《大腸息肉中醫(yī)臨床診療指南（制訂）》公開征求意見稿

1、中華中醫(yī)藥學會標準 T/CACM 201 中醫(yī)肛腸科臨床診療指南 大腸息肉Colorectal Polyps（稿件類型：公開征求意見稿）（本稿完成時間：2016年12月19日）201-發(fā)布 201-實施中 華 中 醫(yī) 藥 學 會 發(fā)布1目 次前言IV引言VI1 范圍12 術(shù)語和定義13 診斷13.1 診斷要點13.2 鑒別診斷14 辨證分型24.1 濕熱內(nèi)蘊證24.2 氣滯血瘀證24.3 風傷腸絡證24.4 脾虛濕蘊證24.5 脾腎陽虛證25 治療25.1 治療原則25.2 分證論治35.3 中成藥35.4 外治療法35.5 手術(shù)治療36 預防與調(diào)攝4參考文獻5前 言本標準按照GB/T 1.1

2、-2009給出的規(guī)則起草，屬于首次制訂。引 言中醫(yī)肛腸學是中醫(yī)學的重要組成部分，也是中醫(yī)臨床學科中最具治療優(yōu)勢和特色的學科。標準化是制約中醫(yī)肛腸學學科發(fā)展的重要因素，迫切需要在繼承傳統(tǒng)、吸收現(xiàn)代研究成果、應用現(xiàn)代科研方法的基礎上，研究和制定具有中醫(yī)藥特色、科學性強、嚴謹規(guī)范、能夠被行業(yè)內(nèi)實際應用、行業(yè)外廣泛接受和認可的診斷標準及辨證治療指南，以指導中醫(yī)肛腸科臨床，促進肛腸科醫(yī)療、科研、教學工作的規(guī)范和事業(yè)的發(fā)展。大腸息肉是肛腸科常見病，屬難治之癥。中醫(yī)學治療大腸息肉有悠久的歷史、豐富的經(jīng)驗。幾千年來，歷代醫(yī)家積累總結(jié)了大量寶貴的臨床經(jīng)驗，但有關(guān)大腸息肉的病因病機及辨證論治卻是見仁見智，為大腸息

3、肉的中醫(yī)診治經(jīng)驗的傳承與發(fā)展帶來了一定的阻礙?；诖?，開展了大腸息肉指南的制訂工作，進一步豐富了指南的文獻研究內(nèi)容，指南的制訂工作更加地嚴謹和規(guī)范，便于大腸息肉指南的推廣實施。 本指南制訂的文獻研究基于循證醫(yī)學證據(jù)收集和評價古代和現(xiàn)代文獻，收集指南相關(guān)的研究成果、重點?？圃\療方案、重點學科建設成果等，按照指南相關(guān)內(nèi)容進行統(tǒng)計分析總結(jié)。其中調(diào)查問卷參照德爾菲法進行專家調(diào)查。同時，此次制訂工作開展了同行一致性評價及質(zhì)量方法學評價，避免了指南在實施過程中由于地域差別造成的阻礙，最大程度上保證了指南的規(guī)范性、科學性及可行性。6大腸息肉1 范圍本指南規(guī)定大腸息肉的診斷、辨證、治療。本指南適用于大腸息肉的

4、診斷和治療。2 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。大腸息肉Colorectal polyps大腸息肉，是指大腸黏膜上的單個或多個贅生物。臨床可無典型癥狀，或以大便溏薄、粘液便或便秘，伴腹痛或腹部脹滿不適，或便血為主要表現(xiàn)。體征可見局部壓痛，亦可無陽性體征，部分患者可見息肉脫出肛門。其形成與感受外邪、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)及先天稟賦不足等因素相關(guān)。3 診斷3.1 診斷要點3.1.1 臨床癥狀腹瀉及粘液便、便秘、腹痛或腹部脹滿不適，或便血等癥狀，也可無癥狀。3.1.2體征局部壓痛，亦可無陽性體征，部分患者可見息肉脫出肛門。3.1.3病理類型大腸息肉就病理類型可分為腺瘤型和非腺瘤型，腺瘤型

