小兒糖尿病酮癥酸中毒的處理

1、糖尿病酮癥酸中毒的處理 定 義 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒( diabeticketoacidosis, DKA) 是兒科臨床最常見的內(nèi)分泌急癥之一, 20% 30% 的糖尿病患兒以DKA起病。DKA的處理雖然是一 個老生常談的話題,但國際兒童及青少年糖尿病協(xié) 會( ISPAD）頒布的2006統(tǒng)一指南中提出的某些觀 點與以往的做法有所不同。 臨床特征臨床特征 一般起病較急,年齡越小起病越急。 感染、飲食不當、延誤診治、胰島素漏用 或胰島素泵管理不當為常見的誘因。 年齡越小,越難獲得多飲、多尿和體質(zhì)量 下降的典型病史,可被誤診為肺炎、哮喘等 疾病,甚至用糖皮質(zhì)激素治療而使代謝紊亂 加重。

2、診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 病史：病史： 既往有糖尿病病史或具備典型三多一少表現(xiàn)者， 比較容易想到。 初發(fā)以DKA起病且缺乏典型癥狀者,易誤診為肺炎、 哮喘或急腹癥等。 對于有頑固性脫水、酸中毒,難以糾正的嘔吐,腹痛 伴明顯呼吸深長,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患兒應(yīng) 考慮DKA的可能,應(yīng)急查尿常規(guī),如尿糖及尿酮體陽 性,再查血糖、血氣、電解質(zhì)等進一步確診。 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 癥狀：癥狀： 惡心、嘔吐、腹痛是常見癥狀, 表現(xiàn)為全腹疼痛,無限局性壓痛,常被誤診為急腹癥。 重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。 體征：體征： 查體可見脫水貌,呼吸深長,呼出氣涼,且有酮味(爛蘋果味) ,肢 端涼,

3、毛細血管再充盈時間延長,血壓降低,嚴重者可出現(xiàn)休克甚 至死亡。 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 實驗室診斷標準實驗室診斷標準: (1)高血糖,血糖 11. 1 mmol /L即可診斷,但DKA 時通常血 糖 16. 8 mmol /L。 ( 2 ) 血pH 7. 3或HCO3- 15 mmol /L。 ( 3)酮血癥和酮尿癥。 根據(jù)酸中毒程度又將DKA分為以下3種(靜脈血) 輕度: 7. 2pH 7. 3, 10 mmol /L HCO3- 15 mmol /L 中度: 7. 1 pH 7. 2, 5 mmol /L HCO3- 10 mmol /L 重度: pH 7. 1, HCO3- 5 m

4、mol/L。 治治 療療 目的：目的： 1）糾正水和電解質(zhì)紊亂; 2）糾正糖和脂肪代謝紊亂; 3）逆轉(zhuǎn)酮血癥和酸中毒; 4）去除DKA的誘因； 液體療法 脫水程度估計：脫水程度估計： DKA以細胞內(nèi)液與細胞外液嚴重的水和電解質(zhì)丟失為特 征。盡管存在脫水,患者的尿量仍不減少,直至極度的體液丟失 導(dǎo)致腎血流顯著減少和腎小球濾過率下降?；颊呔驮\時的脫 水程度取決于其病程長短、嚴重程度及來診前是否得到液體 及電解質(zhì)的補充。 DKA患兒細胞外液的丟失通常為5% 10% ,臨床估計脫水程 度常是主觀的和不精確的。一般中度DKA脫水5% 7% ,重度 DKA脫水10% 。 以下征象有助于脫水程度的判斷: 5

5、%為輕度脫水,皮膚彈性稍差,黏膜干燥,心動過速; 7%為中度脫水,眼窩凹陷,皮膚彈性差,毛細血管再充盈時間 延長; 10%為重度脫水,脈搏水,脈搏細弱,低血壓,休克,少尿。 液體療法 補液量的計算補液量的計算 補液量=累積損失量+繼續(xù)損失量（尿量）+生理維 持量。 累積損失量=脫水程度(% ) 體質(zhì)量(按kg計算,1 kg = 1 000 mL) 生理維持量按1500 mL / (m2 d) 計算。 第一步：輸注NS 20 mL /kg,于1 h內(nèi)輸入。 第二步：根據(jù)臨床癥狀和血生化結(jié)果,決 定第2批液體性質(zhì)(通常為0. 45%氯化鈉加鉀) ,以后 視血糖下降情況加入含糖液體。 第三步：累積損

6、失量的前一半應(yīng)該在開始治療8 10 h給予,余量在其后第14 - 16 小時勻速輸入。 第四步：如有繼續(xù)丟失,則丟多少補多少。 液 體 療 法 注意點：注意點： 1）液體療法(包括口服補液)應(yīng)維持48 h ,且不超過日常需 要量的1. 52. 0倍,尿量被認為是主要繼續(xù)損失量。 2)計算校正血鈉、有效滲透壓及陰離子間隙,對于指導(dǎo)補 液是有幫助的。 計算公式 :1）校正血鈉(mmol/L) = 實測血鈉+ 血 糖(mmol /L) - 5. 6 /5. 6 2 2）有效滲透(mmol/L)=2(K+Na+ )(mmol/L） +葡萄糖(mmol/L) +BUN (mmol/L) 3）陰離子間隙=

