醫(yī)院臨床科室檢查大綱

1、臨床科室檢查大綱一、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)內(nèi)容：1. 臨床工作人員崗位職責(zé)與技能要求。2. 十三項(xiàng)核心制度。3. 相關(guān)應(yīng)預(yù)案和流程，如醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與損害處置預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案等。4. 手術(shù)醫(yī)師為何級(jí)授權(quán)，可做何類手術(shù)，抗菌藥物處方權(quán)限等。5. 科主任如何動(dòng)態(tài)管理手術(shù)授權(quán)。6. 患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。7. 如何保證診療計(jì)劃的適宜性（指南規(guī)范、科室核查、上級(jí)檢查、患者參與）？8如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑？9. 輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，化療藥物等不良反應(yīng)及處置。10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質(zhì)的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)

2、等，包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標(biāo)識(shí)”11.手術(shù)部位標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定，患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位12.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

3、手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、*、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。13. 轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。14.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。15.手衛(wèi)生（六步洗手法）16.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)。醫(yī)

4、療安全（不良）事件包括哪些，以及上報(bào)流程。17.科室醫(yī)療質(zhì)量管理。強(qiáng)調(diào)患者安全目標(biāo)、質(zhì)量安全指標(biāo)運(yùn)用。18.患者參與醫(yī)療安全。針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?；颊呒敖H屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。19. 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。20. 醫(yī)院對(duì)國(guó)內(nèi)

5、、外來(lái)訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任。國(guó)內(nèi)、外來(lái)訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書(shū)面知情同意。二、查看文檔資料1.科室組織架構(gòu)圖，體現(xiàn)三級(jí)管理：科主任、各診療小組、醫(yī)師。2.科務(wù)會(huì)記錄本。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)年終考核記錄。3.有院、科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。4.臨床診療工作的指南/規(guī)范，有無(wú)定期修訂，有無(wú)培訓(xùn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）、檢查。5.質(zhì)量與安全管理記錄本。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控，處方管理每年兩次質(zhì)控。定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)相關(guān)人

6、員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。6.臨床路徑實(shí)施記錄本。有科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。有臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。7. 單病種上報(bào)登記本。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。8.多學(xué)科會(huì)診記錄本。9.隨訪登記本。10.報(bào)告審批的手術(shù)目錄11.非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本。三、查看運(yùn)行病歷1.體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。2.每份病歷均有診療計(jì)劃，上級(jí)醫(yī)師核查100%，是否向患者說(shuō)明。3.檢查結(jié)果病歷中體現(xiàn)分析評(píng)價(jià)，按程序調(diào)整診療方案。4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜后，有無(wú)向患者家屬及護(hù)理告知放跌倒墜床。病歷中記錄5. 住院超過(guò)30天的患者管理。6. 術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。7.手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成首次病程記錄。8. 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。9. 對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。10.高值耗材病歷中有記錄。11.知情同意：知情同意書(shū)，手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法