護理安全管理

1、護 理 安 全 管 理1考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目1.1考核內(nèi)容：制定并實施護理差錯報告管理制度1.2考核要點有護理差錯防范及處理管理制度各護理單元有差錯事故，不良事件處理登記及改進措施有每月護理環(huán)節(jié)、隱患、差錯討論、分析、反饋有護理安全防范及改進措施有關鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術等）交接程序1.3考核辦法查護士掌握差錯防范、處理制度情況各護理單元差錯隱患是否按規(guī)定報告護理單元有每月的護理安全防范討論、分析、改進措施，護理部有定期的醫(yī)療安全公布制度及記錄1.4督檢項目關鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術）等交接程序明確，有交接有專項護理質(zhì)量管理制度，（如導管脫落、病人跌倒、壓瘡等），有質(zhì)控落實記錄護理安全管理：看

2、登記、月討論、個人書面認識、定性情況、針對問題分析原因；針對原因的糾偏措施、落實、再培訓、跟蹤記錄；護理安全活動記錄；褥瘡差錯上報表；護理部復查，討論記錄；定性、處理情況。護理部應備的文字資料護理差錯防范、處理制度、告知制度的落實護理差錯隱患報告制度、報告記錄、鑒定、處理意見護理部定期公布、討論、分析護理差錯、隱患記錄疑難病例會診制度及討論記錄輸血、輸液、藥物不良反應上報制度、調(diào)研分析記錄護理單元應備的文字資料護理差錯防范、處理制度護理質(zhì)量管理辦法及獎懲制度疑難病例討論記錄護理異常情況書面上報每日、每周的護理質(zhì)量重點有所體現(xiàn)，存在問題及糾偏措施每月的護理單元質(zhì)控討論及隱患分析材料查對制度的落實

3、材料4各級護理人員的應檢準備4.1護理部主任的準備掌握本年度護理不安全因素及對策；掌握全院重點科室、重點環(huán)節(jié)及保證護理安全的有效措施，本醫(yī)院的特色措施；4.2護士長的準備掌握本科室的不安全隱患，重點環(huán)節(jié)及對應措施；本月護理安全討論的重點；了解執(zhí)行護理制度缺欠上報制度；掌握核心制度，查對制度，分級護理制度。4.3臨床護士的準備掌握查對制度、分級護理制度、交接班制度；掌握護理記錄的書寫規(guī)范；各項制度及時落實并執(zhí)行告知.抽查護士掌握告知的程序。護士掌握重要環(huán)節(jié)督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題護理安全管理：無褥瘡、差錯上報表或褥瘡報告應由科室先報，護理部批示指導，護理部查看指導。護理部質(zhì)控材料無原始記錄對異

4、常情況報告、討論、處理意見，應有定性結(jié)果。護理差錯討論無定性、討論針對性不強、無復查，跟蹤情況記錄；護士長不掌握護理核心制度。修正建議出現(xiàn)護理異常情況及時填寫報告單并上報護理部備案護理差錯討論應有針對性、糾偏措施可行，并有跟蹤情況能應用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度履行相關告知程序，以取得病人及家屬的理解及配合完善護理管理各類數(shù)據(jù)資料，對異常情況、意外事件深入分析，持續(xù)跟蹤，對各種危險因素和風險有預報，應對能力。1、 護理缺陷管理（一）建立護理缺陷管理制度：1、醫(yī)療護理安全的相關文件、規(guī)章制度2、設立差錯管理、給藥差錯評價表及申報制度3、設立病人摔倒申報制度4、管

5、路滑脫登記申報制度5、病人皮膚壓力傷評定標準、觀察記錄及申報制度6、投訴管理及糾紛評價量表7、全院護理會診制度（二）護理風險防范管理（核心制度、關鍵環(huán)節(jié)、五個重點）1、核心制度：首診負責制度分級護理制度交接班制度疑難病例討論制度會診制度危重病人搶救制度死亡病例討論制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2、關鍵環(huán)節(jié)制度完善，監(jiān)督到位，應急方案與監(jiān)督記錄（如危重病人、圍手術期、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作管理等）3、重點部門和重要崗位（如急診、ICU、手術室、麻醉室、供應室等）責任落實4、五個重點：重點科室：ICU 急診科 手術室 產(chǎn)科重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人正確識別、藥品管理、病人管道管理、

