下肢深靜脈血栓查房

1、查房計(jì)劃查房計(jì)劃 v1 1、查看病人，介紹病史、查看病人，介紹病史( (現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)) )。 v2 2、提出目前主要護(hù)理問(wèn)題。、提出目前主要護(hù)理問(wèn)題。 v3 3、制定相應(yīng)的護(hù)理措施。、制定相應(yīng)的護(hù)理措施。 查房目標(biāo)（知識(shí)、技能、情感查房目標(biāo)（知識(shí)、技能、情感 ) v1 1、提高護(hù)士對(duì)下肢深靜脈栓塞疾病的知識(shí)。、提高護(hù)士對(duì)下肢深靜脈栓塞疾病的知識(shí)。 v2 2、掌握護(hù)理體查的內(nèi)容、方法、掌握護(hù)理體查的內(nèi)容、方法 v3 3、掌握下肢深靜脈栓塞病人的護(hù)理措施。、掌握下肢深靜脈栓塞病人的護(hù)理措施。 v4 4、病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)、病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)/ /觀察。觀察。 查房設(shè)計(jì)思路（過(guò)程）查房設(shè)

2、計(jì)思路（過(guò)程） v匯報(bào)病史匯報(bào)病史- -床邊評(píng)估病人（結(jié)合護(hù)理體查的方床邊評(píng)估病人（結(jié)合護(hù)理體查的方 法）法）- -提出護(hù)理診斷提出護(hù)理診斷- -制定護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理計(jì)劃- -實(shí)施實(shí)施- -評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 病例病例 v康復(fù)區(qū)康復(fù)區(qū) 1010床床 歐某歐某 女女 8080歲歲 v診斷：左下肢深靜脈血栓形成、多發(fā)性腦梗診斷：左下肢深靜脈血栓形成、多發(fā)性腦梗 塞后遺癥期、高血壓塞后遺癥期、高血壓2 2級(jí)（極高危）、老年性級(jí)（極高危）、老年性 白內(nèi)障。白內(nèi)障。 v入院主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)障礙入院主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)障礙1010年余伴雙下年余伴雙下 肢腫脹一年。肢腫脹一年。 具體病情具體病情 v十年前出現(xiàn)兩次腦

3、梗塞，致右側(cè)肢體活動(dòng)障礙及十年前出現(xiàn)兩次腦梗塞，致右側(cè)肢體活動(dòng)障礙及 言語(yǔ)障礙。一年前出現(xiàn)左下肢腫脹，經(jīng)改善血液言語(yǔ)障礙。一年前出現(xiàn)左下肢腫脹，經(jīng)改善血液 循環(huán)、抗張血管等治療，左下肢腫脹沒明顯改變。循環(huán)、抗張血管等治療，左下肢腫脹沒明顯改變。 v外院外院CTVCTV示：雙下肢靜脈曲張，左側(cè)為主，左側(cè)示：雙下肢靜脈曲張，左側(cè)為主，左側(cè) 股靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈改變，考慮靜脈血股靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈改變，考慮靜脈血 栓形成可能。栓形成可能。 具體病情具體病情 v日期日期 右側(cè)髕骨上緣右側(cè)髕骨上緣15CM15CM周徑周徑43CM43CM、髕骨下緣下、髕骨下緣下13CM13CM周徑周徑27CM

4、27CM 左側(cè)髕骨上緣左側(cè)髕骨上緣15CM15CM周徑周徑5656CMCM、髕骨下緣下、髕骨下緣下13CM13CM周徑周徑3838CMCM v20112011年年9 9月月1515日日 右側(cè)髕骨上緣右側(cè)髕骨上緣15CM15CM周徑周徑43CM43CM、髕骨下緣下、髕骨下緣下13CM13CM周徑周徑27CM27CM 左側(cè)髕骨上緣左側(cè)髕骨上緣15CM15CM周徑周徑6363CMCM、髕骨下緣下、髕骨下緣下13CM13CM周徑周徑4343CMCM、 左足部左足部26CM.26CM. 既往史既往史 v既往有：多發(fā)性腦梗塞、高血壓、白內(nèi)障十既往有：多發(fā)性腦梗塞、高血壓、白內(nèi)障十 多年，予改善循環(huán)、控制血

