城市規(guī)劃的編制內(nèi)容初探.docx

1、1現(xiàn)行城市總體規(guī)劃尚未有效納入城市更新內(nèi)容我國(guó)傳統(tǒng)的城市 規(guī)劃以引導(dǎo)新增建設(shè)為主要工作目標(biāo)。城市更新的規(guī)劃往往作為相對(duì)獨(dú)立的專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃開(kāi)展。目前，城市更新專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃在城市規(guī)劃體系中的地位并不明確， 從 城市總體規(guī)劃到控制性詳細(xì)規(guī)劃等各層次規(guī)劃尚未將城市更新作為 工作重點(diǎn)。各層次規(guī)劃中有關(guān)城市更新內(nèi)容的編制和審批要求并不清晰， 城 市增量建設(shè)與存量更新工作并未得到有效結(jié)合。就城市總體規(guī)劃而言，根據(jù)城市規(guī)劃編制辦法的規(guī)定，城市 總體規(guī)劃對(duì)舊城區(qū)更新的控制主要集中在城市歷史文化遺產(chǎn)保護(hù)方 面，屬于城市總體規(guī)劃的強(qiáng)制性內(nèi)容， 而對(duì)舊區(qū)更新則沒(méi)有作強(qiáng)制性 要求。根據(jù)對(duì)我國(guó)主要大城市城市總體規(guī)劃文本的整理，

2、除了對(duì)歷史文 化遺產(chǎn)保護(hù)的規(guī)定以外， 其中大部分城市總體規(guī)劃尚未對(duì)城市更新提 出充分或明確的控制要求。如表 1 所示，除了深圳這個(gè)新興城市以外， 基本上其他城市的城 市總體規(guī)劃都覆蓋了歷史文化遺產(chǎn)保護(hù)。而專(zhuān)門(mén)針對(duì)舊城改造和更新在總規(guī)中有舊城改造的章節(jié)的大多 為國(guó)家中心城市和部分區(qū)域中心城市， 如有北京、廣州、深圳、武漢、 重慶、哈爾濱等。另一方面， 現(xiàn)行城市總體規(guī)劃大多仍然停留在藍(lán)圖式、 終極式的 規(guī)劃上，但在實(shí)際操作中城市更新極具復(fù)雜性，土地產(chǎn)權(quán)的爭(zhēng)議、利 益主體的博弈、 市場(chǎng)的運(yùn)作等實(shí)際問(wèn)題往往使城市更新改造脫離原本 的規(guī)劃藍(lán)圖，導(dǎo)致規(guī)劃的失效以及改造的無(wú)序發(fā)展。因此，將城市更新納入城市規(guī)

3、劃體系， 本身就是一項(xiàng)重大的課題， 需要持續(xù)深入地研究。城市總體規(guī)劃作為城市規(guī)劃體系中的核心環(huán)節(jié)， 若能率先納入城 市更新的控制與引導(dǎo)內(nèi)容， 對(duì)于城市更新規(guī)劃融入法定規(guī)劃體系具有 重大意義。2 城市總體規(guī)劃納入城市更新內(nèi)容應(yīng)遵循的基本原則如上所述， 城市總體規(guī)劃作為中央政府、 地方政府重要的政策工具， 必然應(yīng)體現(xiàn) 其基本目標(biāo)和意志， 同時(shí)也要遵循法律法規(guī)和大政方針， 彰顯社會(huì)基 本共識(shí)。因此，若城市總體規(guī)劃納入城市更新內(nèi)容也應(yīng)遵循一定的原則。 通過(guò)梳理我國(guó)目前有關(guān)城市更新的各類(lèi)法律法規(guī)和政策可以歸 納出從中央到地方對(duì)于城市更新的基本指導(dǎo)方針， 也應(yīng)該視為編制城 市總體規(guī)劃中城市更新內(nèi)容時(shí)應(yīng)遵循

4、的主要原則。首先，合乎公共利益的城市更新應(yīng)予以推進(jìn)。 國(guó)有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例明確規(guī)定，市、縣級(jí)人民政府 作出房屋征收決定， 必須以為了保障國(guó)家安全、 促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì) 發(fā)展等公共利益的需要為前提。這意味著， 在我國(guó)當(dāng)前正處于經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的時(shí)期， 基于公共利 益的城市更新仍然是必要的。特別是涉及能源、交通、水利、城市重大公共設(shè)施等重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng) 目，以及重大社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目、危房改造、經(jīng)濟(jì)適用房和廉租房項(xiàng)目等 等涉及重大公共利益的建設(shè)項(xiàng)目，仍需要政府予以積極推進(jìn)。其次，城市更新涉及的私有財(cái)產(chǎn)應(yīng)得到合法保護(hù)。城市更新難以避免對(duì)私有財(cái)產(chǎn)的涉及。保護(hù)私有財(cái)產(chǎn)權(quán)，是發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的前提，沒(méi)有私有財(cái)產(chǎn)的保護(hù)