7、Na +-(Cl- + HCO3- ) 液體療法 注意點： 1）計算校正血鈉并在整個治療過程中監(jiān)測其變化 非常重要。經(jīng)過補液及胰島素治療血糖下降后,實測 及校正血鈉應(yīng)適當增加,否則就需提高補液中鈉水平。 2）有效滲透壓是反映體液張力的一項精確指標,較 實測血漿滲透壓能更好的反映細胞內(nèi)外水化狀態(tài),彌 補憑臨床表現(xiàn)估計脫水程度欠精確的不足,對于指導(dǎo) 液體療法很有價值。 補 鉀 DKA患兒總體鉀的缺乏為36 mmol /kg。 鉀的丟失主要來自細胞內(nèi)，幾個方面。 1）血漿滲透壓升高引起水分和鉀從細胞內(nèi)移向細胞 外。 2）胰島素不足引起的糖原分解和蛋白分解使鉀從細 胞內(nèi)外流。 3）嘔吐和滲透性利尿也可

8、引起鉀的丟失。 4）血容量不足導(dǎo)致的繼發(fā)性醛固酮增多癥也促進尿 鉀排出。 補 鉀 幾個原則： 1）盡早(擴容結(jié)束、有尿出現(xiàn)）。 2）開始不以血鉀監(jiān)測結(jié)果作為補鉀依據(jù)， 而后期根據(jù)血鉀監(jiān)測結(jié)果進行調(diào)整。 3）持續(xù)。 5-7天，后期可口服。 補磷酸鹽 DKA患兒由于滲透性利尿作用造成體內(nèi) 磷酸鹽的丟失,胰島素可促進磷向細胞內(nèi) 轉(zhuǎn)移,故治療開始后血磷下降,如禁食靜脈 補液超過24 h將出現(xiàn)有癥狀的低磷血癥(如 肌肉無力) 。 嚴重低磷血癥( 0. 32 mmol /L)無論是否 有癥狀均應(yīng)予以治療?？蛇m當補充磷酸鉀 并注意低鈣血癥發(fā)生。 酸中毒的糾正酸中毒的糾正 為何為何DKA的酸中毒不是立即以碳酸

9、氫鈉進行的酸中毒不是立即以碳酸氫鈉進行 糾正？糾正？ 由于胰島素能阻止酮體的產(chǎn)生,并促進酮酸代謝成碳酸 氫鹽,而補液改善了灌流和腎功能,增加了酸性物質(zhì)排 出,嚴重酸中毒可由補液和胰島素治療糾正。對照試驗 顯示予碳酸氫鈉臨床上并不獲益，相反卻可以帶來一 些不良反應(yīng)。 1）腦內(nèi)酸中毒 2）迅速糾酸引起的低鉀血癥 3）如未考慮給予鈉的劑量而相應(yīng)減少補液中氯化鈉 水平,還能導(dǎo)致滲透壓增加。 酸中毒糾正 僅有在下列幾種情況下,DKA患者才需用堿性液治 療: ( 1)嚴重的酸血癥(動脈血pH 1 h。 胰島素的應(yīng)用胰島素的應(yīng)用 原則：原則：小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注。 應(yīng)用時機應(yīng)用時機：擴容結(jié)束,即液體療法

10、開始12 h再開始 胰島素輸注。 用法用法:胰島素輸入速度為0. 1 U / ( kgh)，用NS化， 泵維持。過去曾沿用的在開始輸注前靜脈推注1 次胰 島素( 0. 1 U /kg) 的做法已被禁止,因為其可能增加腦 水腫的風(fēng)險。如患者對胰島素非常敏感(某些小嬰兒 和高血糖性高滲綜合征患者) ,胰島素劑量可減為0. 05 U / ( kgh)或更低, 監(jiān)測：監(jiān)測：測血糖 q1h,血糖下降速度以35 mmol / (Lh)為宜。如血糖下降迅 5 mmol/ (L h) ,可適 當增加液體中葡萄糖的質(zhì)量濃度( 10%甚至12. 5% )以 防止低血糖。 胰島素的應(yīng)用胰島素的應(yīng)用 液體糖濃度和胰島

11、素的調(diào)整：液體糖濃度和胰島素的調(diào)整：當血糖下降至1217 mmol /L 時,開始改換為2% 5%糖濃度的晶體液輸注,使血糖維 持在812 mmol/L。而胰島素仍然可以按照0. 1 U / ( kgh) 的速度，若血糖上升超過15 mmol/L,胰島素入量可以增加 25%，直到DKA被糾正。 停用靜脈輸注胰島素的指征：停用靜脈輸注胰島素的指征：如臨床癥狀消失,DKA已被 糾正(靜脈血pH 7. 3,尿酮體陰性) ,血糖 11. 9 kPa; (5)年齡 5 歲。 具備具備2 項主要標準或項主要標準或1項主要標準加項主要標準加2項次要標準即可診斷項次要標準即可診斷。 并發(fā)癥 腦腦 水水 腫的治療腫的治療 (1)予甘露醇0. 251. 0 g/kg,如效果不明顯30 min 后可重 復(fù)。 ( 2 ) 高滲鹽水( 3%氯化鈉) 5 10 mL /k