5、是指管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合型腺瘤，非腺瘤型是指錯構(gòu)瘤、炎癥型、增生型。其中腺瘤型息肉易于癌變，而非腺瘤型息肉癌變報告較低。3.1.4實驗室檢查3.1.4.1全結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查是大腸息肉診斷首選方法。根據(jù)病史、癥狀并行結(jié)腸鏡檢查，可檢出息肉。同時進行黏膜活檢，有助于與其他贅生物鑒別和了解息肉的組織學類型。3.1.4.2 X線鋇劑檢查根據(jù)病史、癥狀并行X線鋇劑灌腸檢查，可檢出息肉，氣鋇雙重造影更清晰。3.1.4.3 CT/MRI仿真結(jié)腸鏡利用特殊的計算機軟件將結(jié)腸的螺旋CT/MRI掃描后獲得的圖像數(shù)據(jù)進行處理，重建結(jié)腸管腔內(nèi)表面立體圖，從而達到纖維內(nèi)鏡效果，可明確息肉大小、數(shù)目。3.2鑒別

6、診斷3.2.1病理學鑒別病理上將息肉分成新生物性息肉（即腺瘤）與非新生物性息肉（包括增生性息肉、炎性息肉、錯鉤瘤性息肉等）。根據(jù)腺瘤中絨毛狀成分所占的比例不同將腺瘤分為：管狀腺瘤、混合性腺瘤、絨毛狀腺瘤，此種息肉發(fā)生癌變機率大，尤其是以絨毛狀腺瘤為主，又稱為癌前病變。3.2.2大腸癌發(fā)生于直腸至回盲瓣之間的癌，臨床表現(xiàn)以便血、腹痛、腹瀉、及排便習慣改變?yōu)橹鳎赏ㄟ^結(jié)腸鏡檢查、病理檢查、影像學檢查加以鑒別。3.2.3腸易激綜合征以腹痛或腹部不適，伴排便習慣改變?yōu)橹饕Y狀，但缺乏生化及形態(tài)學解釋的臨床證候群，多數(shù)病史在半年以上，可通過結(jié)腸鏡檢查、病理檢查、影像學檢查加以鑒別。3.2.4炎癥性腸病臨

7、床以黏液血便、腹痛、腹瀉為主要癥狀的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎。可通過結(jié)腸鏡檢查、病理檢查、影像學檢查加以鑒別。3.2.5肛乳頭肥大肛乳頭肥大是一種肛門常見良性腫瘤，有惡變傾向，可隨大便脫出肛門，臨床以排便不盡、肛門瘙癢、便后帶血為主要表現(xiàn)，可通過腸鏡檢查及病理診斷鑒別。3.2.6痔瘡肛門齒狀線附近發(fā)生靜脈曲張團塊，表面附以黏膜，常以便血，痔核脫出，便秘為主要表現(xiàn)的一類疾病，可通過結(jié)腸鏡檢查、病理檢查、影像學檢查加以鑒別。3.2.7胃腸道間質(zhì)瘤胃腸道間質(zhì)瘤是一種源于胃腸道間葉組織的腫瘤，其病變多位于黏膜下層或固有肌層，好發(fā)于胃、小腸，大腸較為少見?？赏ㄟ^超聲腸鏡、影

