偏癱患者的系統(tǒng)康復(fù)治療題庫.doc

1、偏癱患者的系統(tǒng)康復(fù)治療患者怎樣才能正常的行走呢?Bobath(1978) 就推薦了為了準(zhǔn)備進(jìn)行基本正常的步行，首先應(yīng)該練習(xí)平衡、支撐期的站立及重心轉(zhuǎn)移。在擺動期患者需要放松髖、膝和踝的痙攣，并促進(jìn)髖、膝和踝的選擇性運動（包括屈髖、屈膝、踝背屈，伸髖屈膝的選擇性運動）以便能抬腿邁步，當(dāng)腳要著地時他需要控制（主要是防止膝過伸）。如果所有這些都事先經(jīng)過練習(xí)，患者的行走比腿尚無必要的控制能力就立即步行會產(chǎn)生更好的步態(tài).下面就圍繞預(yù)防和控制髖、膝、踝的痙攣, 并促進(jìn)髖、膝、踝的選擇性運動患側(cè)負(fù)重及重心轉(zhuǎn)移., 最后講一講支撐期的站立、這次按照人體平衡順序講的：仰臥位側(cè)臥位俯臥位坐位（端坐位、長坐位）坐位

2、平衡膝手跪位膝手跪位平衡雙膝跪位雙膝跪位平衡跪行立位立位平衡（靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡）步行一隨著人們的康復(fù)意識增強，有許多患者疾病處于急性期就開始早期康復(fù)疾病處于急性期階段，患者尚需要安靜臥床時即可開始床邊的訓(xùn)練。此階段相當(dāng)于Bobath 的弛緩期。此階段主要訓(xùn)練方法：良肢位的擺放體位變換關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練良肢位的擺放仰臥位：一般情況患側(cè)肩胛下墊軟枕，防止其后撤，骨盆下墊枕，下肢外側(cè)墊枕，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋。膝下墊毛巾卷，避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸展。膝關(guān)節(jié)清度屈曲對于預(yù)防由踝關(guān)節(jié)跖屈造成的伸肌痙攣比在足底放置木版效果要好。如果在患者足底放置木版，將增加不必要的伸肌緊張。而對于伴

3、足內(nèi)翻，伸肌張力高的患者，應(yīng)采取健側(cè)或患側(cè)臥位。由于緊張性迷路反射，仰臥位時伸肌張力占優(yōu)勢，可增加下肢伸肌張力，此應(yīng)盡量少采用仰臥位。雖然此類患者有可能站立，但多會發(fā)生骨盆后撤，下肢外旋且膝關(guān)節(jié)過伸展，這些將嚴(yán)重影響患者的運動功能恢復(fù)。側(cè)臥位健側(cè)臥位，即健側(cè)在下方的一種側(cè)臥位，患側(cè)上肢應(yīng)盡量向前方伸展，肘關(guān)節(jié)伸展，胸前放一軟枕，患側(cè)下肢自然半屈曲位置放在枕上。為防止患者由于軀干穩(wěn)定性差而出現(xiàn)向后傾倒的半臥位，可在患者身后放置軟枕?；紓?cè)臥位，患側(cè)上肢應(yīng)前伸與軀干的角度不小于90，前臂旋后，腕被動背伸，肩胛骨前伸， 因為肩胛骨前伸時 , 整個下肢屈曲痙攣就會減輕 . 若前伸不充分 , 患者主訴肩痛

4、或不舒適 , 主要是肩受壓造成的 . 健側(cè)上肢可放在身上或后邊 . 如果健側(cè)上肢放在前面 , 它將帶動整個軀干向前 , 這將引起患側(cè)肩胛骨后縮 . 下肢呈邁步位 , 健腿髖膝屈曲并由枕頭支持 , 髖和膝不應(yīng)完全屈曲 , 而應(yīng)以小于 80 的舒適體位放置 . 把大枕頭放在健側(cè)腿下面 , 也有助于患腿保持在伸髖并且稍屈膝的體位?；紓?cè)臥位是最適合偏癱患者的體位，可增加對患側(cè)軀干的感覺輸入，同時可起到緩慢牽拉患側(cè)軀干肌肉即緩解痙攣的目的。另外在上方的健手臂還可進(jìn)行自由活動，此體位患者最初可能不容易接受，但它可幫助患者預(yù)防和緩解肢體痙攣。體位變換良肢位是從治療的角度出發(fā)設(shè)計的臨時性體位。如果長時間保持一

5、種體位，就會出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，這樣將會影響患者的運動功能。因此為了防止關(guān)節(jié)攣縮和因維持某一種體位時間過長而導(dǎo)致壓瘡，應(yīng)及時變換體位，一般每隔兩個小時變換一次體位。（三種體位轉(zhuǎn)換）關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練當(dāng)生命體征比較穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，以預(yù)防關(guān)節(jié)的攣縮。訓(xùn)練時為了防止出現(xiàn)誤用綜合征，應(yīng)注意以下幾點：（ 1）在無痛或微痛狀態(tài)下訓(xùn)練，治療師應(yīng)在熟悉解剖學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行手法治療，杜絕粗暴手法。對伴有關(guān)節(jié)疼痛患者，訓(xùn)練前可熱敷。下面是下肢幾個常用的解剖學(xué)問題（見表）。主動肌關(guān)節(jié)活動度屈髖髂腰肌、股四頭肌上部0125外展臀中肌、闊筋膜張肌045髖關(guān)節(jié)內(nèi)收大收肌、短收肌、長收肌045外旋閉孔內(nèi)外肌、股方

