缺血性心臟病的能量代謝治療

1、 正常狀態(tài)下心肌代謝的底物選擇正常狀態(tài)下心肌代謝的底物選擇 5-8% 20-50% 50-75% GLU GLU FFA FFA 正常情況下心肌細(xì)胞能量代謝特點(diǎn)正常情況下心肌細(xì)胞能量代謝特點(diǎn) 根據(jù)不同底物濃度根據(jù)不同底物濃度 選擇不同供能底物選擇不同供能底物 早起空腹早起空腹 39 39 60 60 餐后餐后 100 0 100 0 運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)中 77 21 77 21 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后 59 36 59 36 時(shí)間（時(shí)間（h h） 血糖血糖 mmol/lmmol/l 進(jìn)餐進(jìn)餐 進(jìn)餐進(jìn)餐 GLUGLU 60-80mg/dl 心肌供能心肌供能底物底物的變化的變化 FFA 每消耗每消耗1 1個(gè)個(gè)O O

2、2 2分子分子 葡萄糖葡萄糖 游離脂肪酸游離脂肪酸 6 ATP 4.3 ATP ATP：6070%, 6070%, 收縮收縮 1025% 1025%， 離子運(yùn)動(dòng)離子運(yùn)動(dòng) 1015% 1015%， 其他（動(dòng)作電位）其他（動(dòng)作電位） 正常狀態(tài)下心肌正常狀態(tài)下心肌能量分布能量分布 缺氧：心肌代謝變化缺氧：心肌代謝變化 5-10% 20-50% 50-75% 10-20% 正常情況正常情況 低氧狀況低氧狀況 80-90% 2-5% ATPATP：6070%, 6070%, 收縮收縮 1025% 1025%， 離子運(yùn)動(dòng)離子運(yùn)動(dòng) 1015% 1015%， 其他（動(dòng)作電位）其他（動(dòng)作電位） X X 缺氧：心

3、肌缺氧：心肌能量分布的能量分布的變化變化 BRAUNWALDS BRAUNWALDS HEART DISEASEHEART DISEASE METABOLIC AGENTS. METABOLIC AGENTS. Agents Agents aimed at increasing the aimed at increasing the metabolic efficiency of cardiac metabolic efficiency of cardiac myocytes have also been myocytes have also been studied in patients

4、with chronic studied in patients with chronic stable angina. Partial inhibitors stable angina. Partial inhibitors of fatty acid oxidation appear to of fatty acid oxidation appear to shift myocardial metabolism to shift myocardial metabolism to more oxygen efficient pathways. more oxygen efficient pa

5、thways. BRAUNWALDS HEART DISEASE the 7th edition,Nov.2004:1306 缺血性心臟病的代謝治療缺血性心臟病的代謝治療 每消耗每消耗1 1個(gè)個(gè)O O2 2分子分子 葡萄糖葡萄糖 游離脂肪酸游離脂肪酸 6 ATP 4.3 ATP 降低脂肪酸氧化降低脂肪酸氧化 刺激葡萄糖氧化刺激葡萄糖氧化 優(yōu)化心肌能量代謝優(yōu)化心肌能量代謝 乙酰輔酶乙酰輔酶A 酰基脫氫酶?；摎涿?3-羥?；u酰基 脫氫酶脫氫酶 長(zhǎng)鏈長(zhǎng)鏈3-3-酮基?；；?輔酶輔酶A A硫解酶硫解酶 C-CH2-CO-SCoA CH-CH2-CO-SCoA 烯酰水合酶烯酰水合酶 線粒體線粒

6、體 CH=CH-CO-SCoA OH = O Gary Research. 2000;86;580 PDH 3KAT Gary Research. 2000;86;580 曲美他嗪曲美他嗪 曲美他嗪曲美他嗪 調(diào)調(diào)節(jié)酶活性節(jié)酶活性 抑制脂肪酸氧化抑制脂肪酸氧化 調(diào)節(jié)葡萄糖代謝調(diào)節(jié)葡萄糖代謝 (3-kAT) (PHD) (3-kAT) (PHD) 優(yōu)化線粒體能量代謝優(yōu)化線粒體能量代謝 保護(hù)心肌細(xì)胞保護(hù)心肌細(xì)胞 3-3-酮酰輔酶酮酰輔酶A A硫解酶硫解酶丙酮酸脫氫酶激酶丙酮酸脫氫酶激酶 Kantor PF, Lucien A, Kozak R, Lopaschuk GD. Circulation R

7、es. 2000;86:580-588. 一項(xiàng)包括一項(xiàng)包括2323個(gè)臨床研究和個(gè)臨床研究和13781378例病人的薈例病人的薈 萃分析萃分析 評(píng)價(jià)萬(wàn)爽力治療穩(wěn)定性心絞痛：與安慰劑對(duì)評(píng)價(jià)萬(wàn)爽力治療穩(wěn)定性心絞痛：與安慰劑對(duì) 照，比較單用萬(wàn)爽力或與傳統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)藥照，比較單用萬(wàn)爽力或與傳統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)藥 物聯(lián)合應(yīng)用的療效物聯(lián)合應(yīng)用的療效 Ciapponi A, Pizarro R, Harrison J. THE COCHRANE COLLABORATION: The Cochrane Library 2006, Issue 1 2005 Oct 19;(4):CD003614 心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作