8、像學及病理鑒別。3.2.8其他特殊類型息肉病特殊類型息肉病是指P-J綜合征（黑斑息肉綜合征），臨床以胃腸道多發(fā)錯構(gòu)瘤，口唇、魚際色素沉著為特征。Turcot綜合征（膠質(zhì)瘤息肉綜合征），臨床以家族性多發(fā)性結(jié)腸腺瘤伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤為特征。Gardner綜合征（遺傳性腸息肉綜合征），臨床以結(jié)腸息肉病合并多發(fā)性骨髓瘤和軟組織腫瘤為特征。Cronkhite-Canada綜合征，臨床以多發(fā)息肉、皮膚色素沉著、脫發(fā)、爪甲營養(yǎng)不良綜合征為特征。上述特殊類型息肉病臨床較為罕見，與本指南所描述大腸息肉較易鑒別。4 辨證分型大腸息肉臨床上可分無癥狀型和癥狀型，無癥狀型可結(jié)合內(nèi)鏡微觀辨證及舌脈象，從脾虛為本，

9、痰、瘀、濕凝滯為標的角度加以治療。有癥狀參照以下證型分型論治。4.1 濕熱內(nèi)蘊證大便溏薄，或粘液便，瀉下不爽而穢臭，或有便血，或大便秘結(jié)，或腹脹腹痛，兼口渴喜飲，小便黃，肛門灼熱墜脹，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。4.2氣滯血瘀證腹脹悶疼痛，或有刺痛，便秘、便血或大便溏薄，或有痞塊，時消時聚，舌質(zhì)偏暗或有瘀斑，脈弦或澀。4.3風傷腸絡證便血鮮紅，或滴血，或便時帶血，或腹痛腹脹，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。4.4脾虛濕蘊證大便溏薄，便血色淡，神倦乏力，面色萎黃，納呆，或腹痛隱作，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈細濡。4.5脾腎陽虛證五更泄、畏寒、四肢欠溫、腰痠、小便清長，舌質(zhì)淡胖，脈虛或沉細。兼夾證

10、處理：臨床實踐中遇到兼夾證時，如脾虛夾瘀證，濕熱夾瘀證等可參照以上分型辨證主要內(nèi)容，酌情加減。5 治療5.1治療原則首選手術(shù)治療，包括內(nèi)鏡下治療（活檢鉗鉗除、高頻電凝圈套切除術(shù)、EMR、ESD ）、經(jīng)肛內(nèi)鏡下切除（TEM）和經(jīng)腹腸切除術(shù)。降低大腸息肉復發(fā)和改善腸道癥狀是中醫(yī)藥治療的主要目標。5.2分證論治5.2.1濕熱內(nèi)蘊證治法：清熱解毒，行氣化濕。主方：香連丸（太平惠民和劑局方）合四妙丸（成方便讀）加減。常用藥：黃連、木香、黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁等。5.2.2氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛。主方：血府逐瘀湯（醫(yī)林改錯）加減。常用藥：當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、

11、川芎、牛膝等。5.2.3風傷腸絡證治法：清熱涼血，祛風止血。主方：槐角丸（瘍醫(yī)大全）加減。常用藥：槐角子、槐花、檳榔、黃芩、刺猬皮等。5.2.4脾虛濕蘊證治法：健脾益氣，除濕散結(jié)。主方：參苓白術(shù)散（太平惠民和劑局方）加減。常用藥：白扁豆、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、蓮子、桔梗、薏苡仁、砂仁等。5.2.5脾腎陽虛證治法：健脾溫腎。主方：附子理中湯（閻氏小兒方論）合四神丸（內(nèi)科摘要）加減。常用藥：附子、人參、干姜、白術(shù)、炙甘草、肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸等。5.3中成藥濕熱內(nèi)蘊證可選擇清熱化濕類中成藥；氣滯血瘀證可選用活血化瘀類中成藥；風傷腸絡證可選用涼血祛風類中成藥；脾虛濕蘊證可選用益氣

