病理學(xué)：結(jié)核病

病理學(xué)：結(jié)核病結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性疾病，全身各器官均可發(fā)生，以肺結(jié)核為最常見(jiàn)的增殖性炎癥，結(jié)核病的免疫反應(yīng)屬于IV型變態(tài)反應(yīng)。以細(xì)胞免疫為主，即主要是T細(xì)胞起作用。病因及傳播途徑：病原菌是結(jié)核分枝桿菌，主要是人型結(jié)核桿菌，牛型結(jié)核桿菌感染較少見(jiàn)。呼吸道傳播是最常見(jiàn)和最重要的途徑。結(jié)核病主要由飛沫感染，亦可經(jīng)消化道感染或經(jīng)損傷的皮膚感染，但非常少見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制：結(jié)核病的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)(Ⅳ型)同時(shí)發(fā)生或相伴發(fā)生?；静∽冇校孩僖詽B出為主的病變，出現(xiàn)于結(jié)核性炎癥的早期或機(jī)體抵抗力低下、菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎；②以增生為主的病變，當(dāng)細(xì)菌量少，毒力較低或人體免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，可以形成一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)(結(jié)核性肉芽腫)；③以壞死為主的病變，當(dāng)細(xì)菌量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，上述以滲出為主或以增生為主的病變可繼發(fā)干酪樣壞死。以上三種可以互相轉(zhuǎn)化，依據(jù)免疫力的高低和變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱情況變化。結(jié)核病中最常見(jiàn)的是肺結(jié)核。其他的肺外器官，如腸、骨、關(guān)節(jié)等亦可發(fā)生結(jié)核?；静±碜兓霓D(zhuǎn)化規(guī)律：結(jié)核病變的發(fā)展和結(jié)局取決于機(jī)體抵抗力和結(jié)核菌致病力之間的矛盾關(guān)系。當(dāng)人體抵抗力增強(qiáng)時(shí)，細(xì)菌逐漸被控制而消滅，結(jié)核病變轉(zhuǎn)向愈復(fù)；反之，則轉(zhuǎn)向惡化。①轉(zhuǎn)向愈復(fù)，主要表現(xiàn)為病變的吸收消散、纖維化和鈣化；②轉(zhuǎn)向惡化，主要表現(xiàn)為浸潤(rùn)進(jìn)展和溶解播散。1.肺結(jié)核病肺結(jié)核病又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。（1）原發(fā)性肺結(jié)核病。第一次感染結(jié)核桿菌引起的肺結(jié)核病稱原發(fā)性肺結(jié)核病，多發(fā)生于兒童，臨床癥狀輕微和短暫。病變部位：上葉下部和下葉上部，多見(jiàn)于右肺。1）病變特點(diǎn)：結(jié)核桿菌可以從原發(fā)灶循淋巴流到所屬肺門淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。將肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核合稱為原發(fā)綜合征，這是原發(fā)性肺結(jié)核病的典型特點(diǎn)。病變過(guò)程：滲出性變化→干酪樣壞死→壞死周圍有結(jié)核性肉芽組織形成。2）發(fā)展和結(jié)局：大多數(shù)臨床癥狀和體征不明顯，可痊愈。少數(shù)患者病情可惡化，并通過(guò)以下途徑播散：①淋巴道播散。結(jié)核桿菌可經(jīng)淋巴道到達(dá)氣管分叉處、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)也可受累。淋巴結(jié)可出現(xiàn)干酪樣壞死，互相粘連成腫塊。②支氣管播散。原發(fā)灶的干酪樣壞死范圍擴(kuò)大可侵及相連的支氣管，并擴(kuò)散至與其相連的肺組織，引起結(jié)核性肺炎，又稱干酪性肺炎，壞死物排出后可形成空洞，但小兒較成人少見(jiàn)。③血道播散。結(jié)核桿菌侵入血流后：免疫力強(qiáng)時(shí)，不出現(xiàn)明顯病變，但機(jī)體免疫力較弱時(shí)，可引起血源性結(jié)核病，播散至肺內(nèi)及全身形成粟粒性結(jié)核。3）血源性結(jié)核病類型有以下三種：①全身粟粒性結(jié)核病結(jié)核桿菌播散到全身各器官，肉眼觀，各器官內(nèi)密面大小一致，分布均勻，灰白帶黃色圓形粟粒大小的結(jié)核結(jié)節(jié)，鏡下，主要為增生性病變，也可出現(xiàn)滲出壞死性病變，臨床上病情危重。常合并結(jié)核性腦膜炎?？沙霈F(xiàn)類白血病反應(yīng)。②肺粟粒性結(jié)核病是全身粟粒性結(jié)核的一部分，也可以單獨(dú)局限在兩側(cè)肺。多見(jiàn)于成年人，病程較長(zhǎng)。肉眼觀，兩肺充血，重量增加，切面暗紅，密布灰白或灰黃色粟粒大小的結(jié)節(jié)，微隆起于表面，臨床上起病急驟，有較嚴(yán)重的結(jié)核中毒癥狀。