導管相關(guān)性血流感染1

1、1 導管相關(guān)血流感染導管相關(guān)血流感染 2 什么是導管相關(guān)血流感染？什么是導管相關(guān)血流感染？ 衛(wèi)生部定義：導管相關(guān)血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱 CRBSI） 是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管 48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并 伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表 現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。 3 什么是導管相關(guān)血流感染？什么是導管相關(guān)血流感染？ 實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培 養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周 血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病 菌。 4 內(nèi)容導航內(nèi)容導航 u導管相關(guān)性感染的危

2、險因素導管相關(guān)性感染的危險因素 u導管相關(guān)性感染的預防導管相關(guān)性感染的預防 u教育和品質(zhì)監(jiān)控教育和品質(zhì)監(jiān)控 5 各類血管導管感染幾率各類血管導管感染幾率 p 外周導管（每百個導管的感染數(shù)） 外周留置針 0.2% 外周靜脈切開 6.0% 動脈插管 1.0% p 中心靜脈導管短期（每百個導管的感染數(shù)） 多用途或多腔中心靜脈導管 3.0% 動脈漂浮導管 1.0% 血液透析導管 5.0% p 中心靜脈導管長期（每百個導管的感染數(shù)） 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管（PICC） 0.2% 皮下植入式輸液港 0.04% 6 診斷標準診斷標準 確診：具備下述任一項，可證明導管為感染來源確診：具備下述任一項，可證明

3、導管為感染來源 1 1、有、有1 1次半定量導管培養(yǎng)陽性（次半定量導管培養(yǎng)陽性（取5cm長的導管尖，在血平 板上全程滾動,培養(yǎng)過夜,計數(shù)菌落, 15CFU/ 平皿有意 義）或定量導管培養(yǎng)陽性定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段 1000 CFU/ 平 皿），同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微 生物。 2 2、從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計 數(shù)比（導管血：外周血）5:1 3、從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中 心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早 2h。 4、外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均為陽性，并為同一株 微生物。 7 血管導管導致的局部感染血管

4、導管導致的局部感染 8 血管導管導致的全身感染血管導管導致的全身感染 9 導致血管導管感染的危險因素導致血管導管感染的危險因素 p 長期住院：患者免疫功能和健康狀態(tài)差，如腫瘤、糖尿病 高血壓等，接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流 感染； p 長期使用血管導管：如導管留置時間過長（通常置管30天 以后發(fā)生感染）； p 輸液連接口上高菌落數(shù) p 穿刺部位污染：如潮濕、滲血、體液污染等； p 長期使用抗菌藥物 p 中心靜脈穿刺時不恰當?shù)臒o菌屏障，無菌操作不嚴格，導 管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高； 10 導致血管導管感染的危險因素導致血管導管感染的危險因素 p 操作人員的穿刺技術(shù)：如不熟練的人員進行置

5、管和護理。 p 血管內(nèi)導管的材質(zhì)：某些材料所制導管的表面光滑度差， 容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯等。 p 其他因素 環(huán)境因素：空氣的清潔 在治療室加藥 溶液放置3-5小時，細菌可成對數(shù)生長 不規(guī)范操作，導管脫出又原位送回 同一部位的反復穿刺 11 靜脈導管感染預防靜脈導管感染預防 各類導管及其應用 洗手 無菌屏障 敷料與穿刺部位護理 血管導管與輸液系統(tǒng) 教育和品質(zhì)監(jiān)控 12 避免使用頭皮鋼針進行穿刺 13 14 p 外周靜脈 成人前臂 嬰兒手或足 p 短期CVC置于鎖骨下靜脈 優(yōu)于頸內(nèi)/股靜脈 p 透析導管置于頸內(nèi)/股靜脈 優(yōu)于鎖骨下，以免靜脈狹窄 p 深靜脈導管相關(guān)局部感染和C

6、RBSI危險性為股靜脈頸內(nèi)靜 脈鎖骨下靜脈.右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細菌定植發(fā)生率低于左側(cè) (31%:53%),鎖骨下靜脈細菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè) (27%:15%)。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更 具有優(yōu)勢。（血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防與治療指南(2007) 15 洗手的問題洗手的問題 七步洗手法七步洗手法 醫(yī)務人員的手上革蘭氏陰性桿菌攜帶率 高達20%30% 16 無菌操作無菌操作 p 在置管和血管內(nèi)導管的護理時應保持無菌的操作技術(shù) p 清潔或無菌手套 17 無菌屏障無菌屏障 無菌屏障最大范圍化，戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌隔 離衣、鋪大面積無菌治療巾等。 18 p 原則：消毒范圍大于敷料

