腹瀉診療課件

1、2021/3/231 腹瀉的診療 2021/3/232 正常排便 次數(shù):一般每日一次 個別每日2-3次或每2-3日一次 性狀:正常（成形、黏液等）,黃色 含水分50-80% 量:每日排出糞便的平均重量200克 2021/3/233 腹 瀉 排便次數(shù):增加 3次/日 性狀:稀薄(含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物 量:總量增加 200克/日 2021/3/234 腸內(nèi)水平衡 24小時進入小腸 的液體和電解質(zhì): 食物約2L 唾液腺、胃、腸、 肝、胰分泌約7L 24小時內(nèi)排出: 糞便的水分不到 0.2L 小腸吸收大部分 大腸吸收1.5L 2021/3/235 腸內(nèi)水平衡 分泌吸收 吸收 分

2、泌 2021/3/236 腹瀉產(chǎn)生的因素 吸收 分泌 胃腸運動 2021/3/237 分類 病因:病毒性、細菌性、腫瘤性、 過敏性、中毒性等 病程:急性、慢性 性狀:血性、膿性、水樣等 2021/3/238 發(fā)生機制 分泌性腹瀉 滲透性腹瀉 滲出性腹瀉 動力性腹瀉 吸收不良性腹瀉 2021/3/239 分泌性腹瀉 胃液分泌-胃壁細胞和主細胞 腸道分泌-黏膜隱窩細胞 腸道吸收-腸絨毛腔面上皮細胞 分泌 吸收 分泌性腹瀉 分泌 ; 吸收 2021/3/2310 分泌性腹瀉 如霍亂弧菌: 霍亂弧菌毒素與黏膜細胞受體結(jié)合,激 活腺苷環(huán)化酶,增加環(huán)磷酸腺苷（cAMP） 濃度 cAMP對電解質(zhì)和水分的分泌

3、起誘導(dǎo)作 用,引起大量腸液分泌。 2021/3/2311 分泌性腹瀉 藥物:蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉 甲狀腺制劑、前列腺素類等 毒素:霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等 激素:胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、 血清素、降鈣素等 先天性:先天性氯瀉 2021/3/2312 分泌性腹瀉 VIP瘤:胰性霍亂,Verner-Morrison綜合 征或WDHA（watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)綜合征。 臨床特征:大量水瀉,糞鉀、糞碳酸氫根 濃度高,因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸 中毒;低/無胃酸;還有血鈣血糖升高和 面紅。 2021/3/2313 分泌性腹瀉

4、 特點: 腸黏膜組織學(xué)基本正常 腸液與血漿滲透壓相同 糞呈水樣,量大,無膿血或脂肪過多 禁食不減少或加重腹瀉 2021/3/2314 滲透性腹瀉 腸內(nèi)容物滲透壓增高（280- 320mmol/L),血漿中水分通過腸壁進 入腸腔,腸腔存留大量液體刺激腸運 動而致腹瀉 吸收分泌:吸收 ;分泌 2021/3/2315 滲透性腹瀉 藥物:瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉; 制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂; 脫水劑如甘露醇;還有乳果糖等 食物:碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 獲得性缺少水解酶: 麩質(zhì)過敏性腸病等 2021/3/2316 滲透性腹瀉 先天性乳糖酶缺乏:飲牛奶或奶制品 后,未消化的乳糖

5、聚積在腸腔,腸腔內(nèi) 滲透壓增高而吸收大量水分,引起腹 瀉。 2021/3/2317 滲透性腹瀉 特點 禁食或停藥后腹瀉停止 糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物 或藥物 2021/3/2318 滲出性腹瀉 黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致 血漿、黏液、膿血等滲出。如各種 腸道炎癥引起的腹瀉。 2021/3/2319 滲出性腹瀉 若直腸粘膜受累,由于炎性直腸對膨脹更 加敏感,故可引起里急后重和排便次數(shù)增 多. 2021/3/2320 動力性腹瀉 由腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間少, 未被充分吸收所致的腹瀉。 如甲亢、腸炎及胃腸功能紊亂等 腸動力增加 動力性腹瀉 2021/3/2321 動力性性腹瀉 特點

6、糞便稀爛或水樣,無滲出物 腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛 2021/3/2322 吸收不良性腹瀉 腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引 起 小腸大部分切除、吸收不良綜合征等 吸收=兩個月 或間隙期在2-4周內(nèi) 的復(fù)發(fā)性腹瀉 2021/3/2326 急性腹瀉 腸道疾病:由病毒、細菌、真菌、 原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急 性出血性壞死性腸炎、急性克隆病 潰瘍性結(jié)腸炎等。 醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起 2021/3/2327 急性腹瀉 全身性感染:敗血癥、傷寒或付傷寒、 鉤端螺旋體病 急性中毒:服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物 如砒、磷等 其它:如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、 服用某些藥物如利血平、新斯的明等 引