③肺外器官結(jié)核病原發(fā)性結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核桿菌可經(jīng)血道播散而在某些器官如骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等形成個(gè)別病灶。（2）繼發(fā)性肺結(jié)核病，是指再次感染結(jié)核菌引起的肺結(jié)核病。多發(fā)于成人，又稱成人型肺結(jié)核病，病變和臨床表現(xiàn)復(fù)雜。病變部位常開(kāi)始于肺尖部。繼發(fā)性肺結(jié)核的類型及其病理特點(diǎn)1)局灶型肺結(jié)核。是繼發(fā)性肺結(jié)核病的早期病變屬無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核病。多位于肺尖下2～4cm處，右肺多見(jiàn)，以增生性病變?yōu)橹?。一般無(wú)自覺(jué)癥狀。2)浸潤(rùn)型肺結(jié)核。最常見(jiàn)的成人型肺結(jié)核，屬活動(dòng)性肺結(jié)核，以滲出病變?yōu)橹?，中央為干酪樣壞死，周圍是廣泛的炎癥細(xì)胞包繞。臨床中毒癥狀明顯，有低熱、疲乏、盜汗、咳嗽、咯血。如治療適當(dāng)，滲出物易于吸收消散，中心干酪樣壞死區(qū)發(fā)生鈣化、纖維化而愈合，若病人機(jī)體狀況差，治療不及時(shí)，病情發(fā)展形成空洞和干酪性肺炎。3)慢性纖維空洞型肺結(jié)核。是成人慢性肺結(jié)核的類型。病變特點(diǎn)是：①肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞形成，多位于肺上葉部位。鏡下將空洞分三層：內(nèi)層為干酪樣壞死；中層為結(jié)核性肉芽腫；外層為增生的纖維組織。②同側(cè)或?qū)?cè)肺組織，時(shí)別是肺下葉可見(jiàn)由支氣管播散引起的很多新舊不一，大小不等，病變類型不同的病灶。③后期肺組織嚴(yán)重破壞，廣泛纖維化，胸膜增厚并與胸壁粘連，嚴(yán)重影響肺功能。4)干酪樣肺炎。發(fā)生于機(jī)體免疫力低，對(duì)結(jié)核菌變態(tài)反應(yīng)過(guò)高的病人，病變特點(diǎn)是：肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維素性滲出物，整個(gè)肺葉呈干酪樣壞死，可形成多個(gè)急性空洞，洞外無(wú)纖維膜，洞壁參差不齊，稱蝕狀空洞，病情最重。目前很少見(jiàn)。5)結(jié)核球。是孤立的有纖維包裹，境界分明的球形干酪樣壞死灶。多見(jiàn)于肺上葉。(6)結(jié)核性胸膜炎。分為滲出性和增生性兩種①滲出性胸膜炎：屬漿液性纖維素性炎，可形成胸腔積液，以后吸收機(jī)化發(fā)生胸膜增厚和粘連。多發(fā)生于較大的兒童或青年；②增生性結(jié)核性胸膜炎：病變以增生為主，不形成胸腔積液，常發(fā)生于肺尖。2.肺外器官結(jié)核?。?）腸結(jié)核病。也分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：原發(fā)型腸結(jié)核少見(jiàn)，發(fā)生于小兒，有與肺結(jié)核相同的原發(fā)綜合征：腸原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎，腸系膜淋巴結(jié)炎。大多數(shù)腸結(jié)核繼發(fā)于活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病。腸結(jié)核可發(fā)生于任何腸段，但以回盲部最多，因?yàn)樵撎幜馨徒M織豐富，食物停留時(shí)間長(zhǎng)易引起感染。按照病變特點(diǎn)可將其又分為兩型：1)潰瘍型。較多見(jiàn)，病變特點(diǎn)：腸結(jié)核性潰瘍多呈環(huán)狀，其長(zhǎng)軸與腸腔長(zhǎng)軸垂直，是由于細(xì)菌隨腸壁環(huán)形淋巴管播散的結(jié)果。潰瘍形態(tài)：邊緣參差不齊，一般較淺，底部有干酪樣壞死物質(zhì)，其下為結(jié)核性肉芽組織。潰瘍呈潛行狀，但很少發(fā)生出血及腸穿孔。2)增生型。較少見(jiàn)，腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生，腸壁高度肥厚，腸腔狹窄。右下腹可捫及包塊，易誤診為腸癌。2結(jié)核性腦膜炎多由血流播散引起，90%發(fā)生于全身粟粒性肺結(jié)核時(shí)，兒童多見(jiàn)。病理變化：腦及脊髓軟腦膜表面有滲出物，以腦底最為明顯，大腦動(dòng)脈周圍、腦室脈絡(luò)叢及室管膜常有結(jié)核結(jié)節(jié)，腦室擴(kuò)張。鏡下可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔變寬，大量纖維素及單核細(xì)胞滲出，偶見(jiàn)典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，病變嚴(yán)重者可累及腦皮質(zhì)而引起腦膜炎。（3）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病。多由血型播散所致，常見(jiàn)于兒童和青少年。1）骨結(jié)核。由松質(zhì)骨內(nèi)小結(jié)核病灶開(kāi)始。以后發(fā)展分為兩型：①干酪樣壞死型：表現(xiàn)明顯的干酪樣壞死和死骨形成。病變常累及周圍軟組織，穿破皮膚后可形成經(jīng)久不愈的竇道；②增生型：主要形成結(jié)核性肉芽組織，無(wú)明顯干酪樣壞死和死骨形成，病灶可為結(jié)締組