12、健脾化濕類中成藥；脾腎陽虛證可選用健脾溫腎類中成藥。按照初病在經(jīng)，久病入絡理論，活血化瘀類藥物應貫穿大腸息肉治療始終。5.4外治療法5.4.1直腸給藥治療選擇術(shù)前或術(shù)后3-5日行直腸給藥治療。灌腸1號方：適用于證候偏于濕熱者，治宜清熱除濕，行氣止痛。推薦方藥：白頭翁、秦皮、黃連、木香、地榆、槐花、赤芍、蒼術(shù)、延胡索、冰片。灌腸2號方：適用于證候偏于濕瘀者，治宜清熱祛濕，活血化瘀。推薦方藥：蒼術(shù)、陳皮、黃連、木香、茯苓、槐花、丹參、地榆、赤芍、冰片。5.4.2針灸治療針對不同證型可辨證選用針刺、穴位注射、灸療、穴位貼敷、穴位埋線等中醫(yī)外治療法改善癥狀。5.5手術(shù)治療原則：手術(shù)治療方法選擇時應根據(jù)

13、患者息肉的實際情況，如息肉大小、形態(tài)、位置、數(shù)目、有無蒂、隆起高度、基底寬度、長短粗細、病理性質(zhì)等，選擇經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療、經(jīng)腹部全大腸切除術(shù)或大腸次全切除術(shù)。5.5.1經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療大腸息肉內(nèi)鏡下有多種治療方法，包括高頻電凝電切術(shù)、高頻電凝灼除法、微波凝除法、活檢鉗鉗除、黏膜剝離術(shù)、黏膜切除術(shù)、藥液注射、尼龍繩套扎加電凝電切、氬離子凝固術(shù)等。 5.5.1.1高頻電凝圈套切除術(shù)高頻電切對于單個或多發(fā)、直徑較小的有蒂息肉治療效果均佳，能夠掌握切除組織的大小，能夠收回標本送檢，操作簡單，省時、安全、有效，費用低廉。 5.5.1.2氬離子凝固術(shù)（APC）氬離子束的電傳導將高頻電流傳遞至目標組

14、織，非電極接觸方式的高頻電凝固治療目標組織，適用于3-5mm息肉。5.5.1.3黏膜切除或剝離術(shù)(EMR /ESD )主要用于亞蒂息肉、扁平息肉或者平坦型病變的息肉、側(cè)向發(fā)育息肉，通過基底注射，在黏膜下注射（1:10000）腎上腺素生理鹽水或美蘭，使基底黏膜腫脹隆起，予以圈套切除或剝離。5.5.1.4尼龍繩套扎加電凝電切對有蒂或短蒂息肉直接用圈套器切除；對粗蒂息肉，先用尼龍圈結(jié)扎基底部 再行切除。5.5.1.5活檢鉗鉗除 術(shù)前檢查直徑小于0.5cm的扁平樣隆起，單發(fā)或者球狀小息肉，有蒂、亞蒂息肉用活檢鉗鉗除。5.5.2直腸、結(jié)腸全切或次全切除 對高位多發(fā)性息肉，包括息肉病，明確病變性質(zhì)如多發(fā)性

15、腺瘤或家族性腺瘤樣息肉病，則應考慮行經(jīng)腹部直腸、結(jié)腸全切或次全切除術(shù)。對于低位直腸息肉可行經(jīng)肛門局部切除。6.預防調(diào)攝大腸息肉目前尚無有效預防措施，可盡量減少環(huán)境及飲食因素（腌制食品、紅肉、熏肉、臘腸等攝入）的刺激，戒除不良生活習慣如吸煙、飲酒、熬夜等，增加體育鍛煉。根據(jù)2012年美國指南Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy:A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer）及2013年歐洲

16、指南（Post - polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline）大腸息肉監(jiān)測意見，對于大腸息肉的復發(fā)甚至癌變，內(nèi)鏡監(jiān)測有積極意義，監(jiān)測時間應根據(jù)大腸息肉的數(shù)目、形態(tài)及病理學特點而定，建議1-2年酌情監(jiān)測。參考文獻1譚瑋璐，復發(fā)性大腸息肉的中醫(yī)證候分布規(guī)律研究及體質(zhì)調(diào)查，廣州中醫(yī)藥大學，中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，碩士研究生畢業(yè)論文2王英，大腸息肉患者中醫(yī)證型分布規(guī)律及與血脂水平的關(guān)系研究，南京中醫(yī)藥大學，中醫(yī)內(nèi)科學（專業(yè)學位），2013，