7、起的腹瀉 2021/3/2328 慢性腹瀉 消化系統(tǒng)疾?。?） 胃部疾病:萎縮性胃炎、胃大部切除后 腸道感染:結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤 蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾 腸道非感染性病變:克羅恩病、潰結(jié)、 結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征 2021/3/2329 慢性腹瀉 消化系統(tǒng)疾病（2） 腸道腫瘤:結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤 胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性 纖維化、胰腺廣泛切除 肝膽疾病:肝硬化、慢性膽囊炎與膽石 癥 2021/3/2330 慢性腹瀉 全身性疾病 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病:甲亢、胃泌素瘤、 類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉 藥物副反應(yīng):利血平、甲狀腺素、洋地黃、 消膽胺等,

8、某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致 腹瀉 神經(jīng)功能紊亂:IBS、神經(jīng)功能性腹瀉 其他:SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎 2021/3/2331 臨床表現(xiàn) 起病及病程 腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì) 腹瀉與腹痛關(guān)系 化驗檢查 X線及結(jié)腸鏡檢查 2021/3/2332 臨床表現(xiàn) 起病及病程: 起病急,病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁 者多為腸道感染或食物中毒; 慢性腹瀉起病緩慢,病程長,多見于慢性感 染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫 瘤 2021/3/2333 臨床表現(xiàn) 腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì): 急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達10次以 上,糞便量多而稀; 細菌感染,則初為水樣后為黏液血便 或膿血便; 阿米巴痢疾的糞便呈果醬

9、樣。 2021/3/2334 臨床表現(xiàn) 慢性腹瀉:每天排便次數(shù)可多可少, 可為稀薄便,亦可為黏液、膿液或血 便,見于慢性細菌性或阿米巴痢疾, 亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。 糞便中帶大量黏液而無病理成分常 為IBS。 2021/3/2335 臨床表現(xiàn) 腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的 腹瀉疼痛常在臍周,便后常不緩解, 結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹,且便后 疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往 往無明顯腹痛。 2021/3/2336 臨床表現(xiàn) 化驗檢查: 盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查,觀察大便是 否有紅、白細胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等。 糞便的細菌培養(yǎng)對確定病原體有重要意義。疑 有血吸蟲病者應(yīng)

10、作糞便孵化試驗,疑有吸收不 良者可作糞便脂肪定量測定（糞涂片用蘇丹3 染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡單的定性檢查方 法,糞脂含量在15%以上為陽性)。 2021/3/2337 臨床表現(xiàn) X線及結(jié)腸鏡檢查 : 結(jié)腸鏡檢查對結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷 有重要意義,它可直接觀察病變性質(zhì)并可 作活檢。 長期腹瀉將導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏、 體重減輕,甚至發(fā)生營養(yǎng)不良性水腫。 2021/3/2338 伴隨癥狀 發(fā)熱 里急后重 明顯消瘦 皮疹或皮下出血 關(guān)節(jié)痛或腫脹 腹部包塊 重度失水 2021/3/2339 伴隨癥狀 發(fā)熱 常見于急性細菌性痢疾、傷寒或副 傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋 巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)

11、腸炎急 性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、 甲狀腺危象。 2021/3/2340 伴隨癥狀 里急后重 （tenesmus） 肛門重墜感,似為排便未盡,排便頻繁, 但每次排便量甚少,且排便后未見輕松, 提示為肛門、直腸疾病,見于痢疾、直 腸炎及直腸癌。 消瘦 胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征 2021/3/2341 伴隨癥狀 皮疹或皮下出血 敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏 性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。 關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛 炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、 局限性腸炎、Whipple病。 2021/3/2342 伴隨癥狀 包塊 胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、 血吸蟲性肉芽腫。 重度失水 見于分泌性

12、腹瀉,如霍亂或副霍亂、細 菌性食物中毒、尿毒癥。 2021/3/2343 反饋要點 腹瀉的起病 大便的形狀及臭味 腹瀉伴隨癥狀 同食者群集發(fā)病的歷史 腹瀉加重、緩解的因素 病后一般情況變化 2021/3/2344 可能導(dǎo)致腹瀉 的飲食因素: 1:攝入大量不易吸收 的碳水化合物（如山 梨醇、甘露醇和果糖 ）,果汁或軟飲料,糖 果中含有大量此類物 質(zhì)。 攝入大量咖啡、纖維 素、或乳制品。 經(jīng)常生食海鮮。 2021/3/2345 酒精的影響: 酗酒可能導(dǎo)致食物 在腸道的傳輸時間 縮短,胰腺功能降 低和腸內(nèi)雙糖酶活 性降低,從而促發(fā) 腹瀉。 2021/3/2346 既往史: 既往腹部手術(shù)、胰腺疾病或

13、放射性治療病史可能與慢性 腹瀉有關(guān) 廣泛的切除回腸和右側(cè)結(jié)腸 可能會降低吸收面積,導(dǎo)致脂 肪;碳水化合物或膽酸吸收不 良,并使食物要腸道內(nèi)的傳輸 時間縮短。 2021/3/2347 既往史: 膽囊切除可縮短食物在腸道 的傳輸時間,減少膽酸吸收,增 加膽酸的腸循環(huán)。 如有下述情況可能通過不同 的機制導(dǎo)致腹瀉:甲亢、甲狀 旁腺疾病、糖尿病、腎上腺 疾病、多發(fā)性硬化、結(jié)締組 織疾病。 2021/3/2348 家族史: 注意有無腹部 腫瘤、乳糜瀉 或炎癥性腸病 的家族史。 2021/3/2349 其他: 要詢問患者飲用水 的來源、職業(yè)、居 住環(huán)境以及性傾向 和性行為方式,以了 解感染性腹瀉的可 能性。