5、， 就沒(méi)有市場(chǎng)機(jī)制。特別是在商業(yè)性質(zhì)的城市更新當(dāng)中，主導(dǎo)城市更新的市場(chǎng)主體往 往追求商業(yè)利益最大化，與城市更新的其它相關(guān)利益人存在著天然的、 不可調(diào)和的對(duì)抗。在這種情況下，政府應(yīng)發(fā)揮對(duì)市場(chǎng)的監(jiān)管作用，保障私有財(cái)產(chǎn)的 相關(guān)利益人得到公平合法的補(bǔ)償和安置。進(jìn)一步而言，即使是出于公共利益的城市更新， 體現(xiàn)的是公權(quán)力 對(duì)私有產(chǎn)權(quán)的適度干預(yù)，但其中的政府行為仍必須通過(guò)法律法規(guī)予以 約束和規(guī)范。特別是對(duì)于公共利益更應(yīng)有必要的界定，如果不對(duì)之進(jìn)行必要的 界定和約束，更容易導(dǎo)致對(duì)私有財(cái)產(chǎn)和合法權(quán)利的損害。另外，城市更新必須符合城鄉(xiāng)規(guī)劃，一方面緣于城鄉(xiāng)規(guī)劃對(duì)于 城市更新具有重要的指導(dǎo)和控制作用，是城市更新的重要

6、依據(jù)。另一方面，城市規(guī)劃是城市更新面對(duì)利益博弈的重要環(huán)節(jié)， 保障 城市更新中的公共利益和公平公正， 應(yīng)始于規(guī)劃階段，并使之能貫徹 城市更新的始終。城鄉(xiāng)規(guī)劃的科學(xué)編制和合法審批，以及城鄉(xiāng)規(guī)劃的公眾參與機(jī)制 是維護(hù)城市更新、 化解城市更新社會(huì)矛盾的重要途徑， 是積極有效的 社會(huì)管理措施。最后，城市更新必須保護(hù)歷史文化和戰(zhàn)略性資源， 城鄉(xiāng)規(guī)劃法 明確規(guī)定，舊城區(qū)的改建，應(yīng)當(dāng)保護(hù)歷史文化遺產(chǎn)和傳統(tǒng)風(fēng)貌。雖然法律未有直接規(guī)定城市更新對(duì)其他戰(zhàn)略性資源的保護(hù)要求， 但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到， 城市更新與資源保護(hù)是一對(duì)天然的矛盾， 城市更新是 一種短期內(nèi)難以逆轉(zhuǎn)的建設(shè)行為。錯(cuò)誤的城市更新不僅可能使得戰(zhàn)略性的空間資源遭到破

7、壞， 甚至 可能使其面臨不可再生的威脅。3城市總體規(guī)劃對(duì)城市更新內(nèi)容的指導(dǎo)目標(biāo)和主體內(nèi)容城市更新 目前雖然是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，但社會(huì)對(duì)于城市更新本身仍缺乏共識(shí)。城市總體規(guī)劃對(duì)于城市更新的意義除了發(fā)揮對(duì)城市更新建設(shè)行 為的綜合部署作用以外， 更重要的是借助城市總體規(guī)劃這個(gè)政府各部 門(mén)通力合作， 以及社會(huì)參與的公共政策平臺(tái)， 凝聚對(duì)于城市更新的基 本共識(shí)。因此，鑒于城市總體規(guī)劃的地位和作用， 以及城市更新本身的特 點(diǎn)，當(dāng)前我國(guó)大城市的城市總體規(guī)劃中納入城市更新內(nèi)容， 其主要目 標(biāo)不可能如同指導(dǎo)新增建設(shè)一般對(duì)城市更新進(jìn)行全面、 綜合、長(zhǎng)期的 統(tǒng)籌部署，而應(yīng)重在以下 3 個(gè)方面首先是通過(guò)總體規(guī)劃對(duì)城市更

