特發(fā)性肺纖維化精編版

1、 概述 特發(fā)性肺纖維化是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺 泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病。按病 程有急性、亞急性和慢性之分，所謂Hamman-Rich綜合征 屬急性型，臨床更多見的則是亞急性和慢性型。歐洲學(xué) 者多稱本病為隱源性致纖維性肺泡炎。美國習(xí)用IPF。我 國一度盛行CFA的名稱，近來卻多用IPF。本病多為散發(fā)， 估計(jì)發(fā)病率35/10萬，占所有間質(zhì)性肺病的65%左右。 見于各年齡組，而作出診斷常在5070歲之間，男女比 例1.521。預(yù)后不良，早期病例即使對(duì)激素治療有反 應(yīng)，生存期一般也僅有5年。 一、病因 IPF病因不明，發(fā)病機(jī)制亦未完全闡明，但已有 足夠證據(jù)表明與免疫炎癥損

2、傷有關(guān)。不同標(biāo)本所顯示的 免疫炎癥反應(yīng)特征不盡一致，周圍血所反映出的是免疫 異常比較突出，而支氣管肺泡灌洗液顯示炎癥反應(yīng)為主， 而肺局部組織的異常又有所不同。因此在評(píng)估各種研究 資料需要考慮到這種差異。 約15%的IPF病例呈急性，經(jīng)過常因上呼吸道感染就診而 發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難加重，多于6個(gè)月內(nèi)死于呼吸循環(huán)衰 竭。絕大數(shù)IPF為慢性型(可能尚有介于中間的亞急性型)， 雖稱慢性平均生存時(shí)間也只有3.2年。慢性型似乎并非急 性型演變而來，確切關(guān)系尚不了解。 二、臨床表現(xiàn) 1.1.主要癥狀主要癥狀 （1）呼吸困難勞力性呼吸困難并進(jìn)行性加重、呼吸淺速可有 鼻翼搧動(dòng)和輔助肌參與呼吸，但大多沒有端坐呼吸。

3、 （2）咳嗽、咳痰早期無咳嗽，以后可有干咳或少量黏液痰， 易有繼發(fā)感染。出現(xiàn)黏液膿性痰或膿痰，偶見血痰。 （3）全身癥狀可有消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)酸痛等，一 般比較少見，急性型可有發(fā)熱。 臨床表現(xiàn) 2.2.常見體征常見體征 （1）呼吸困難和發(fā)紺。 （2）胸廓擴(kuò)張和膈肌活動(dòng)度降低。 （3）兩肺中下部Velcro啰音，具有一定特征性。 （4）杵狀指趾。 （5）終末期呼吸衰竭和右心衰竭相應(yīng)征象。 臨床表現(xiàn) 1.1.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 （1）X線胸片：早期肺泡炎X線上不能顯示異常；隨病變進(jìn) 展，X線表現(xiàn)出云霧狀、隱約可見微小點(diǎn)狀的彌漫性陰影， 猶如磨玻璃。進(jìn)一步進(jìn)展則見纖維化愈趨明顯，從纖細(xì)的網(wǎng)

4、 織狀到粗大網(wǎng)織狀，或呈網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀。晚期更有大小不等的 囊狀改變，即蜂窩肺。肺容積縮小，膈肌上抬，葉間裂移位。 （2）CT對(duì)比分辨率優(yōu)于X線，應(yīng)用高分辨CT（HRCT）可以進(jìn) 一步提高空間分辨率，對(duì)于IPF的診斷，特別是早期肺泡炎 與纖維化鑒別以及蜂窩肺的發(fā)現(xiàn)極有幫助。 （3）核素IPF常有肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 2.2.肺功能檢查肺功能檢查 IPF的典型肺功能改變包括限制型通氣損害、肺容量縮小、 肺順應(yīng)性降低和彌散量降低。嚴(yán)重者出現(xiàn)PaO2下降和PA- aO2增寬。肺功能檢查與影像學(xué)技術(shù)有助于早期診斷，特別 是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在影像學(xué)異常出現(xiàn)前即有彌散量降低和低氧血 癥。肺功能檢

5、查可作動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)病情估價(jià)很有幫助，用 于考核療效可能也是有用的。同樣，IPF的肺功能異常沒有 特異性，無鑒別診斷價(jià)值。 3.3.支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗 支氣管肺泡灌洗回收液細(xì)胞總數(shù)增高，而中性粒細(xì)胞比例增 加是IPF比較典型的改變，對(duì)診斷有幫助。目前仍主要用于 研究。 4.4.肺活檢肺活檢 IPF早、中期的組織學(xué)改變有一定特點(diǎn)，而且間質(zhì)性肺病病 因甚多包括許多有明確病因可尋者，因此肺活檢對(duì)于本病確 診和活動(dòng)性評(píng)價(jià)十分有意義。首選應(yīng)用纖支鏡作TBLB，但標(biāo) 本小，診斷有時(shí)尚有困難。必要時(shí)宜剖胸活檢。 四、診斷 診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、肺通氣 及彌散功能、病理活檢及排除其他已

6、知原因?qū)е碌?ILD。根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有2種確診標(biāo) 準(zhǔn)。 1.1.確診標(biāo)準(zhǔn)一確診標(biāo)準(zhǔn)一 （1）外科肺活檢顯示組織學(xué)符合尋常型間質(zhì)性肺 炎的改變。 （2）同時(shí)具備下列條件：排除其他已知的可引 起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié) 締組織病等。肺功能檢查有限制性通氣功能障礙 伴彌散功能下降。常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下 肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴 有少量磨玻璃樣陰影。 診斷 2.2.確診標(biāo)準(zhǔn)二確診標(biāo)準(zhǔn)二 無外科肺活檢時(shí)，需要符合下列所有4條主要指標(biāo)和3條以上的次 要指標(biāo)。 （1 1）主要指標(biāo)）主要指標(biāo) 除外已知原因的ILD，如某些藥物毒性作用、 職業(yè)環(huán)境接

7、觸史和結(jié)締組織病等。肺功能表現(xiàn)異常，包括限制 性通氣功能障礙肺活量（VC）減少，而FEV1/FVC正?；蛟黾雍?（或）氣體交換障礙靜態(tài)/運(yùn)動(dòng)時(shí)P（A-a）O2增加或DLco降低。 胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩 肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影。經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢 （TBLB）或支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查不支持其他疾病的診 斷。 （2 2）次要診斷條件）次要診斷條件 年齡50歲。隱匿起病或無明確原因的 進(jìn)行性呼吸困難。病程3個(gè)月。雙肺聽診可聞及吸氣性 Velcro啰音。 五、治療 在IPF激素治療仍有爭議。但是由于缺少肯定的或特異 性的治療，在活動(dòng)性IPF、甚至不能確定活動(dòng)性但無激 素禁忌證者，激素仍被許多作者所推薦。 1、在急性病例用糖皮質(zhì)激素。激素治療對(duì)1/51/4病 人有客觀指標(biāo)改善，半數(shù)病人臨床癥狀有所減輕。 2、