預(yù)防VAP的集束化管理金崇軍

1、常州一院ICU 金崇軍 兩個概念兩個概念 VAPVAP 集束化管理集束化管理 VAPVAP 氣管插管或氣管切開 機械通氣48小時后 撤機拔管48小時內(nèi) 新的肺實質(zhì)感染 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)中最重要的類型之一 中華外科雜志，2004,42:1519-1521 發(fā)病機制發(fā)病機制 上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸 吸入含有細菌的微粒 血行感染 由周圍臟器直接感染而來 氣管導(dǎo)管細菌生物被膜(BF)的形成 VAPVAP的危害的危害 在接受機械通氣的患者中，VAP的發(fā)生率為28%。 Fagon等對567例機械通氣患者應(yīng)用保護性毛刷診斷肺 炎，發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)病率為9%。 國外報導(dǎo)VAP發(fā)病率達46%，病死率

2、高達50-69%。 國內(nèi)調(diào)查表明VAP的發(fā)病率為18.53%，病死率為 32.05%。 ICU住院時間延長4.3-6.1天，住院時間延長了4-9天。 國外數(shù)據(jù)：每個病人多花了約40000美元。 簡而言之為三點簡而言之為三點 延長了住院天數(shù) 增加了住院費用 提高了病死率 預(yù)防和控制預(yù)防和控制VAPVAP的益處的益處 病人治療成效增加 降低死亡率 增加滿意度 降低住院費用、降低醫(yī)療成本 關(guān)于集束化關(guān)于集束化 集束化是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療、護理措施處理某 種難治的臨床疾病。此概念由美國健康研究所首先提出, 目的在于幫助醫(yī)護人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理 服務(wù),是實施循證實踐指南的有效途徑。

3、 集束化護理是指一組護理干預(yù)措施，每個措施都經(jīng)臨床證 實能提高患者的預(yù)后，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提 高患者的預(yù)后。一個集束化應(yīng)該包含36個元素，每個元 素都應(yīng)該是具體的、可操作的，并被廣泛認的。這些措施 可被捆綁成一個集束，該集束可以在同一環(huán)境、相關(guān)時間 內(nèi)被實施，其中每一項措施或整體集束的完成與否要有非 常具體的標準，同時這些措施的實施過程應(yīng)具有明確的時 間性、目標性和序慣性。 VAP Bundle 1.手衛(wèi)生 2.抬高床頭30-45 3.口腔護理 4.間斷鎮(zhèn)靜 5.氣道和呼吸管路的管理 6.每天進行拔管評估 7.預(yù)防消化道潰瘍 8.預(yù)防深靜脈血栓 1.手衛(wèi)生手衛(wèi)生 5個必須潔手的時刻

4、：個必須潔手的時刻：接觸病人前、接觸病人后、 進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接 觸病人使用過的物品后。 建議酒精擦手液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。 當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。 摘掉手套之后、醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清 潔部位時，也必須進行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的 ICU，建議使用抗菌皂液洗手。 “從潔到污的流程從潔到污的流程” 換輸液瓶 干凈 靜脈注射 皮下注射 口服藥物 測量血壓 測量體溫 收集痰液標本 血紅素檢測 測量尿液 扶病人坐起 床上浴 污染 按照上圖的操作順序可大大減少洗手次數(shù) 2.抬高床頭抬高床頭30-45 減少誤吸的可能

5、，從而減少VAP的發(fā)生率 抬高床頭可以減少胃腸道返流，改善呼吸 3.口腔護理口腔護理 研究表明，牙石與VAP的發(fā)生高度相關(guān) 至少每班評估一次口腔情況 盡可能使用帶負壓吸引的牙刷 固定氣管插管的綁帶等應(yīng)該每天更換 雙唇可使用橄欖油或潤唇膏 4.間斷鎮(zhèn)靜間斷鎮(zhèn)靜 使用間斷鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的毒副作用 CCC規(guī)律：Calm安靜 Comfortable舒適 Collaborative合作 機械通氣時間： 間斷鎮(zhèn)靜組：4.9天 持續(xù)鎮(zhèn)靜組：7.3天 5.氣道和呼吸回路的管理氣道和呼吸回路的管理 使用無菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量，按需吸痰 聲門下吸引 盡可能使用“封閉式吸痰管” 不用常規(guī)進行氣囊放氣

6、，每天測量氣囊壓力，保持25- 30cmh20 目前多數(shù)人的意見是看到管路臟了再換 頻繁更換管路并不能減少VAP的發(fā)生率，所以提倡隨臟隨 換； 冷凝水是細菌良好的培養(yǎng)基，應(yīng)定時排空收集瓶，避免冷 凝水倒流。 6.每天進行拔管評估每天進行拔管評估 研究表明每天進行拔管評估與降低VAP的發(fā) 生率有關(guān) 患者機械通氣的時間可以從7.3天降至4.9天 （P=0.004） 盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑或間斷鎮(zhèn)靜 7.預(yù)防消化道潰瘍預(yù)防消化道潰瘍 有充分證據(jù)顯示，插管病人發(fā)生VAP與胃液pH明顯降低有 相關(guān)性。 危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大 ICU病人入院后（特別是機械通氣時）應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防消 化道潰瘍的藥物 減少胃酸性產(chǎn)物的分泌，從而減少由于胃液腐蝕、潰瘍形 成所導(dǎo)致的消化道出血 盡早停留胃管引流胃液以避免胃酸過多刺激消化道 盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)（入院后24-48小時） 8.預(yù)防深