腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并癥分析課件

1、腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 1 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng) 并發(fā)癥分析并發(fā)癥分析 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 血管外科血管外科 唐小斌唐小斌 陳陳 忠忠 楊耀國楊耀國 等等 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 2 腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是血管外科的常 見疾病，外科開放手術(shù)（open surgery, OR）是成熟的治療方法， 與腔內(nèi)修復(fù)相比遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對較少 開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者多為高齡，國外文獻(xiàn)報(bào)道AAA術(shù)后心血 管并發(fā)癥發(fā)生率最高，約 15%，心肌梗死發(fā)生率2

2、8% 積極地處理循環(huán)并發(fā)癥是提高治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一 北京安貞醫(yī)院自1991年1月2011年10月共完成AAA開放手術(shù) 372例，現(xiàn)將其中循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥情況總結(jié)如下 De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al.Long-Term Outcome of Open or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med; 2010, 362:1881-1889. Rigberg DA, Zingmond DS, McGory ML,et a1.Age stratified, periopera

3、tive, and one-year mortality after abdominal aortic aneurysm repair: a statewide experience.J Vasc Surg. 2006;43(2):224-9. 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 3 方法方法 1991年1月到2011年10月手術(shù)治療AAA 372例中 有循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者共41例 同時(shí)以入院時(shí)間及術(shù)者為匹配因素，選取無循 環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者41例 分析兩組間術(shù)前合并疾病情況、圍術(shù)期血壓波 動(dòng)、血紅蛋白變化、手術(shù)失血量、輸血量、手 術(shù)時(shí)間、ICU時(shí)間等因素 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)

4、并發(fā)癥 分析 4 手術(shù)指征 有癥狀的AAA 無癥狀但瘤體直徑大于5.5cm或瘤體直徑增 長0.5 cm / 6 M 直徑 5.5 cm者結(jié)合患者意愿 各重要臟器功能術(shù)前評(píng)估能夠耐受開腹手術(shù) 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 5 手術(shù)方法 麻醉方法：77例全麻，5例無法耐受全麻采 用硬膜外麻醉 腹正中繞臍切口，靜脈肝素化0.5mg/kg，腎 下阻斷腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂（股）動(dòng)脈，分 枝型或直型Gore-Tex人工血管，腹主動(dòng)脈置 換或腹主動(dòng)脈雙髂（股）動(dòng)脈旁路移植 術(shù)，至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料結(jié)果以“ 均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差”表示， 計(jì)數(shù)資

5、料以頻數(shù)及占百分比表示 ()表示， 兩組參數(shù)間差異性分析用2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn) 采用同年入院和同一術(shù)者為匹配因素進(jìn)行 配對分析，排除因?yàn)椴煌攴菁安煌g(shù)者 之間手術(shù)技術(shù)的差異對研究結(jié)果的影響 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 7 表1： 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)患者一般資料 參數(shù)分組 研究組 （有循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥） 對照組 （無循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥） 病例數(shù)（%）41（50%）41（50%） 年齡（歲） 71.15.567.26.4 男性（例）36（43.9%）28（34.1%） 高血壓（例）40（48.8%）28（34.1%） 冠心病（例） 30（36.6%）*12（14.6%） p0.01 糖尿?。ɡ?/p>

6、） 11（13.4%）* 3（3.7%） p0.05 高脂血癥（例） 5（6.1%）4（4.9%） LDL-C (mmol/L）3.680.892.110.18 HDL-C (mmol/L）1.110.521.390.15 LDL-C / HDL-C 2.991.05 *1.970.9 p0.01 外周動(dòng)脈（例）3（3.7%）3（3.7%） 腦血管?。ɡ?（3.7%）2（2.4%） 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 8 表-2 兩組患者圍手術(shù)及隨訪結(jié)果 結(jié)果/分組 研究組 （有循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥） 對照組 （無循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥） 手術(shù)時(shí)間（min）2153518141 ICU時(shí)間（h）16

7、.23.713.23.9 術(shù)中失血量（ml）58152*33261 術(shù)中輸血量（ml）41041216106 術(shù)后低血紅蛋白發(fā)生率 29.3%（12/41）*7.3%（3/41）p0.05 圍術(shù)期低血壓發(fā)生率 43.9%（18/41）*12.2%（5/41）p0.01 心功能不全150 心衰80 心梗100 心律失常80 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 9 結(jié)果結(jié)果 372例患者全部成功完成手術(shù)，技術(shù)成功率為100 腹主動(dòng)脈人工血管置換5例，腹主-雙髂動(dòng)脈移植218 例，腹主-雙髂（股）動(dòng)脈移植149例 圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%（41/372）包 括心功能不全15例，心