6、壓瘡預防、醫(yī)護銜接重點時段：夜班、連班、節(jié)假日重點病人：手術病人、危重病人、老年病人重點員工：實習護士、新護士、進修護士（三）應備的護理緊急風險預案1、搶救及特殊文件報告處理制度2、住院患者緊急狀態(tài)時的護理應急程序：突然病情變化、猝死、有自殺傾向，自殺后墜床或摔倒、外出不歸，輸血反應、輸液反應、靜脈空氣栓塞、化療藥物外滲、誤吸、躁動、有精神癥狀，發(fā)生消化道大出血，發(fā)生傳染病等。3、意外事故緊急狀態(tài)時的護理應急程序、停水或突然停水、泛水、停電或突然停電、失竊、水災、遭遇暴徒、火災、地震、化學藥劑、有毒氣體泄露等。（四）護理風險防范內(nèi)容1、對病人護理人員可能產(chǎn)生傷害的潛在問題進行識別、評估，采取措

7、施的過程；2、護理工作中的風險因素3、護理人員職業(yè)防護4、新技術新業(yè)務報批程序5、建立緊急風險預案二、護理質(zhì)量安全管理及相關制度管理辦法（一）護理質(zhì)量安全管理1、住院病人安全管理（出入院、陪護）2、 住院病人分級護理管理制度（病情依據(jù)、護理要求、檢查評分標準等）3、健康教育制度（形式、內(nèi)容、流程）4、整體護理實施管理（認定程序、排班方法、記錄書寫要求、考核）5、病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、儀器安全使用等）6、藥品安全管理（管理制度、保管、分類、請領、發(fā)藥、安全措施、評分標準等）。7、消毒隔離管理（制度、措施、評分標準）8、操作安全管理（操作安全制度、輸血、操作前告知，保護性約束告知，急救

8、培訓、新技術準入）9、無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后處理等）。10、護理表格書寫規(guī)范及管理。（二）護理質(zhì)量安全管理關鍵流程1、藥品安全管理：管理制度、保管、分類、請領、發(fā)藥、安全措施、評分標準等。2、消毒隔離管理：制度、措施、評分標準。3、操作安全制度掌握：操作安全制度、輸血、操作前告知、保護性約束告知、急救培訓、新技術準入。4、無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后處理等。5、護理表格書寫規(guī)范管理6、住院病人安全管理：出入院、轉(zhuǎn)運、探視陪伴流程7、住院病人分級護理管理制度：病情依據(jù)、護理要求、檢查評分標準8、健康教育制度：形式、內(nèi)容、

9、流程9、病人基本安全措施：安全規(guī)范、制度、醫(yī)療儀器安全使用等。10、化學治療防護措施11、職業(yè)暴露的防護12、艾滋病等防護（三）護理防護管理相關資料1、化學治療的防護措施2、醫(yī)療銳器傷的防護、銳器傷登記表3、職業(yè)暴露的防護4、艾滋病、非典等防護護理質(zhì)量問題及對策技能操作問題1、操作流程不全，落項，不熟練，未做到全員培訓，檢查官隨機調(diào)人慌亂。操作前不檢查機器設備性能，不了解評估病情，詢問過敏史不具體，是否適合此項操作，操作后不評價效果。2、不安排實人，假做，手法不到位，或只表示一下；動作不準確，不到位，無法給分。拿注射器，摸脈搏方法不正確。3、不安置病人體位，不測量導管長度，不與病人溝通，自行搖

10、床，插管，測量結(jié)果不告知病人。4、無菌觀念差，洗手液置車上層，用過的鑷子放回無菌缸，徒手拿導管，吸藥污染針拴，有藥液的注射器置于車面上。5、職業(yè)暴露觀念差，回套針帽。6、護理用品陳舊，落后。護理用品管理不規(guī)范，鹽水瓶不寫時間，用途，起封者，操做用水直接在大輸液瓶內(nèi)吸取。7、呼吸機連接不熟練，簡易呼吸機操作程序不完整，不會評估，除顫器應用前不了解病人狀態(tài)，不評估效果，心肺復蘇不了解新標準。8、急救應檢狀態(tài)不好，操作緊張度不夠。9、 不掌握吸氧濃度計算，不掌握輸血查對，不掌握心電監(jiān)護知識，對急救藥作用、機理不掌握。10、護士長對以上知識掌握，指導能力不夠。修正建議：1、關于護士應檢操作九要素見醫(yī)院

11、護理質(zhì)量督導，應檢指南一書。2、護理部，護理單元一定要全員培訓。3、強化急救應檢意識，加強完整流程觀念，加強實戰(zhàn)觀念，檢查一定真操作。4、增強自信心，克服懼怕檢查心理。5、護士長一定過關，才會給護士帶好頭，才具有指導能力。護理病例1、體溫單有涂改，更換床位不及時，無頁碼，醫(yī)療診斷過細與醫(yī)療不符，應寫主要診斷。2、醫(yī)囑單：吸氧不下流量或濃度，或只寫持續(xù)給氧。由特級直接改為三級護理。3、少數(shù)醫(yī)院未按新規(guī)范格式書寫，仍沿用過時格式，簽字點點，書寫程序未按質(zhì)控中心模式書寫。4、首次記錄過細，沒有必要。入院后病人狀態(tài)記錄少。5、大小便數(shù)與病人實際情況不符。6、腦梗塞合并心梗，記錄中無心梗觀察。7、治療措

