縣十三五醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃

1、縣十三五醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃一、“十二五”期間工作簡(jiǎn)要回顧根據(jù)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，按照科學(xué)發(fā)展觀的要求，我縣認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)文件精神，圍繞城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，大力推進(jìn)民生工程的實(shí)施；以完善制度、擴(kuò)大覆蓋面為重點(diǎn)，以強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)為手段，與時(shí)俱進(jìn)，開拓創(chuàng)新，有力地促進(jìn)了我縣醫(yī)保事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展。（一）構(gòu)筑了覆蓋全縣的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)?！笆濉逼陂g,我縣加大了醫(yī)保經(jīng)辦大廳的建設(shè),實(shí)現(xiàn)了敞開式辦公和登記、繳費(fèi)、報(bào)銷等業(yè)務(wù)的一站式服務(wù);通過建立以社區(qū)居委會(huì)為經(jīng)辦點(diǎn)，以縣城醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)以及覆蓋全縣x個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)，使醫(yī)保服務(wù)下沉到基層；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店由原來(lái)的x家增加到x家,形成了覆

2、蓋全縣的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，極大地方便了廣大參保人員的就診購(gòu)藥。開發(fā)并建成縣級(jí)醫(yī)保網(wǎng)站，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保政務(wù)公開、網(wǎng)上咨詢、網(wǎng)上辦事等服務(wù)。（二）規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理。管理是保證各項(xiàng)工作有條不紊的重要前提。我縣主要通過四個(gè)方面，不斷豐富醫(yī)保管理的內(nèi)涵，從而有效推動(dòng)我縣醫(yī)保管理工作步入新的臺(tái)階。一是強(qiáng)化計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理手段。積極推行醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)信息化管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保報(bào)銷由原來(lái)的手工或半手工計(jì)算向計(jì)算機(jī)管理的轉(zhuǎn)變，滿足了參保人員自由選擇醫(yī)院、憑卡就醫(yī)和實(shí)時(shí)結(jié)算的需求；同時(shí)使醫(yī)?；鸬恼魇?、管理、使用等納入科學(xué)管理成為了可能。二是加強(qiáng)內(nèi)部控制制度的建設(shè)。根據(jù)授權(quán)分責(zé)的原則，設(shè)置了不同的工作崗位，規(guī)定崗位

3、職責(zé)，做到經(jīng)辦和審核、批準(zhǔn)職權(quán)分離；規(guī)范了業(yè)務(wù)操作流程，提高了工作效率，增強(qiáng)了政策透明度。財(cái)務(wù)方面建立了授權(quán)批準(zhǔn)制度，財(cái)務(wù)人員職位崗位制度、內(nèi)部稽核制度等。三是加強(qiáng)了對(duì)“兩個(gè)定點(diǎn)”的監(jiān)督管理，建立了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)議制度，出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理暫行辦法，客觀公正地對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級(jí)管理。四是加大了醫(yī)療監(jiān)督力度，堅(jiān)持住院病人查房制，建立有效的事前、事中監(jiān)督機(jī)制，有效地控制了不合理費(fèi)用的支出。（三）形成了常態(tài)管理的工作機(jī)制。為有效開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作，縣政府專門下發(fā)文件，建立了四個(gè)工作機(jī)制：一是通過強(qiáng)化政府領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制來(lái)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)；二是通過建立目標(biāo)責(zé)任機(jī)制來(lái)

4、分解落實(shí)各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)；三是通過落實(shí)部門協(xié)調(diào)機(jī)制來(lái)明確各個(gè)部門職責(zé)；四是通過建立征繳激勵(lì)機(jī)制來(lái)保證工作的順利開展。縣委、縣政府堅(jiān)持每季度召開一次由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）長(zhǎng)、有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的工作調(diào)度會(huì)議，及時(shí)研究協(xié)調(diào)解決居民參保過程中遇到的難題。有關(guān)單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相應(yīng)落實(shí)專門人員，明確工作職責(zé)，開展醫(yī)療保險(xiǎn)工作?？h勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織督查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門工作開展情況并予以通報(bào)；縣醫(yī)保局采取分片包干、責(zé)任到人的工作方式，深入各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、各學(xué)校進(jìn)行政策宣傳和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，組織縣城x個(gè)社區(qū)和全縣x個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關(guān)人員，就醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和工作流程，以及實(shí)際工作中需要重點(diǎn)把握的關(guān)鍵問題進(jìn)行集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)。（四）推行了群眾滿意的服

5、務(wù)舉措。優(yōu)質(zhì)服務(wù)是提高參保對(duì)象滿意度和贏得社會(huì)各界人員積極參保的重要保證。我縣醫(yī)保局不斷增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，把握服務(wù)需求，不斷推行服務(wù)舉措，得到廣大群眾的歡迎。一是積極推動(dòng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。在啟動(dòng)縣人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)基礎(chǔ)上，目前在縣內(nèi)形成了x家網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)院。二是探索跨地區(qū)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式。開通了xx醫(yī)院異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，使我縣參保人員在xx就診時(shí)能持卡就醫(yī)，并按xx縣醫(yī)保政策刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用無(wú)需個(gè)人墊付，由醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)院定期結(jié)算，解除了群眾的后顧之憂。三是在全省范圍內(nèi)創(chuàng)新開展醫(yī)?！耙豢ㄍā睒I(yè)務(wù)。 縣醫(yī)保局與縣xx銀行聯(lián)合開發(fā)了具備醫(yī)保和金融雙重功能的xx醫(yī)?？ǎ箙⒈Ｈ藛T憑借此卡可