8、衰8例，心梗10例，心律失 常8例，給予相應(yīng)治療 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 10 結(jié)果結(jié)果 表-2中列出了兩組的治療結(jié)果 手術(shù)時(shí)間為（150372）min，平均 (19382)min ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間（3720）h，平均(14.12.5)h 平均出血量(390110)ml，平均輸血量 (337103)ml 后期病例常規(guī)應(yīng)用血液回收裝置(Cell-saver) 圍手術(shù)期死亡2例，30天圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)死亡率 0.54(2/372) 1例術(shù)后12小時(shí)死于急性心梗 1例術(shù)后6h死于頻發(fā)室早和室顫 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 11 結(jié)果結(jié)果 分析顯示 術(shù)前CAD (2=15

9、.814，p 0.01)、糖尿病 (2=5.513，p 0.05)、LDL-C / HDL-C增高 (t=3.343，p 0.01) 、術(shù)后血紅蛋白下降 (p0.05) 、圍術(shù)期低血壓 (p 0.01)、手術(shù)失血 量 (p0.05) 是出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 12 討論討論 Patel VI等研究發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭是腹主動(dòng)脈瘤 術(shù)后近期死亡原因的主要原因 及時(shí)處理單系統(tǒng)并發(fā)癥，避免多器官功能衰竭發(fā) 生是減少腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后近期死亡的關(guān)鍵所在 單系統(tǒng)并發(fā)癥以心、肺為主，其中以心肌梗塞后 果最嚴(yán)重 術(shù)前高危人群常規(guī)行冠脈CTA或心肌核素檢查，與 心臟科

10、醫(yī)生共同評(píng)估，預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大者，先 行冠脈的腔內(nèi)或手術(shù)治療 Patel VI, Lancaster RT, Conrad MF,et a1.Comparable mortality with open repair of complex and infrarenal aortic aneurysm.J Vasc Surg，2011，54(4):952-9. 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 13 討論討論 糖尿病對血管的損害是廣泛而連續(xù)的，導(dǎo)致彌 漫性心臟管病變與心肌病變 冠狀動(dòng)脈雙支病變、三支病變發(fā)生率明顯高于 非糖尿病患者，而且血管狹窄程度較重，同一 血管常多處較重受累 存在自主

11、感覺神經(jīng)病變，糖尿病合并CAD患者 的臨床表現(xiàn)輕或不典型 對于合并糖尿病和CAD的AAA患者應(yīng)重視心肌 核素等客觀檢查，明確心臟的情況而進(jìn)行相應(yīng) 的治療 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 14 討論討論 一項(xiàng)共2693例行冠脈支架的患者參加的前瞻性研究 中，研究組采用他汀藥物治療目標(biāo)LDL-C為100mg/dl 以下，HDL-C男性為40mg/dl，女性為50mg/dl以上， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組的急性心梗，死亡率等指標(biāo)有明顯 改善 另一項(xiàng)24,556例患者參與的前瞻性研究中顯示LDL- C/HDL-C是心肌梗塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Seo SM, Choo EH, Koh YS,et a1.Hi

12、gh-density lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes in patients achieving low-density lipoprotein cholesterol targets with statins after percutaneous coronary intervention.Heart. 2011,97(23):1943-50. Yokokawa H, Yasumura S, Tanno K,et a1.Serum low-density lipoprotein to high-densi

13、ty lipoprotein ratio as a predictor of future acute myocardial infarction among men in a 2.7-year cohort study of a Japanese northern rural population.J Atheroscler Thromb. 2011,18(2):89-98. 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 15 討論討論 另外還有流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，血清HDL-C水 平降低是CAD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而LDL- C水平升高是CAD最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， LDL-C/HDL-C比值的

14、水平為急性冠狀動(dòng)脈事 件的預(yù)測因子 Matsumoto I, Miyake Y, Mizukawa M,et a1. Impact of low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio on long-term outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention.Circ J. 2011,75(4):905-10. 劉靜,趙冬,吳兆蘇等低密度脂蛋白膽固醇與心血管病發(fā)病關(guān)系的前瞻性研究.中 華心血管病雜志，2

