【大學(xué)課件】腦出血護(hù)理查房(1)

1、 腦由四條血管供血：即兩側(cè)頸內(nèi)動脈 和椎動脈。腦的前3/5部血液由頸內(nèi) 動脈供給。后2/5部包括顳葉一局部， 枕葉，小腦和腦干由椎-基底動脈 系統(tǒng)供給。 而 腦腦 底底 動動 脈脈 環(huán)環(huán) 頸內(nèi)動脈 后交通動脈 大腦后動脈 近側(cè)端 大腦前動脈 近側(cè)端 前交通動脈 腦的靜脈腦的靜脈 硬膜間的 靜脈竇 兩側(cè)的 頸內(nèi)靜脈 上腔靜脈右心房 腦出血常見部解剖圖腦出血常見部解剖圖 小腦出血小腦出血 小 腦 功 能 調(diào)節(jié)肌的緊張度 維持身體平衡 突然起病 眩暈、頭痛、嘔吐 病灶側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) 20%病人 進(jìn)行性加重， 48小時內(nèi)昏 迷、死亡 橋腦出血：突然起病，劇烈頭痛、頭暈、眼花、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部 發(fā)麻

2、等病癥。 一側(cè)少量的橋腦出血，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈視 癱肢狀，運(yùn)動障礙、兩瞳孔呈針尖樣縮小最多見，其次為單側(cè)周圍性面 癱多見。 橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病處側(cè)面癱，對側(cè)肢體癱，稱為交 叉性癱。這是橋腦出血的臨床特點(diǎn)。 如果出血量大，那么影響對側(cè)，出現(xiàn)四肢癱、瞳孔縮小、高熱、昏迷等癥； 如果血液破入第四腦室那么出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)那么等嚴(yán)重病癥，預(yù)后多不好； 治 療 手術(shù)治療 開顱血腫 清楚術(shù) 立體定 向血腫 去除術(shù) 手術(shù) 適應(yīng)癥 淺部出血 皮層下、 殼核、小腦 大腦半球出血大于 30ml、小腦出血大于 10ml、中線結(jié)構(gòu)移位 大于1cm。 淺或中度昏迷； 雙瞳孔不等

3、大， 光反響遲鈍 臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、CT、 MRI、DSA 患者、女性57歲，因突發(fā)意識障礙小時為主訴于2021年8 月3日入院。入院時體溫：36.5脈搏:63次/分呼吸:15次/ 分血壓:133/80mmHg。呈昏迷狀態(tài)，GCS5分，E1V1M3。 左側(cè)瞳孔5mm，右側(cè)瞳孔，對光反射消失，四肢肌張力增高， 無明確高血壓病史，既往有“腦出血病史。 診斷：1.左側(cè)基底節(jié)腦出血2.腦疝。 治療：2021-08-03急診行顱內(nèi)血腫去除術(shù)+去骨瓣減壓 術(shù)+氣管切開術(shù)。 術(shù)后留置頭皮下引流管固定，引流出血性液體，雙側(cè)瞳 孔等大等圓，直徑約，對光反射遲鈍。遵醫(yī)囑予抗感染、止 血、護(hù)胃、補(bǔ)液等，告病危，予

4、根本監(jiān)測，吸氧，控制血壓。 術(shù)后第1天，患者呈昏迷狀態(tài)，GCS評分7分，頭皮下引 流管在位通暢，引流少量血性液，雙側(cè)眼瞼腫脹。雙側(cè)瞳孔 直徑約，對光反射靈敏。四肢肌張力增高。 術(shù)后第2天拔除皮下引流管。 術(shù)后第3天行腰椎穿刺術(shù)，引流黃色液體約16ml，測壓 壓力130mmH2O。 術(shù)后至今呈昏迷狀態(tài),體溫波動在38.8左右，予物理降 溫。偶見四肢肌張力增高，予以地西泮針對癥處理后緩解。 并給予苯巴比妥0.1gq8h鎮(zhèn)靜。有便秘，予聚乙二醇4000散 劑后解出較多大便，現(xiàn)肛周皮膚潮紅。鼻飼飲食。痰液粘稠。 眼瞼無腫脹.患者血鈉130較低，囑患者家屬予高鹽飲食口服 補(bǔ)鈉。 評估項(xiàng)目 評估內(nèi)容 精神