8、新的 指導(dǎo)，引發(fā)社會(huì)對(duì)城市更新綜合性目標(biāo)的共識(shí)。彰顯城市更新的基本原則， 爭(zhēng)取社會(huì)對(duì)城市更新基本價(jià)值觀的認(rèn)其次是協(xié)調(diào)城市更新與城市新增建設(shè)用地的關(guān)系， 將城市更新作 為城市可持續(xù)發(fā)展的重要途徑，納入城市發(fā)展的整體目標(biāo)戰(zhàn)略中； 將 城市更新空間納入城市整體空間結(jié)構(gòu)中統(tǒng)籌規(guī)劃。最后是將城市更新協(xié)作式、參與式的規(guī)劃方法納入城市總體規(guī)劃 當(dāng)中，將城市更新規(guī)劃納入常態(tài)化和制度化的城市規(guī)劃管理中。就城市總體規(guī)劃具體的編制內(nèi)容而言，筆者認(rèn)為其中應(yīng)當(dāng)納入的 城市更新內(nèi)容包括明確實(shí)施城市更新范圍的標(biāo)準(zhǔn)， 劃定規(guī)劃期內(nèi)實(shí)施 城市更新的范圍，并提出城市更新的總體目標(biāo)和基本原則； 對(duì)城市更 新的基本方式、城市更新后的

9、用地功能轉(zhuǎn)變方向以及城市更新涉及的 配套服務(wù)設(shè)施建設(shè)提出必要指引；對(duì)重點(diǎn)城市更新地區(qū)可以單獨(dú)提出 規(guī)劃指引；規(guī)劃期內(nèi)城市更新的時(shí)序計(jì)劃應(yīng)納入近期建設(shè)計(jì)劃中。新中國(guó)開(kāi)展舊城改造和城市更新的歷史并不短， 但真正進(jìn)入常態(tài) 化和制度化的城市更新或許才剛剛開(kāi)始。在深圳、廣州、上海等大都市地區(qū)，在空間資源緊約束的剛性條 件制約下，城市政府都在尋求城市更新的體制機(jī)制創(chuàng)新。這樣的創(chuàng)新并非是要從頭再來(lái)，另辟蹊徑，而是要推動(dòng)城市更新 逐步融入現(xiàn)行成熟的城市規(guī)劃和城市建設(shè)的管理體制當(dāng)中。城市規(guī)劃引導(dǎo)城市更新行為，同樣城市規(guī)劃體系納入城市更新也 是其常態(tài)化和體制化的首要一步。但城市更新所牽涉的復(fù)雜的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、空間問(wèn)

10、題，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了 新增建設(shè)問(wèn)題的復(fù)雜性，因此傳統(tǒng)城市規(guī)劃無(wú)論從體系、理念、方法 或程序上都需據(jù)此進(jìn)行改革和創(chuàng)新。城市總體規(guī)劃作為傳統(tǒng)意義上典型的自上而下、 藍(lán)圖式的計(jì)劃經(jīng) 濟(jì)規(guī)劃，與城市更新自下而上、 過(guò)程式的協(xié)作式的特點(diǎn)有天然的沖突 和矛盾。而在社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期， 我國(guó)城市總體規(guī)劃本身正在進(jìn)行持續(xù)的革新。 在城市更新中城市總體規(guī)劃應(yīng)當(dāng)承擔(dān)何種角色和發(fā)揮何種作用， 將隨著社會(huì)和城市規(guī)劃本身的轉(zhuǎn)型而發(fā)展變化。但無(wú)論處于何種發(fā)展階段， 城市總體規(guī)劃作為宏觀層次的龍頭規(guī) 劃更應(yīng)針對(duì)城市更新中存在的核心問(wèn)題， 明確地表達(dá)城市更新中應(yīng)堅(jiān) 持的基本原則和應(yīng)遵循的核心共識(shí)， 同時(shí)使這些共識(shí)能夠準(zhǔn)確流暢地 傳遞到下

11、層次的規(guī)劃體系當(dāng)中。而置于當(dāng)前， 城市總體規(guī)劃更應(yīng)該對(duì)當(dāng)前的缺乏社會(huì)共識(shí)的 城市更新， 明確地指出方向， 對(duì)模棱兩可的爭(zhēng)論大膽地給出正確的選 擇，快或是好，公平或是效率，經(jīng)濟(jì)優(yōu)先或是社會(huì)、生態(tài)優(yōu)先？當(dāng)看 似簡(jiǎn)單的選擇落在城市總體規(guī)劃的平臺(tái)上， 重要的或許不是選擇的結(jié) 果，而是社會(huì)廣泛討論、參與和獲得共識(shí)的過(guò)程，以及其間凝聚的核 心價(jià)值觀。本文作者呂曉蓓工作單位中國(guó)城市規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院深圳分院研 究中心本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率

12、中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更

13、為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小

14、時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院

15、48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)

16、準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎

17、功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能

18、亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基

19、礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá)

20、40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病

21、例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段

22、狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成

23、?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、

24、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)