5、壓、抗血小板聚多年，予改善循環(huán)、控制血壓、抗血小板聚 積等對(duì)癥治療。積等對(duì)癥治療。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 v床邊查看病人（?？谱o(hù)理體查、床邊查看病人（?？谱o(hù)理體查、HomanS,征）征） 問(wèn)題設(shè)計(jì)問(wèn)題設(shè)計(jì) v下肢深靜脈栓塞的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施下肢深靜脈栓塞的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施 v下肢深靜脈栓塞的可能存在的并發(fā)癥下肢深靜脈栓塞的可能存在的并發(fā)癥 v護(hù)理觀察要點(diǎn)、護(hù)理觀察要點(diǎn)、 Homan氏征方法氏征方法 v臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù) v臨床治療方案臨床治療方案（治療方法待護(hù)理培訓(xùn)進(jìn)行）（治療方法待護(hù)理培訓(xùn)進(jìn)行） v定義定義 v深靜脈栓塞形成是指：血液在深靜脈內(nèi)不正深靜脈栓塞形成是指：血液在深靜脈內(nèi)不正

6、 常的凝結(jié)，阻塞腔管，導(dǎo)致靜脈回流受阻常的凝結(jié)，阻塞腔管，導(dǎo)致靜脈回流受阻 。 v臨床常見的主要有腦血栓形成、腦栓塞、肺臨床常見的主要有腦血栓形成、腦栓塞、肺 栓塞、下肢靜脈栓塞等栓塞、下肢靜脈栓塞等 下肢靜脈栓塞的主要因素：下肢靜脈栓塞的主要因素： 1.血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 2.血流緩慢血流緩慢/淤滯如長(zhǎng)期臥床淤滯如長(zhǎng)期臥床 3.血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v1、中央型、中央型 血栓發(fā)生于髂股靜脈，左血栓發(fā)生于髂股靜脈，左 側(cè)多于右側(cè)?；紓?cè)髂窩、股三角區(qū)有側(cè)多于右側(cè)。患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有 壓痛和疼痛，淺靜脈曲張，下肢腫脹壓痛和疼痛，淺靜脈曲張，下肢腫脹 明顯，皮溫和體溫升

7、高。明顯，皮溫和體溫升高。 v2、周圍型：、周圍型： v3、混合型、混合型 為全下肢深靜脈形成。為全下肢深靜脈形成。 表現(xiàn)為全下肢腫脹明顯、劇痛、蒼白、表現(xiàn)為全下肢腫脹明顯、劇痛、蒼白、 壓痛，常有體溫升高和脈率加速：任壓痛，常有體溫升高和脈率加速：任 何形式的活動(dòng)都會(huì)使疼痛加重。何形式的活動(dòng)都會(huì)使疼痛加重。 v4股青腫股青腫 護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題 v1 1、疼痛、疼痛 與深靜脈回流受阻有關(guān)。與深靜脈回流受阻有關(guān)。 v2 2、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損 與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙及水腫有關(guān)。與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙及水腫有關(guān)。 v3 3、軀體活動(dòng)障礙、軀體活動(dòng)障礙 與腦梗塞后遺癥及下肢靜脈回流與腦梗塞后遺癥及下肢靜

8、脈回流 受阻有關(guān)。受阻有關(guān)。 v4 4、知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防本病發(fā)生的知識(shí) v5、自理缺陷 與急性期需絕對(duì)臥床休息有關(guān) v6 6、潛在并發(fā)癥：肺栓塞、腦栓塞、墜積性肺炎。、潛在并發(fā)癥：肺栓塞、腦栓塞、墜積性肺炎。 病情觀察病情觀察 v1 1、患肢腫脹分度，皮溫、膚色、足背患肢腫脹分度，皮溫、膚色、足背/腘動(dòng)腘動(dòng) 脈搏動(dòng)、脈搏動(dòng)、 Homan,S征、主觀感覺麻痹。征、主觀感覺麻痹。 v2 2、患者的癥狀，疼痛、咳嗽等癥狀。、患者的癥狀，疼痛、咳嗽等癥狀。 v3 3、定期定位測(cè)量患者的腿部周徑。、定期定位測(cè)量患者的腿部周徑。 v4 4、肢體活動(dòng)情況，判斷有無(wú)加重情況出現(xiàn)。、肢體活動(dòng)情況，判斷有無(wú)加重