14、 2021/3/2350 臨床表現(xiàn): 起病:乳糖酶缺乏多自兒童 期起病 炎癥性腸病、IBS、腸結(jié) 核多見于青壯年 結(jié)腸癌多見于中老年男性 2021/3/2351 病 程: 持續(xù)或夜間腹瀉、且病程 在3個月以內(nèi),提示器質(zhì)性 病變 炎癥性腸病、IBS、吸收 不良綜合征、結(jié)腸憩室炎 引起的腹瀉病程長,且呈間 歇性發(fā)作 2021/3/2352 排便情況和糞便性狀: 糞便呈果醬提示可能為阿米巴感染。 糞便中帶有不消化食物或脂肪粒提示吸收 不良、消化不良、或糞便在小腸內(nèi)停留時 間縮短。 大量樣瀉提示為滲透性或分泌性病變。大 量的水樣瀉提示小腸或近段結(jié)腸病變;頻繁 而少量的腹瀉提示可能為左半結(jié)腸或直腸 病變

15、。 2021/3/2353 伴隨癥狀: 半發(fā)熱提示炎癥性腸病、阿米巴病、淋巴瘤或腸結(jié) 核。 顯著消瘦或營養(yǎng)不良提示小腸吸收不良、胃腸道癌 癥、甲亢。 慢性脂肪瀉伴反復(fù)腹痛,新發(fā)糖尿病的患者要警惕 慢性胰腺炎的可能。 排便與腹痛密切相關(guān)提示腸易激綜合征。 2021/3/2354 誘發(fā)與緩解因素: 每次進食奶制品后出現(xiàn)腹 瀉提示乳糖不耐受。 每次進食麥類食物后出現(xiàn) 腹瀉提示乳糜瀉。 2021/3/2355 一般狀況: 注意檢查營養(yǎng)不良或貧血的體征。 評估脫水和血容量狀態(tài):心率、脈 搏、血壓等情況。 注意是否存在提示感染的體征,如 發(fā)熱。 2021/3/2356 腹部檢查: 注意腸鳴音情 況,是否存

16、在腹 部脹氣、觸痛 或包塊、腹腔 積液等陽性體 征。 舟狀腹常提示慢性吸 收不良或惡性腫瘤。 腹部存在壓痛提示炎 癥性腹瀉。 腹部觸及包塊提示炎 癥性腸病或腫瘤。 2021/3/2357 肛門檢查: 肛周病變和腹部瘺管 提示克羅恩病。 肛門指檢:發(fā)現(xiàn)腫塊和 /血跡提示直腸癌,或 炎癥性腸病累及直腸 。 2021/3/2358 其他檢查: 注意是否存在可導(dǎo)致 腹瀉的全身性疾病的 體征,如震顫可能提示 甲亢,全身淋巴結(jié)節(jié)腫 痛可能提示艾滋病,皮 癥或結(jié)節(jié)紅斑、關(guān)節(jié) 炎可能提示結(jié)締組織 疾病。 2021/3/2359 對癥支持療法: 維持水電解質(zhì)平衡 對癥處理藥物:解痙藥 營養(yǎng)療法:飲食調(diào)整、腸道內(nèi)

17、 營養(yǎng)、靜脈內(nèi)營養(yǎng) 2021/3/2360 經(jīng)驗性藥物治療: 抑制腸動力常用藥: 天然阿片類藥物 合成阿片類藥物 洛哌丁胺 地芬諾酯/阿托品 作用機制:干擾腸分泌（促進吸收）、降低 腸蠕動、減少大便次數(shù)。 2021/3/2361 經(jīng)驗性藥物治療: 吸附劑常用藥: 包括水合鋁鎂、活性炭、白陶土、果膠 、雙硅酸鎂鋁。 作用機制:離亂上來說可以吸附細菌生成 的毒素,所以此類藥物的有效性取決于盡 早在毒素吸附于腸粘膜前使用。有些藥 物可減輕腸內(nèi)容物對腸壁的刺激,使蠕動 減少;有些藥物具有收斂止瀉作用。 2021/3/2362 經(jīng)驗性藥物治療: 微生態(tài)制劑常用藥: 含有益生菌的單方面或復(fù)方制劑:雙擊桿菌、嗜酸性乳 酸菌、糞鏈球菌 活菌制劑:使用需氧菌消耗腸內(nèi)氧氣,使之成為厭氧環(huán)境 ,促進厭氧菌生長。 死菌制劑:包括乳酸菌素或乳桿菌,可抑制腸道致病菌生 長,促進有益的酸性菌生長 作用機制:補充腸道生理菌,或通過改變腸道的酸堿度來 促進有益的酸性菌生長,從而恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài) 平衡,刺激局部免疫力