積性肝炎的檢查，但并不能確認(rèn)就是某種疾病。-GT 在反映肝細(xì)胞壞死損害方面不及ALT，但在急性肝炎恢復(fù)期， ALT雖然正常，但 -GT 持續(xù)升高，提示患者已處于肝炎的慢性期；慢性肝炎患者若-GT 持續(xù)不降，則提示有病變活動。15 、為什么肝病要檢查凝血功能指標(biāo)？肝病時肝臟的結(jié)構(gòu)和功能遭受破壞，導(dǎo)致凝血因子和抗凝血因子合成減少以及消耗增多； 并發(fā)的內(nèi)毒素血癥加重凝血功能紊亂、循環(huán)抗凝物質(zhì)增多以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等，均可導(dǎo)致凝血功能障礙

4、，造成皮膚瘀斑，牙齦、鼻腔、陰道及內(nèi)臟出血，嚴(yán)重者可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。凝血酶原時間（ PT）是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，凝血酶原活動度（ PTA）是 PT 測定值的常用表示方法，其降低的程度可以迅速反映肝壞死的程度， 對判斷疾病進展及預(yù)后有較大價值。一般 PTA 40%作為診斷重型肝炎（肝衰竭）的標(biāo)準(zhǔn)之一，PTA 越低，預(yù)后越差，低于20% 的患者就很難挽回生命了。P T 測定值的另一表示方法是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR ），重型肝炎（肝衰竭）患者的 INR 1.5 。16 、甲胎蛋白是什么指標(biāo)？甲胎蛋白（ AFP）是用于原發(fā)性肝癌的檢測指標(biāo)，在大多數(shù)肝癌患者血清中升高，其升高可以出

5、現(xiàn)在有明顯癥狀之前的數(shù)個月，且隨著病情的惡化， 血清中的含量急劇增加。17 、為什么要檢測患者血液中的HBV DNA ？（1 ）HBV 攜帶者的預(yù)后評估： 檢查結(jié)果中，如果 HBeAg 和 HBV DNA均為陰性，而且血清ALT 正常，被稱為慢性乙肝表面抗原攜帶者，疾病進展緩慢或趨于靜止，預(yù)后良好，一般不需要藥物治療；如果HBeAg 和 HBV DNA陽性，或 HBeAg 陰性，但 HBV DNA陽性，被稱為HBV 攜帶者，容易出現(xiàn)反復(fù)肝臟炎癥發(fā)作，疾病進展較快，預(yù)后較差，一般需要治療或干預(yù)，但需結(jié)合肝活檢組織學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等進行綜合評估。（2 ）發(fā)現(xiàn)隱匿性乙肝病例： HBV 感染的篩查存

6、在缺陷， 主要依據(jù) HBsAg或乙肝兩對半檢查，不能發(fā)現(xiàn)HBsAg 陰性的隱匿性乙肝， HBV DNA的測定使診斷更準(zhǔn)確。（3）把握治療指征、評價抗病毒療效：乙肝抗病毒指南已將病毒DNA定量作為評估是否需要抗病毒治療的關(guān)鍵指標(biāo)之一，且對“大三陽”、“小三陽”患者的病毒DNA定量作了不同的要求；在抗乙肝病毒治療過程中，病毒DNA 定量的下降是評價療效的主要指標(biāo)之一，隨著病毒DNA 定量的下降，肝臟炎癥程度減輕，從而降低肝硬化、肝癌的風(fēng)險。（4）保證血源的安全性： 如果僅僅要求獻血者表面抗原陰性、血清 ALT正常，不能發(fā)現(xiàn)隱匿性乙肝病毒感染者、窗口期病毒感染者不能被發(fā)現(xiàn)，需同時檢查 HBV DNA