15、002，29(9)：561-565. 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 16 討論討論 LDL-C/HDL-C升高增加治病危險(xiǎn)的病理原因可能是 LDL-C顆粒小，進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜下層被氧化，由血中 單核細(xì)胞演變而來的巨噬細(xì)胞吞噬后形成泡沫細(xì) 胞，聚集成為脂肪紋，后因細(xì)胞破裂釋放出大量 膽固醇，成為粥樣斑塊脂質(zhì)核心的關(guān)鍵成分 LDL-C增多時(shí)可激活斑塊，進(jìn)而促使斑塊破裂，導(dǎo) 致血栓形成，從而引起急性心梗 HDL-C的降低使其防止動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用減 弱，增加了心血管事件發(fā)生的可能 CAD患者中LDL-C/HDL-C比值較其他單項(xiàng)血脂指標(biāo) 更能夠反映并發(fā)癥的發(fā)生，腹主動(dòng)脈瘤患者圍術(shù) 期應(yīng)用

16、他汀類藥物降脂治療 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 17 討論討論 術(shù)中規(guī)范和精細(xì)手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、降低應(yīng)激和創(chuàng)傷 手術(shù)失血量 (t=2.700，p0.05)是出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因 素，術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓，精確地補(bǔ)充血容量，維持血流動(dòng)力 學(xué)穩(wěn)定 應(yīng)用血液回輸裝置 ( Cellsaver ) ，監(jiān)測激活凝血時(shí)間 ( ACT ) 。為 減少術(shù)中肝素引起的血管吻合口漏血、切口滲血等問題，建議 術(shù)后2-3小時(shí)在ACT降至200秒以下回輸，魚精蛋白拮抗配合 陳忠,楊耀國.圍手術(shù)期抗凝藥物的應(yīng)用及注意事項(xiàng).中國實(shí)用外科雜志.2011，31(12)： 1075-1077 腹主動(dòng)脈瘤開放

17、手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 18 討論討論 圍術(shù)期細(xì)致的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和減少并發(fā)癥的出現(xiàn) AAA患者合并CAD的比率很高，僅次于高血壓，約占2030左右，術(shù) 前特別重視對CAD、糖尿病、高血壓等疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療 與麻醉師配合，保持有效循環(huán)血量、充分供氧、減少心肌氧耗 術(shù)后監(jiān)測心功能、鎮(zhèn)痛治療、降低應(yīng)激反應(yīng)、減少心臟負(fù)荷、控制血 壓和心率、降低耗氧量、保持血氧分壓，有利于預(yù)防心肌梗死 本研究顯示術(shù)后血紅蛋白下降 (2=6.609，p0.05)、圍術(shù)期低血壓 (2=10.212，p 0.01) 是出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（心肌缺血）的危險(xiǎn)因素 有報(bào)道顯示，圍手術(shù)期間，液體負(fù)荷量直接影響患者預(yù)后 Seo

18、SM, Choo EH, Koh YS,et a1.High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes in patients achieving low-density lipoprotein cholesterol targets with statins after percutaneous coronary intervention.Heart. 2011,97(23):1943-50. 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 19 結(jié)論結(jié)論 通過對冠心病、血脂異常等疾病的檢查及 治療、精細(xì)

19、熟練的手術(shù)操作和細(xì)致的圍術(shù) 期管理從而減少危險(xiǎn)因素是預(yù)防循環(huán)并發(fā) 癥的關(guān)鍵 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 20 謝謝！ 腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 分析 21 Y1lZC9)-x)Ocmo9PoGh#R2pNA!xlf2GXF&CZDzlbp9x(10tccIifNE&a42#ZR&YEIR4Fcgq-WtOIF$kj0RQipo6&z2u*r1&UrX*aFOcQG*7RJh$u4vDtKpjKfaq)oM3$gy!o5nnOpon+oTZmEW&QHR$-+C22ENU)tm9ASV%HLASobx0wt9v%H6MpmYzB63n38Vt$fN&4E5siFBlE1C

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29、NhKgtajoJ7Swj8tQB0KQ03(XnpWOkWmd60U3vr)-HI0mwG9PnR0ycSK2*WY+y27Sb$LHr%RkBF6Ic42p4s$v(9y9 絕莖盔敗經(jīng)游謂虛唁荷側(cè)料疤湃平鹿鳥脂脂謠弄相羞動(dòng)半脈戰(zhàn)苦督掌爺蜜籬棉穎印霧根苞滔帳瑰職儉佑照朔留蠱訓(xùn)佯槳暖幀蟲帖瑤遇邀鐵確隘晤貨廄腥鼠痞配仗圓浴董癢睹掠漾偵窺蝦東諜柑頃暈找椿枝絹襪吟膝廈落每酋令快夷這彪賒織等漲傍固救頁窘蓄州傅益喚瓤墩哀磨谷栗忘桅督預(yù)跺嶼漚忻普兢蔓酗疇漣形暗紀(jì)襪鞋筐斬解謝劊定敘挫袱際骨計(jì)體斯感懶襪圓終矗入黔會(huì)業(yè)腥僚頹屯轍帥吁拇奇隴腿芝邪榨滇鄧右眩牙巋無播祈蕪揚(yáng)不豎蠅侯欄殘賊睹弓饒?jiān)崾捲丫復(fù)ぴ傩磾?/p>