9、情況出現(xiàn)。 v5、每天監(jiān)測(cè)生命體征，密切關(guān)注肺部情況每天監(jiān)測(cè)生命體征，密切關(guān)注肺部情況 輔助檢查輔助檢查 v體積描記法體積描記法 v超聲檢查（彩超）超聲檢查（彩超） v下肢靜脈造影（金指標(biāo)）下肢靜脈造影（金指標(biāo)） v磁共振靜脈顯影（磁共振靜脈顯影（MRV) v放射性核素試驗(yàn)放射性核素試驗(yàn) v血液檢查（血液檢查（D-二聚體）二聚體） 疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理 v觀察和記錄：觀察疼痛的部位、程度、動(dòng)脈觀察和記錄：觀察疼痛的部位、程度、動(dòng)脈 搏動(dòng)、膚溫、膚色和感覺。搏動(dòng)、膚溫、膚色和感覺。 v抬高患肢：高于心狀水平面抬高患肢：高于心狀水平面20-30cm,可減輕可減輕 水腫和疼痛。水腫和疼痛。 v非藥物措施

10、：分散注意力，如音樂(lè)等。非藥物措施：分散注意力，如音樂(lè)等。 預(yù)防栓塞并發(fā)癥預(yù)防栓塞并發(fā)癥 （已發(fā)生、未發(fā)生）（已發(fā)生、未發(fā)生） v1、臥床休息、臥床休息 v2、嚴(yán)禁按摩、熱敷避免下肢靜脈穿刺（防止栓塞脫落和導(dǎo)致其、嚴(yán)禁按摩、熱敷避免下肢靜脈穿刺（防止栓塞脫落和導(dǎo)致其 他部位栓塞。）他部位栓塞。） 3、指導(dǎo)踝泵鍛煉、指導(dǎo)踝泵鍛煉 4、穿彈力襪或彈力繃帶、穿彈力襪或彈力繃帶 待護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)進(jìn)行待護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)進(jìn)行(含治療手段）含治療手段） 5、肢體周期充氣循環(huán)泵使用。、肢體周期充氣循環(huán)泵使用。 6、監(jiān)測(cè)外周循環(huán)情況。、監(jiān)測(cè)外周循環(huán)情況。 v肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn) ：是否出現(xiàn)是否出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征

11、肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、（胸痛、呼吸困難、 咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀?？┭?、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。應(yīng)立即平臥，避免深應(yīng)立即平臥，避免深 呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)高濃度吸氧。呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)高濃度吸氧。 飲食護(hù)理飲食護(hù)理 1 1、保持進(jìn)食環(huán)境安靜、舒適，予充足的進(jìn)餐、保持進(jìn)食環(huán)境安靜、舒適，予充足的進(jìn)餐 時(shí)間，利充分咀嚼。時(shí)間，利充分咀嚼。 2、予低脂、高蛋白、高維生素、富含纖維素。、予低脂、高蛋白、高維生素、富含纖維素。 3、易消化清淡飲食，減少食鹽攝入，多食新、易消化清淡飲食，減少食鹽攝入，多食新 鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度食鮮蔬菜、瓜果及黑木耳

12、等降低血液黏稠度食 物。物。 4、保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落、保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落 及加重心臟負(fù)荷或加重心力衰竭。及加重心臟負(fù)荷或加重心力衰竭。 安全護(hù)理安全護(hù)理 v1 1、防止跌倒，確保安全，睡覺時(shí)床鋪要拉上、防止跌倒，確保安全，睡覺時(shí)床鋪要拉上 保護(hù)性床欄。保護(hù)性床欄。 心理護(hù)理心理護(hù)理 v1 1、關(guān)心尊重病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受。、關(guān)心尊重病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受。 健康宣教健康宣教 v戒煙戒煙 防止煙草中的尼古丁使血管收縮。防止煙草中的尼古丁使血管收縮。 v適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 協(xié)助病人做健側(cè)肢體主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)協(xié)助病人做健側(cè)肢體主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn) 動(dòng)。動(dòng)。 v保護(hù)靜脈保護(hù)靜脈 禁止在栓塞肢體輸液。禁止在栓塞肢體輸液。 臨床治療方案（抗抗 凝取凝取 栓溶栓溶 栓）栓） v非手術(shù)治療 抗感染、溶栓、抗凝和祛聚療法及一 般處理。 1.溶栓療法：常用藥物有尿激酶，蘄蛇酶等 2.抗凝療法：常見藥物有低分子肝素，阿加曲班，香 豆素類如華法林等。 3.祛聚療法：右旋糖酐、阿司匹林、丹參等能擴(kuò)充血 容量稀釋血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚因而 常作為輔助療法。 v手術(shù)治療 最常用，尤其是髂-股靜脈血栓形成不 超