7、定量才能進一步保證血源的安全性。18 、乙肝病毒變異是怎么回事？HBV 具有高變異性，是因為乙型肝炎病毒在復(fù)制中有逆轉(zhuǎn)錄復(fù)制過程，RNA 聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校正功能，容易發(fā)生變異；HBV 在感染過程中，人體免疫壓力和抗HBV 藥物的影響，是引起 HBV 變異的誘因。 HBV 發(fā)生變異后，可造成免疫逃逸，病毒不易清除；同時病毒變異后，可引起耐藥，降低抗病毒治療的療效。S 基因的變異可發(fā)生HBsAg 陰性的 HBV 變異株感染。前 C/C 區(qū)基因變異： HBeAg 合成受阻，患者HBeAg陰性，但其病毒復(fù)制并不受影響，故可檢測到 HBV DNA ，甚至病毒載量較高； P 基因區(qū)的變異：影響抗病毒

8、治療效果。有的核苷（酸）類藥物治療過程中，只要有一個位點變異，病毒就會耐藥，耐藥發(fā)生率較高；有些藥物的耐藥屏障較高，需多個位點變異，病毒才會耐藥，耐藥發(fā)生率較低。病毒變異導(dǎo)致耐藥發(fā)生后，HBV DNA定量水平可能再次上升， ALT 再出現(xiàn)異常，患者病情可能惡化。19 、哪些項目可以無創(chuàng)或微創(chuàng)檢測肝纖維化、肝硬化？（1 ）肝纖維化血清學(xué)檢測包括透明質(zhì)酸、層黏連蛋白、III 型前膠原、IV 型前膠原等指標(biāo)，但由于單個的血清學(xué)標(biāo)志物用于診斷肝硬化的敏感度較低，研究者們提出了多種診斷模型（如FibroTest等），大大提高了血清學(xué)無創(chuàng)診斷的診斷效率。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的乙肝指南推薦在資源有限地區(qū)，APR

9、I 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ AST）- 血小板比值指數(shù) 作為評估成人是否存在肝硬化（APRI 評分 2分）的首選非侵入診斷方法。APRI 評分 = （ AST/ 正常值上限）100/血小板計數(shù)（ 109/L ）。（2 ）在經(jīng)濟條件允許的地區(qū)，推薦瞬時彈性成像（如FibroScan ）作為首選無創(chuàng)肝纖維化、 肝硬化檢測方法。 瞬時彈性成像對肝纖維化、 肝硬化的檢測較準(zhǔn)確，操作簡便、價格便宜、易于普及，但檢測結(jié)果受某些因素（如體型、肝功能、腹水等）影響。20 、B 超、 CT、 MRI 檢查根據(jù)什么來選擇？超聲檢查利用超聲波成像，最為簡便、快速，適合常規(guī)普查，清晰度和分辨率稍低一些， 不容易區(qū)分良性

10、和惡性的腫塊。CT 及磁共振分別利用X 射線和電磁輻射掃描成像， 獲得的圖像清晰、 分辨率高，通過顯影劑可進一步提高鑒別能力，用于肝臟形態(tài)的精細(xì)測量和肝癌的確認(rèn)。主診醫(yī)生會根據(jù)病情來判斷需要做什么檢查，通常情況下可先做超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)肝臟有異常，再做CT 或磁共振成像檢查。 AFP 異常的患者，應(yīng)該做CT 或磁共振成像檢查，避免超聲檢查漏檢早期的小肝癌。21 、為什么要行肝穿刺活組織檢查？肝穿刺活組織檢查是通過穿刺取得少量肝組織，直接觀察肝組織病理學(xué)變化的檢查方法， 有助于確定或糾正臨床診斷、判斷治療效果、 了解疾病的演變過程。其適應(yīng)證包括：（1 ）疑難肝病的診斷：原因不明的肝腫大和肝炎：疑為各型肝炎、肝硬化、脂肪肝等疾病，肝肉芽腫、血色病、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson氏?。?、肝結(jié)核病、肝結(jié)節(jié)病等少見疾病， 或疑為常規(guī)檢查不能確診的肝病時。原因不明的脾腫大：疑由肝內(nèi)病變引起需尋找依據(jù)時。