6、以在全縣范圍內(nèi)靈活、便捷就醫(yī)購(gòu)藥，也可以通過銀行輕松實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上繳費(fèi)和報(bào)銷。（五）營(yíng)造了全民參與的輿論氛圍。在充分發(fā)揮報(bào)紙、電視、宣傳手冊(cè)、醫(yī)保卡等傳統(tǒng)宣傳媒體作用的同時(shí),縣醫(yī)保部門致力于創(chuàng)新宣傳手段, 收到了良好社會(huì)效果。專門編印xx縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)、結(jié)算示意圖，作為基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指南和居民參保指南；發(fā)放了十余萬(wàn)份學(xué)生參保須知；在積極開展“光明微笑”活動(dòng)的同時(shí)，還通過與xx的合作，在xx開展救助貧困先天性心臟病患兒”活動(dòng)，得到救助的患兒家屬非常滿意，城鎮(zhèn)醫(yī)?；菝裥抡呱钊肴诵?。截止2015年6月底，全縣城鎮(zhèn)居民累計(jì)參保人數(shù)達(dá)到x萬(wàn)人，其中低保x 萬(wàn)人,重度殘疾x萬(wàn)人 ,其

7、他低收入困難人員x萬(wàn)人,在校學(xué)生x萬(wàn)人?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度已突破原有的醫(yī)療保障范圍，向城鎮(zhèn)居民和學(xué)生兒童延伸，政策和工作重點(diǎn)不斷向困難企業(yè)和弱勢(shì)群體拓展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度惠及百姓就醫(yī)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維系社會(huì)和諧的功能日益顯現(xiàn)。二、“十二五”期間面臨的挑戰(zhàn)一是老百姓對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作有新期盼。隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展和和諧社會(huì)建設(shè)的不斷推進(jìn)，老百姓必然會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作抱有更多的期盼和期待，沒有保障的期望盡快得到保障；有保障的期望不斷提高待遇和服務(wù)水平。二是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展面臨著新機(jī)遇。首先是各級(jí)黨委政府高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，將其作為民生工程的重要內(nèi)容擺上了重要議事日程。其次中央和省委、省政府對(duì)困難企業(yè)職工和居民參

8、保有資助，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展提供了有力的物質(zhì)支撐。再次是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)和各項(xiàng)勞動(dòng)保障法律法規(guī)體系不斷健全，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展注入了新的發(fā)展動(dòng)力。三是醫(yī)保工作面臨新挑戰(zhàn)。當(dāng)前參保資源量減少，繳費(fèi)困難企業(yè)增多，特別是按照國(guó)家的要求，對(duì)包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)降低門檻、提高待遇，使得這項(xiàng)工作不僅是民生工程的一部分，更是宏觀調(diào)控的重要工具和措施，賦予了保增長(zhǎng)、保民生、保穩(wěn)定的艱巨任務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳將面臨前所未有的壓力。三、“十三五”時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)思想和奮斗目標(biāo)（一）指導(dǎo)思想按照新醫(yī)改提出的人人享有基本醫(yī)療保障的總體目標(biāo)，堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀,促進(jìn)社會(huì)公平,建立健全與我縣社會(huì)經(jīng)濟(jì)

9、發(fā)展水平相適應(yīng)、以基本保障為重點(diǎn)、兼顧多層次需求的醫(yī)療保障制度,以解決城鄉(xiāng)居民參保難點(diǎn)問題和探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障方式為重點(diǎn),逐步完善城鄉(xiāng)各類人員的醫(yī)療保障機(jī)制、探索建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度，大力提升社會(huì)化管理服務(wù)能力,積極解決人民群眾看病難、看病貴問題。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的奮斗目標(biāo)1、基本醫(yī)療保障制度不斷完善。“十三五”期間，要建立比較健全的醫(yī)療保障體系。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合，分別覆蓋不同群體，構(gòu)成基本醫(yī)療保障體系的主層次；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等制度構(gòu)成保底層；對(duì)群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需求，則通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)滿足。2、提高保障水平，減輕群眾負(fù)擔(dān)。提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金

10、最高支付限額，逐步提高政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例、逐步擴(kuò)大門診費(fèi)用報(bào)銷范圍，提高支付比例等。3、探索建立新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本控制機(jī)制、建立醫(yī)?；鹩行褂煤惋L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制等。4、提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。針對(duì)目前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源分散，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力難以適應(yīng)事業(yè)發(fā)展的需要等問題，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理統(tǒng)一；探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算的辦法；制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障制度，跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題；完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，積極推廣“一卡通”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保

11、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；積極探索購(gòu)買服務(wù)的領(lǐng)域和方式等。四、十三五期間醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的工作措施（一）繼續(xù)完善推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，逐步完善醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法，確保基金收支平衡，略有節(jié)余。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)工作，使醫(yī)保患者享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。（二）加大醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)。1、構(gòu)建覆蓋全縣，連接全國(guó)的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。構(gòu)建以全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店為服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)為經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)的醫(yī)保信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而以網(wǎng)絡(luò)為依托，優(yōu)化業(yè)務(wù)處理模式，建立規(guī)范的業(yè)務(wù)管理體系、完善的社會(huì)服務(wù)體系和科學(xué)的宏觀管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保主要業(yè)務(wù)的全過程計(jì)算機(jī)管理。2、加快跨地區(qū)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在現(xiàn)有開通與景德鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，積極協(xié)調(diào)、主動(dòng)溝通，逐步開通省內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是我縣外出務(wù)工相對(duì)集中、病人易選擇的如xx等地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)。3、充分利用醫(yī)保網(wǎng)站，打造醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)職工和居民參保網(wǎng)上申報(bào)；加強(qiáng)與電信、移動(dòng)等部門的合作，開通個(gè)人賬戶短信查詢服務(wù)。（三）探索建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度模式根據(jù)制度的發(fā)展趨勢(shì)，“十三五”期間應(yīng)加快推動(dòng)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的銜接與統(tǒng)一。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城