7、尺寸 置管時消毒：先酒精后碘劑，消毒6次（三順三逆） PICC :上、下各10cm，兩側(cè)達臂緣 CVC：直徑15cm p 必須等消毒劑完全干燥后才能置管或貼敷料 p 更換敷料時需佩戴手套 19 導管固定翼裝置 定期移除以便觀察穿刺部位和對皮膚損傷的監(jiān)測 無菌膠帶 必須是無菌的 外科縫線 膠帶或縫線絕對不可以直接固定在 導管上，一定固定在導管連接器上 20 導管固定導管固定 高粘度的透明貼覆蓋，穿刺處放置無菌棉球或輸液貼墊 優(yōu)點：敷貼好、避免換敷料導管脫出 彈力襪：PICC U型或S型固定 21 血管導管穿刺部位的護理血管導管穿刺部位的護理 敷料的使用敷料的使用 p 透明敷料（首選） p 無菌軟

8、紗布或封閉式傷口敷料 22 封閉式傷口敷料封閉式傷口敷料 看不見看不見 臨床問題 易污染 無法觀察與有效的觸診 通常要求48小時更換 浪費人力及耗材 紗墊無粘性 增加外滲、導管移位及靜脈炎的機會 23 穿刺部位透明敷料的應用穿刺部位透明敷料的應用 p 常用敷料為透明/半透明的性的聚氨酯材料 p 優(yōu)點：持續(xù)觀察穿刺部位 有利于患者的活動和沐浴 不需要經(jīng)常更換敷料 節(jié)省時間 24 無張力的粘貼 敷料的預切口對準導管 敷料中央始終對準穿刺點 捏壓導管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸 揭除框紙的同時按壓敷料邊緣 記錄更換時間、針號、姓名 25 敷料更換常規(guī)敷料更換常規(guī) p 保持敷料干燥、清潔 p 當

9、敷料受潮、污染、卷邊松脫時更換 p 對大體積的敷料，如果無法進行有效的觸診和觀察，應當 每天更換，更換敷料時，避免手接觸，污染穿刺部位 p 外周血管導管 在血管導管更換的同時（7296小時） p 中心血管導管 透明敷料更換頻率每周12次 26 敷料更換常規(guī)敷料更換常規(guī) 心血管導管 危重癥患者 頻率可以為：23周 /每次 中心靜脈插管部位更換敷料間隔時間與感染率有密切關(guān)系, 建議Icu患者3天更換透明敷料 27 血管導管感染的監(jiān)測準則血管導管感染的監(jiān)測準則 p 每天對病人局部或全身的感染癥狀進行有效的評估:看/聽/ 感覺 p 患者病歷中應記錄患者穿刺部位的情況 28 注射接口和附加裝置注射接口和

10、附加裝置 p 用75%的酒精或碘劑消毒接口 方法:順時逆時順時 消毒三次 消毒技術(shù)：全方位用力摩擦 擦拭時間：15秒 29 附加裝置的更換附加裝置的更換肝素帽肝素帽 三通管三通管 正壓接頭正壓接頭 p 肝素帽：中心靜脈導管不建議使用 p 三通管：必要時使用 p 正壓接頭：建議使用 p 裝置每周更換12次，最多不超過7天 以下情況例外： 血液、血制品或脂肪乳劑的輸液器具， 24小時更換 抽回血不要接觸到附加裝置，否則更換 30 教育和培訓教育和培訓 p 成立專業(yè)的輸液小組（6人） PICC培訓 2人 CVC 培訓 2人 教育及科研 2人 p 提供相關(guān)教育：教育咨詢門診 p 技能考核：理論+操作 p 指導新護士（導管維護培訓） p 護士長重視：人人過關(guān) 31 品質(zhì)監(jiān)控品質(zhì)監(jiān)控教育和培訓教育和培訓 p 記錄操作人員、日期、導管置入和移除時間、敷料更換時 間 p 不對血管內(nèi)導管末端進行常規(guī)培養(yǎng) p 在ICU或其他人群中進行CRBSI感染率的監(jiān)控，幫助鑒別 控感措施中的不足 p 不論成人、兒童都以感染數(shù)目/1000導管留置日表達感染 率 32 循證醫(yī)學不推薦