5、情感狀況 意識、精神及情緒狀態(tài)，病人對疾病和健康的認(rèn)識，家庭支 持情況 體命體征 體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧 感覺狀況 視覺、聽覺、感覺 運(yùn)動神經(jīng)狀況 行動是否方便、有無肢體癱瘓 排泄?fàn)顩r 排便習(xí)慣與規(guī)律、有無大、小便失禁、便秘、腹瀉等 舒適和休息狀況 頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及伴隨癥狀、睡眠情況 既往史 有無高血壓、糖尿病、腦血管意外病史、意識障礙發(fā)作 癲癇、抗凝、溶栓治療 環(huán)境狀況 病人安全 護(hù)理診斷相關(guān)因素診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo) 意識障礙血腫壓迫腦組織嗜睡、昏睡、昏迷 狀態(tài) 意識障礙程度減輕。 、病人無繼 發(fā)性損傷 血壓升高精緒激動、勞累、 未按時服用降壓藥 血壓大于 150/90mmHg

6、 血壓維持在低于基礎(chǔ)血壓的30% 清理呼吸道 無效 昏迷、咳嗽反射消 失 聞及痰鳴音、不能 自行咳痰 候部無痰嗚音，血氧飽和度90% 有誤吸的危 險(xiǎn) 顱內(nèi)壓增高意識不清、嘔吐呼吸道通暢、血氧飽和度在（）% 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓 能力下降 血腫壓迫 腦組織頭痛、嘔吐、意識 改變 排泄型態(tài)異 常 意識狀態(tài)改 變 小便失禁 軀體移動障 礙 肢體癱瘓 、意識 障礙 不能活動 評估項(xiàng)目 評估內(nèi)容 體命體征 T、P、R、BP、SPO2 精神情感 意識、瞳孔、精神及情緒狀態(tài) 傷口及引流 頭部敷料及引流情況 運(yùn)動神經(jīng)狀況 肢體活動及有無癲癇發(fā)生 飲食情況 有無嗆咳、吞咽困難情況 排泄?fàn)顩r 有無大、小便失禁、便秘、腹瀉

7、意識障礙意識障礙 體溫失調(diào)體溫失調(diào) 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 護(hù)理措施護(hù)理措施 Contents 1 護(hù)理措施護(hù)理措施 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 并發(fā)癥顱內(nèi)出血并發(fā)癥顱內(nèi)出血 并發(fā)癥癲癇并發(fā)癥癲癇 有肢體廢用綜合癥危險(xiǎn)有肢體廢用綜合癥危險(xiǎn) 健康宣教健康宣教 意識障礙意識障礙體溫失調(diào)體溫失調(diào) 清理呼吸清理呼吸 道無效道無效 有皮膚完整性有皮膚完整性 受損的危險(xiǎn)受損的危險(xiǎn) 有受傷的有受傷的 危險(xiǎn)危險(xiǎn) 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 并發(fā)癥并發(fā)癥 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 并發(fā)癥癲癇并發(fā)癥癲癇 有肢體廢用有肢體廢用 綜合癥危險(xiǎn)綜合癥危險(xiǎn) 1、營養(yǎng)豐富、低 脂、清淡軟食。 2、進(jìn)食困難者， 喂食速度慢，防止 交談，防嗆咳、窒 息。 3、食用香蕉、蜂 蜜，多進(jìn)水 1、絕對臥床休息 兩周。 2、保持環(huán)境安靜 ，減少探視，保持 情緒穩(wěn)定。 3、長期臥床，防 止發(fā)生壓瘡。 4、肢體放置功能 位