8、The Cochrane Collaboration, 2006 減少硝酸甘油用量減少硝酸甘油用量 The Cochrane Collaboration, 2006 萬(wàn)爽力降低缺血性心肌病患者死亡率萬(wàn)爽力降低缺血性心肌病患者死亡率 及住院率的臨床研究及住院率的臨床研究 Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589. 經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)4 4年的長(zhǎng)期治療年的長(zhǎng)期治療, , 觀察萬(wàn)爽力降低缺血性心肌病患者死亡率觀察萬(wàn)爽力降低缺血性心肌病患者死亡率 及住院率的效果。及住院率的效果。 4848個(gè)月隨機(jī)開放對(duì)照試驗(yàn)，共入組個(gè)月隨機(jī)開放對(duì)照試驗(yàn)，共

9、入組6161例嚴(yán)重的缺血性心肌病患例嚴(yán)重的缺血性心肌病患 者者( (左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)LVEFLVEF約為約為30%)30%)，患者被隨機(jī)分為常規(guī)治療，患者被隨機(jī)分為常規(guī)治療+ +萬(wàn)萬(wàn) 爽力組爽力組(n=30)(n=30)和僅常規(guī)治療組和僅常規(guī)治療組(n=31)(n=31)。 患者在基線及每患者在基線及每6 6個(gè)月時(shí)評(píng)估，項(xiàng)目包括超聲心動(dòng)圖、個(gè)月時(shí)評(píng)估，項(xiàng)目包括超聲心動(dòng)圖、6 6分鐘行分鐘行 走試驗(yàn)及走試驗(yàn)及C C反應(yīng)蛋白。反應(yīng)蛋白。 經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)4 4年時(shí)間的治療，與對(duì)照組相比，萬(wàn)爽力能顯著降年時(shí)間的治療，與對(duì)照組相比，萬(wàn)爽力能顯著降 低全因死亡率達(dá)低全因死亡率達(dá)56%(56%(P P =

10、0.0047)=0.0047)，同時(shí)顯著減少因發(fā)，同時(shí)顯著減少因發(fā) 生心力衰竭而導(dǎo)致的住院率達(dá)生心力衰竭而導(dǎo)致的住院率達(dá)47%(47%(P P =0.002) =0.002) Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589. 累計(jì)生存率累計(jì)生存率 未住院患者未住院患者 比例比例 時(shí)間（月）時(shí)間（月） 時(shí)間（月）時(shí)間（月） 聯(lián)合聯(lián)合萬(wàn)爽力萬(wàn)爽力組組 對(duì)照組對(duì)照組 聯(lián)合聯(lián)合萬(wàn)爽力萬(wàn)爽力組組 對(duì)照組對(duì)照組 萬(wàn)爽力顯著提高左心功能，紐約心功能分級(jí)萬(wàn)爽力顯著提高左心功能，紐約心功能分級(jí)(NYHA)(NYHA)明顯明顯 改善，運(yùn)動(dòng)耐量也明顯

11、提高，改善，運(yùn)動(dòng)耐量也明顯提高，6 6分鐘行走試驗(yàn)距離從治分鐘行走試驗(yàn)距離從治 療前的療前的362+94362+94米顯著提高到治療后的米顯著提高到治療后的425+55425+55米，顯著優(yōu)米，顯著優(yōu) 于對(duì)照組于對(duì)照組( (P P 0.01)0.01) 萬(wàn)爽力萬(wàn)爽力 對(duì)照組對(duì)照組 時(shí)間（月）時(shí)間（月） 紐約心功能分級(jí)（紐約心功能分級(jí)（NYHANYHA） 研究結(jié)果研究結(jié)果： 聯(lián)合萬(wàn)爽力組在治療聯(lián)合萬(wàn)爽力組在治療6 6個(gè)月后左室射血分?jǐn)?shù)顯著提高，個(gè)月后左室射血分?jǐn)?shù)顯著提高， 并能一直維持并能一直維持( (P P 0.001)0.001)，而對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)則持，而對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)則持 續(xù)下降續(xù)

12、下降( (P P 0.001)0.001) 萬(wàn)萬(wàn) 爽爽 力力 對(duì)對(duì) 照照 組組 射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù) 時(shí)間（月）時(shí)間（月） 研究結(jié)果研究結(jié)果： 萬(wàn)爽力組血漿萬(wàn)爽力組血漿C C反應(yīng)蛋白水平在整個(gè)研究過(guò)程中一直反應(yīng)蛋白水平在整個(gè)研究過(guò)程中一直 保持平穩(wěn)保持平穩(wěn), , 而對(duì)照組則明顯增加。而對(duì)照組則明顯增加。( (P P 0.001)0.001) 萬(wàn)萬(wàn) 爽爽 力力 對(duì)對(duì) 照照 組組 時(shí)間（月）時(shí)間（月） C C反應(yīng)蛋白水平反應(yīng)蛋白水平 Napoli PD et al, J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589. Di Napoli P, Di Giovanni P,

13、 Gaeta MA, et al. Am Heart J, 2007; 154: 602.e1-602.e5. 評(píng)價(jià)萬(wàn)爽力對(duì)缺血性心肌病患者運(yùn)動(dòng)耐量、預(yù)后標(biāo)記物評(píng)價(jià)萬(wàn)爽力對(duì)缺血性心肌病患者運(yùn)動(dòng)耐量、預(yù)后標(biāo)記物 腦鈉素腦鈉素(BNP)(BNP)和心臟肌鈣蛋白和心臟肌鈣蛋白T(cTnT)T(cTnT)血漿水平的作用。血漿水平的作用。 Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, et al. Am Heart J, 2007; 154: 602.e1-602.e5. v 抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化，使心臟抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化，使心臟 能量代謝達(dá)到最佳化；能量代謝達(dá)到最佳化； v