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文檔簡介

1、附表1-1食源性疾病病例監(jiān)測病例信息表一、病例基本信息（橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容，或相應(yīng)選項(xiàng)的”中打話 病例編號:門診號*:是否住院：是 否 住院號：姓名*:性別*: 男 女 監(jiān)護(hù)人姓名：身份證號：出生年月*:年 月 日 單位：聯(lián)系方式*:病人屬于*: 本縣區(qū) 本市其他地區(qū) 本省其他城市 外省 港澳臺 外籍 現(xiàn)住址*:省 市縣（區(qū)）患者職業(yè)*:兒童 學(xué)生 農(nóng)民 民工 餐飲食品業(yè) 醫(yī)務(wù)人員 干部職員 離退人員 教師家務(wù)及待業(yè) 其他發(fā)病時間*: 年 月 日 就診時間*:年 月 日死亡時間：年 月 日二、主要癥狀與體征* （在相應(yīng)癥狀或體征的“ 中打V；至少填一項(xiàng)）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系

2、統(tǒng)發(fā)熱C惡心黑便呼吸短促胸悶面色潮紅嘔吐次/天其他喀血胸痛面色蒼白腹痛便秘呼吸困難心悸發(fā)紺腹瀉次/天里急后重其他：氣短脫水性狀水樣便其他：其他： 口渴水泔樣便浮腫粘液便體重下降膿血便寒戰(zhàn)洗肉樣便乏力鮮血樣便貧血泌尿系統(tǒng)神經(jīng)癥狀皮膚和皮下組織腫脹尿量減少頭痛眼瞼下垂瘙癢失眠背部/腎區(qū)疼痛昏迷肢體麻木燒灼感畏光腎結(jié)石驚厥末梢感覺障礙皮疹 口有糊味尿中帶血譫妄瞳孔異常出血點(diǎn)金屬味其他：癱瘓擴(kuò)大黃疸肥皂/咸味言語困難固定其他：唾液過多吞咽困難收縮足/腕下垂感覺異常針刺感色素沉著精神失常抽搐脫皮復(fù)視其他：指甲出現(xiàn)白帶視力模糊其他：暈眩就診前是否使用抗生素：是 否三、初步診斷*: 急性胃腸炎感染性腹瀉其他 四、既往病史：五、暴露信息是否懷疑是進(jìn)食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：是否 如果“是”請于下列表格中填寫食品信息，可填寫多個。購買地點(diǎn)和進(jìn)食場所至少填寫一項(xiàng)序號食品 名稱*食品品 牌生產(chǎn)廠 家購買地 點(diǎn) 八、進(jìn) 食 場 所進(jìn)食時間*進(jìn) 食 人 數(shù)*其他人 是否發(fā)病*是否采樣*1年日時月是 口 否是否2年日_時月是 口 否是否3年日時一月是 口 否是否六、生物標(biāo)本采集序 號樣本編號*樣本類型*樣本數(shù)量*單位*采樣日期備注1 gD mL 份年日月 gD mL 份年日月 gD mL 份年日月是否采集生物

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