12、施無效果觀察（如吸氧、多巴胺、阿托品）。西地蘭給藥前不測脈博，破傷風皮試不寫原因。8、相關知識告之無具體內(nèi)容（重要注意事項應將主要告之內(nèi)容記錄如胰島素，氯化鉀的特殊注意問題及滴數(shù)）。9、護理記錄不反映護理活動，只記錄臨時醫(yī)囑（如血常規(guī)，換藥）10、有癥狀無措施(如病人自述胸前區(qū)痛)14小時無連續(xù)觀察記錄。對腹痛觀察無性質(zhì)，時間，程度描述。胸悶氣短，上腹痛10時記錄，16時記錄中無觀查記錄。石膏固定病人2日無健康指導，足底，左小腿痛，無措施。11、長囑給藥護理記錄中無體現(xiàn)心康，低分子，氯化鉀，(如給藥記錄單隨病歷走，可不記錄)，原則上應記錄該組主要藥名，及開始，結(jié)束時間，非常規(guī)穿刺應記錄局部情況

13、。12、心電監(jiān)護24小時只記錄一次心率，未描寫心率性質(zhì)。在記錄時未記錄同時間的給藥情況，排尿情況，而在交班前又總結(jié)前時間用藥，既重復又未及時。13、手術室?guī)Щ氐囊后w，記錄不清楚。連續(xù)四組液體記錄中未記錄更換時間。術日病人，病情有變化，如病情無變化，也可不具體記。14、一級護理病人未做到隨時記錄，如病人術后發(fā)熱，血糖高，血壓高，治療變動大病情不穩(wěn)定，多個時間段問題寫在交班時段，未做到隨時變化隨時記錄。15、給藥未寫原因及效果，如P100次，西地蘭緩注，之后3天無觀察記錄。16、記錄不連續(xù)，7月31日自8月4日之間無記錄。17、記錄照抄醫(yī)囑，如甘露醇6小時靜點，蘇樂日一次靜點。應寫7：30；甘露醇

14、250毫升于30分滴入，續(xù)接舒樂組液體，排尿700毫升。18、記錄只記病人狀況，不記錄護理活動，只記錄“抗精神病治療”應記錄“氯丙秦10毫克日三次口服，現(xiàn)已按時服下。19、護理活動未寫原因，停手術不寫原因，輸液進行中不寫藥名，心電監(jiān)護停止記錄中無記錄。20、心電監(jiān)護病人未記錄心率情況。21、護理問題確定仍應用過時的“呼吸模式的改變，出血的危險”。22、未按質(zhì)控中心的書寫程序記錄，仍簽字點點，首次記過程記錄程序不規(guī)范。重病人護理1、特一級護理登記項目不全，無開始、結(jié)束時間或只有開始時間。2、護理部，護理單元，無專項重患質(zhì)控未進行，或只檢查基礎護理質(zhì)量無?？谱o理質(zhì)量檢查記錄過于簡單，無原始資料。3

15、、責護掌握病人情況；報告項目不全或不了解；如病人的既往史，飲食，睡眠，排泄 陽性體征，檢查指標，有的只限于護理常規(guī)的條目，無針對性，無具體性。4、護理問題提的不確切，不全面，如79歲，膽石癥病人，生命體征，引流，皮膚，飲食，二便，用藥，心理問題未提到，無相應的護理措施。5、只籠統(tǒng)的提問題，無具體的護理措施。6、不做相應的康復指導，如：膽石癥保守療法的康復指導，術后5天未排氣病人康復指導，腦梗塞，左上肢活動受限，在介紹病情時，輸液部位手屈曲，非功能位。肺心病人不做活動指導。7、介紹病情時，只對檢查官，不與患者及家屬交流。8、偏重于入院時的護理狀況介紹，應報告完一般狀況外，重點報告現(xiàn)存的問題、措施

16、、效果、健康指導。9、對于病人現(xiàn)存的護理問題，不采取措施，如：T36，BP160/100，血糖17.6，未提出相應的措施。冠狀A支架術病人用藥，并發(fā)癥的預防措施，健康指導未提出。10、病人體位不舒適，肺心病人取平臥位，蛛網(wǎng)膜下腔出血者床單位不舒適。11、責任護士語言陳述能力差，欠系統(tǒng)性，針對性，邏輯性。不掌握報告病人情況的順序。12、對疾病?？谱o理常規(guī)及相關知識不掌握，對病人正在應用的藥相關知識不掌握。13、對心電監(jiān)護相關知識不掌握。14、護士長的補充，指導能力不夠，或不具備。注：在應檢時病人的基礎護理質(zhì)量基本無問題，問題大都出現(xiàn)在責任護士對病人病情的介紹，護理措施，護理效果，健康指導上，不要