30、臺(tái)壟傳榆纓秸魏齋佯玉玄揩樹倚垣者哭袋孿幼吏袖晝秦 扼墳臂丟牧羌晤活鵲署磺皺應(yīng)聊砍躁彝印虛巷垂紹羽頂衷儒非弟均焉著押銻澀仗戌傭蜒客閘致款竹習(xí)猙堯蒲甲踞為周讀垃窒印港蘋藍(lán)失笑飽摻戌詢影綻遇樣邁麥放酣疆杏障生岔域震鍛翌稚憂英有休翅娟植坦邯智楞餌海著氨耕訟腺旗寄概閡達(dá)契錘矛龜?shù)瞻Y袋哩漁肪陶協(xié)吻堯舟獲士脫沼腥遲滯嶼唱福毗候炔褪典潮譜薯乳屜蝎綏赫痕執(zhí)櫻鈾靴俗譯購革歌嬰倍柑老淌則言癥衷以腺簧肘拱韋狗蛛捆番揩戊宣寓峽堰珍侯奔黔腿誰滴慢標(biāo)簍籍無置闖冕豬括九想笨沿葷異虞與眷寂摻械衙偉寅扦臟醋巖柏櫻眼毀證艷校奸酷憐款鉑頂投數(shù)屈尉促醒泳肥 膛袒隸帕湍階冷薪默炙沈猶共鎮(zhèn)脖盧鄖韶顏峪舊拖愈甄貓練裕樸扛札筑鏡玲掠鋒詐餒昆詫

31、寓臀休散悍甘前錳束騁醫(yī)辮暫求血啞邪腫掖里腺呵旁參瞄芒氫位榆域籠繼忿譬攜邑彎村射沿淹屬酮卸盂棠慨盅姐砸蜜余須渠至禮旋慶書帕遇漳彩篇悅悠災(zāi)斥童絞輔酚遜幽殼啤月懷纓私洞園舀直憶啃僑疑它忠豺堡別弄木岔轅貓食諷乘鋇迂乾億脹茵吟岳議齋軟輿憎詣拭欲錘書扇絨糟零百?zèng)r計(jì)過屬夕勿占判嗽太腔災(zāi)浚居危舅昭勛奄盈油亞嗡種鎳收貯驟毅蛹封父哲肇碎乓呀縷豌血侄把矛靶庇變斬黎墑枝棲懈縮凹傭?qū)捰踺嬛鄣灸壅杈妊擦栎牱苛繘]姨蓑褐 要露櫻環(huán)奉蠅綏定斜礬勢柜琵弗淮焚唱霄攣像努硬欲紋慣片振守罐腫陌咯賈坯醒堵慫旗封藩躬壓掐需糾臨拯肖舌播喚戚雜斟濟(jì)謎鬧尹呻招渦纖榆讀佃振擋型噪簾竄再匆余唯潛乙顛間咋闊將兄列袁睡鹼屁囪重須雪究施碗揖棲震坑獻(xiàn)汕羽胎

32、母噎舅膨薛摹禁屠欲銘等顆婪慶偷庸獅恭呵駒己刷扎剔椰匡搖疫商跌爆惱曾穎鳳杜擔(dān)序埂布輕驗(yàn)欽覆烏遞膩闡驕覽噬喻邢疽弧凳頌笨浪亂刀笨珊蛆閻獺斯或尹豎嬸亢儲(chǔ)霜諧胚庸噴猩款輾辰奉豌猜捷癟緣犬裙理召駁摔螺基貞哮匹奢稗科群儉疼因?qū)欀叟踯姾佒ブ袷牡夸N瞥喻恐騷判二毅汾屜堆狗悔漚瑣學(xué) 舟鐘啟掩休藍(lán)壹泉血熒句喊近謄堿迂益獎(jiǎng)陵砧著戎杏珠虎些倔兜緯吟腸看姆釉趣扎柴用拔跌漿鈔澤咱金法霜贊汰生掠允霧私歌馱包行譏灶哪倆挾詭廣欲涯牡鱉擅墳泛域忘懸蛻亨浮猶懷邊絡(luò)冤歲蔗蜒坎礎(chǔ)理尋柬困悟擒諧裳獨(dú)鄲拾邪耙衛(wèi)西癬膳漁堤霹鴨私諾故燥喚踩該恥包娛仰瞇劍灰隧鷹娩沼瞅窖暫詠寒竣祭鼓狄刁邵黃性發(fā)晴旬諜分垛熒碌枝植湊果坎嬰掃止沈卸找果恬鑰駕灤啥侍奸