17、碩士研究生畢業(yè)論文3范陸洋，60例大腸息肉患者中醫(yī)治療體會，中國衛(wèi)生標準管理CHSM21，2014，5（21）：181-1824閆思，劉楊，麻樹人，等.200例大腸息肉患者中醫(yī)體質(zhì)與證型類型及其關(guān)系研究 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2014，20（6）：760-7725劉楊，馮玉霞，閆思蒙，等. 大腸息肉病理類型與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究，中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014,22（6）：291-2936朱萍，宋雯，趙梁，等. 大腸息肉中醫(yī)病證與VEGF、KDR、MVD表達的相關(guān)性 ，中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013,21（5）：229-2337羅明，李建明，陳海生，等. 大腸癌虛證實證與CD44v6、PCN

18、A表達的相關(guān)性研究，中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18（3）： 234-2378李禹廷， 黃云錦， 林一帆，等，便秘患者結(jié)腸息肉發(fā)生與中醫(yī)證型的關(guān)系探討，中華中醫(yī)藥學刊，2012,30（8）：1901-19039薛晶,林一帆,劉楊，等.結(jié)腸息肉發(fā)生及生物學特征與中醫(yī)證型的關(guān)系，中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19（2）：88-9110韓玲，86例大腸息肉患者復發(fā)性和中醫(yī)證候分布規(guī)律，宜春學院學報，2011，33（4）：107-10811付肖巖 林平 黃恒青，等.大腸癌高危人群的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究，福建中醫(yī)藥，2011,42（5）：9-1312劉添文, 陳延.大腸息肉患者中醫(yī)證型特點研究，

19、中華中醫(yī)藥學刊，2010,28（7）：1562-156313江沂，楊振淮，江桂英，等. 大腸癌合并的大腸息肉臨床病理特點，中國醫(yī)藥指南，2010，8（33）：223-224 14李海強，249例慢性腹瀉患者血液流變學及結(jié)腸鏡檢查分析，中醫(yī)研究，2009，22（3）：36-38 15黃紹剛,張北平,黃穗平，大腸息肉癌變過程中血管生成的表達及其與中醫(yī)證候相關(guān)性的研討，遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（6）：859-86016趙景成，王海燕，劉海臻. 208例大腸息肉患者診療結(jié)果分析，首都醫(yī)藥，2008，14：3117、高家信，大腸息肉的中醫(yī) 臨床研究概況，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001,10（2）：11

20、7-11818陳治水，聶志偉，徐艷萍，等. 156例大腸息肉的組織學類型與中醫(yī)臨床分型研究 ，中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，增刊：135-13619周基進，黑斑息肉綜合征4例，醫(yī)學信息薈萃，1993，6（6）：295 20張北平，趙喜穎，劉剛. 基于“治未病”理論的腺瘤性大腸息肉的中藥干預研究，中國全科醫(yī)學，2012，23：2718-2720 21火龍，龔雨萍. 大腸息肉的中醫(yī)藥研究近況，中醫(yī)臨床研究，2014，6（5）：147-148 22楊煒，徐進康.烏梅用于大腸息肉治療探討，中國民族民間醫(yī)藥，2010，4：45 23劉慶曄，邱允忠，張靜燕，等. 180例大腸息肉患者人群特征調(diào)查，黑龍江醫(yī)學，2014,38（9）：1041-1043 24高洪亮，俞林. 大腸息肉的臨床特點與息肉惡變相關(guān)性分析，中國處方藥，12，（12）：108-109 25徐楓，胡欣.