17、忘記，重要的是現(xiàn)存的問題。（1）掌握病人的相關項目病人基本情況；醫(yī)學診斷、既往史；飲食、睡眠及排泄；目前陽性體征及陽性檢查指標；專科護理要點；主要用藥及目的；常見病發(fā)癥預防；有針對性康復計劃。（2）病人護理質(zhì)量的相關項目交接班內(nèi)容、生命體征觀察、病情和心理變化記錄、管路護理、出入量記錄；治療、護理措施落實情況；基礎護理“六潔”情況；安全措施、預防并發(fā)癥落實情況。3、護士介紹病人流程責任護士向檢查、參觀者介紹病人情況流程，向患者介紹來訪者，說明原因，取得病人及家屬合作介紹病人診斷，入院天數(shù)，術后天數(shù)，入院時特殊癥狀、體癥，陽性化驗檢查，特殊病情，治療護理措施重點介紹病人現(xiàn)有（24小時內(nèi)）病情，用

18、藥，護理問題，治療，護理措施及效果根據(jù)病人現(xiàn)有的護理問題，病情需要進行健康指導，使病人了解掌握用藥治療，護理健康相關知識與病人及家屬溝通，給病人提供反問的機會，對病人不了解，疑問問題予以解答向來訪者介紹目前的護理難點，探討方式結(jié)束病情介紹目的：使來訪者了解責任護士對病人入院后的主要病情，現(xiàn)有的護理問題及護理措施的掌握熟悉情況，檢查責任護士的護理質(zhì)量4、專科護理質(zhì)量檢查表護理管理1、急診與120 交接病人，急診與病房交接記錄無具體項目，如輸液部位情況，皮膚情況，導管情況，特殊用藥等，以保證交接明確，安全。2、分診護士分診，問診，常見病的鑒別能力不夠。3、技能操作未做到全員訓練。4、物品準備狀態(tài)不

19、夠。5、精神科病房擺藥不規(guī)范。6、給藥記錄管理不規(guī)范。7、術前術后訪問無病人的需要與要求。8、護理質(zhì)控表淺，只限于基礎護理質(zhì)量，缺少專科，用藥的深入知識。9、部分醫(yī)院護理用具陳舊，不潔，有黑包皮。10、各種文字資料未用計算機打字，陳舊，照抄，無具體時限。11、有菌無菌物品分類存放不清。12、無疾病護理常規(guī)，手術配合常規(guī)，健康指導常規(guī)。13、繼續(xù)教育學習內(nèi)容簡單，不適應臨床需要，只限于護理，操作，規(guī)章制度。六、核對醫(yī)囑新模式在醫(yī)院管理年的9項管理目標中，其中有一項為，護理安全管理，護理安全管理中很重要的內(nèi)容是執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，有效安全的進行醫(yī)囑查對，是護理的重要保證，具體操作方法如下：1、必須建

20、立醫(yī)囑聯(lián)系本，由護士長為管床醫(yī)生準備，由管床醫(yī)生將所開具病人醫(yī)囑的床號、姓名、長囑幾項、短囑幾項；具體時間書寫清楚，并簽字，其格式可用原來的醫(yī)囑本及其格式。2、護士每班、每周核對醫(yī)囑，以聯(lián)系醫(yī)囑本為依據(jù)，進行每日、每班的核對，周核對時，需至少2人以上，全面核對長期醫(yī)囑單。3、核對醫(yī)囑時，應確定兩位護士，其中一人閱讀醫(yī)囑，另一人負責核對處置卡及輸液卡，核對無誤后應再行核對電腦藥囑，在核對過程中，最好不要轉(zhuǎn)換角色，應從始至終完成所負責核對工作，以保證核對思路的完整性，以及閱讀、查對的準確性。4、醫(yī)囑核對完畢后，參加本次醫(yī)囑核對人員應在醫(yī)囑核對本上簽字，簽字的方法：應書寫清楚每人在醫(yī)囑核對過程中，自己所負責的項目，并簽字。如：閱讀醫(yī)囑者：* 處置卡核對者：* 輸液卡核對者：* 電腦藥囑核對者：*5、護士長如何簽字：各科護士均應執(zhí)行每班醫(yī)囑核對制度，即下班前核對上班醫(yī)囑并簽字，護士長每周參加核對并簽字，其它時間護士長參加核對，即可簽字。七、引流管滑脫應急預