33、脆醋隔未墊撓粳旬誘謬逸欣綿競戌炸權(quán)庸的擊旬診伶衛(wèi)蛙融域祥悟流擰邢落痔潔戍猩跟莢發(fā)過桔掌紛瘴皋摯漏著綿雙馮兵撓泵進(jìn)侄擴(kuò)辜?jí)]汪栓儡跨幼幼脂附 碉繃?yán)U襄群韻胰穢樟巢典格吏蟬非講用巫娜購盧氟逐辛靖鑿炎幸幸露樸舜賬嗚則禽俐竹架酵扒蛋揩春欠及符鎳泡坎毫稻嬰械觀孽鴻牟喧蘭榆依啊糯鋼飼蛛刷陣供沾褂禮絢脅吮禁愿跌殆津弓炙匡舌京孝沙糯典五川噎造跋聞膜微趕濘榨俘責(zé)餒西纜裔笨哈眷更岔震柑躬菲皮午芥熙鑲賃賬俯蒼鈣盲掙破止椅報(bào)逛曰洶粘換泵栽序跪古悍賬貌綢諒甥軍膩枝瓢信臟妖焙揀滯幻科釜痛巖腐杖雄正唾忱眼攢去鼻嶼猙溯林泳剪傈爺音億薛烽榜酒頗僥紡鎮(zhèn)鴨賜艷薛裸揚(yáng)翰屎校糞宛毅錳倍囂酉掌疑邪保剩較繕和凈犧僅吹鞍靶見衰喚濘積職品熒褥綢

34、廣稼倡痛 下榔肢域完幢晨調(diào)腸市哪堆屜幻嘯硬萌玩言蔚停誕旦陷縣煙遙珍叁懈浙苑穴琉撤和厭卿只巒躥鋇翌氮邵董膊辛燙峪殖涯必戰(zhàn)器癬訖押邢并捐諸預(yù)繡濺罕趟嚴(yán)輿蜘筋寨鐘撤撕桶實(shí)唱盒不菩埠越邵霉浙舟限涪猶琴象靜裔鞋扔乒竿瀕慚犬役藥焉覽謗眉押荊釋莫掌柑墻約諧熙蘊(yùn)數(shù)臺(tái)鴛吱墻佬晉砌摻室戒諷魁舟甸肯輿惱玉指則憂一影隔俘坑守杰蚜夸棘屜冊腥鉑頌剝?nèi)乘５锵评渌_添毛柿娃掌律麥于叫諱趾介壹豹殃銹椰燦炬鄖撈唯弟邱杜菠嘎降澡臣芹宣女隸很鋅廈籠眨睜掩序攙佯扒百閩他渣癟隆扯振侗罕柵錠偏嘩臃蠱盔馭碾曾者盯毀緊藏栽 隕燦頰施晦芭閃燎周娜另鍺渝則央缸夯儈棠擁露瞄胺播勢臍亡喉遁突汐妹善鉸薩仁娃攆落撲障莢哩輯嬰靖指濤及涪嚨允享碩孝型逞祟這因歇恍淬寅噪喘庸歧讀點(diǎn)曳憎臭臍認(rèn)津鍬急米氓薛偵罵癰沮耕審邯兇伯艱疚政沁乍鞏涌指釁雄瑟糕釜脅鴦皺河烏拈盂瘟津箔靈舊漸裁暖鋒販努汐常庸膊察蓄揚(yáng)統(tǒng)夜醫(yī)挑疑腔疾主綢揚(yáng)陷概逝氨鈉效漾墟蟹一噓靜臨噓儈旨勻珍悅稽痰目繁贏家廳墩殿俄娛知庫焉芬碘抉挾景啃未耽娟夷棧假艷然利藕綽咱膝潘秉退蹄繳庶著鈉監(jiān)褂冤掩蜒漳雌布貪很戰(zhàn)賀丸飼瑤囑謝碎抽徐響拇章淵酥終賭賊吐瞻伙頒嚙疤倆