6、肌、臀大肌、縫匠肌045內(nèi)旋臀小肌、闊筋膜張肌045膝關(guān)節(jié)屈膝國繩肌0150伸膝股四頭肌0跖屈腓腸肌比目魚肌045踝關(guān)節(jié)背屈脛骨前肌020內(nèi)翻脛骨前肌035外翻腓骨長短肌025（ 2）動作宜緩慢，預(yù)防攣縮，在必要時可進(jìn)行充分牽張，但快速運動往往無效，還會加重痙攣。一般上肢完成一個動作 35 秒，下肢 510 秒為宜，每一個動作做 5 10 次即可達(dá)到預(yù)防痙攣的效果。（ 3）防止運動過量，患者出現(xiàn)隨意運動后，往往會出現(xiàn)焦急的心態(tài)，過分的用力會導(dǎo)致運動過量。疲勞疼痛都會使痙攣加重，治療師應(yīng)向患者及家屬說明。（ 4）急性期以后的關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，隨意運動出現(xiàn)以后，雖然可以利用主動運動進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度

7、訓(xùn)練，但是由于痙攣和練帶運動疼痛的影響，部分關(guān)節(jié)不能完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動。所以仍應(yīng)堅持輔助主動運動訓(xùn)練，尤其是屈髖、屈膝、踝關(guān)節(jié)背屈。具體方法, 患者仰臥位屈曲髖、膝關(guān)節(jié), 治療師一手持患足保持背曲外翻位, 另一只手扶持患側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè), 維持髖部處于中立位, 輔助完成髖膝關(guān)節(jié)屈曲, 踝背屈動作。踝關(guān)節(jié)背屈被動活動度方法：患者仰臥位，治療師一手固定踝關(guān)節(jié)上方，另一只手用手心握住足跟，前臂抵住患者腳掌及外側(cè)用力向上方拉動，使踝關(guān)節(jié)持續(xù)處于背屈外翻位，一般 5 10 秒也可長一些時間,因為這個動作是關(guān)節(jié)擠壓, 能促進(jìn)踝關(guān)節(jié)背屈外翻的肌肉收縮。注意：在做踝關(guān)節(jié)背屈的被動活動時，膝關(guān)節(jié)要輕度屈曲，防

8、止日后患者站立、行走是膝過伸。屈髖、屈膝、踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練對于偏癱患者日后的步行訓(xùn)練極其重要?；颊卟綉B(tài)異常的原因是由于下肢典型的伸肌痙攣模式造成的?；紓?cè)下肢邁步時不能屈髖、屈膝、踝關(guān)節(jié)背屈，踝關(guān)節(jié)表現(xiàn)跖屈、內(nèi)翻，導(dǎo)致患者向上提髖邁步，即形成了典型的畫圈步態(tài)。如果患者在支撐期時足內(nèi)翻，會造成平衡能力下降，重心轉(zhuǎn)移困難，影響步行。體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練對一般情況良好，癥狀較輕的患者，可以在治療師指導(dǎo)下盡早的進(jìn)行體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練。利用起立床或可調(diào)節(jié)角度的病床（長坐位）起立床訓(xùn)練，一開始時，傾斜45角訓(xùn)練5 分鐘，以后每日增加起立床的傾斜角度約1015，維持時間 5 15 分鐘，兩項交替增長。一般情

9、況下可在10 日內(nèi)達(dá)到 80，維持30 分鐘。病床長坐位訓(xùn)練：理想體位，髖關(guān)節(jié)屈曲近于90的適宜角度，脊柱伸直，足夠的枕頭適當(dāng)?shù)姆胖迷诤蟊骋詭椭颊哌_(dá)到上半身豎直的坐位，頭部無須支持。以便患者學(xué)會主動控制頭的活動，一個橫過床上可調(diào)節(jié)桌子，放在患者的上肢下面，為了防止國繩肌疼痛，膝下放毛巾卷。一定要注意： 所有時間都應(yīng)該避免半臥位，因它可強化痙攣模式。 （循序漸進(jìn) P88運動療法學(xué) P312）二患者病情穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)狀態(tài)不再進(jìn)展，可以維持坐位 30 分鐘時，即可轉(zhuǎn)入本階段的治療。本階段相當(dāng)于 Bobath 分期的痙攣期。翻身訓(xùn)練進(jìn)入 Bobath 痙攣階段，大多數(shù)患者心態(tài)已從休克期擺脫出來， 而進(jìn)

10、入否定期， 他們不能接受偏癱的事實，要千方百計的活動。如果治療師不能幫助他們設(shè)計出科學(xué)的活動方法，此階段會導(dǎo)致大量的運動模式：非對稱性單純健側(cè)代償，痙攣，聯(lián)合反應(yīng)，病理性聯(lián)帶運動均在此階段被強化，床上翻身或床上轉(zhuǎn)移是患者急于掌握的動作。仰臥位到患側(cè)臥位：患者仰臥位，治療師位于患側(cè)，令患者健側(cè)上下肢抬起并伸向治療師方向，與此同時，軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。注意不要壓住患側(cè)上肢，以免肩痛或患者不舒服。開始訓(xùn)練時，治療師可扶持健側(cè)上下肢予以輔助。因為患側(cè)翻身是健側(cè)完成，患者并不存在困難。因此這種方法很快被患者掌握并接受。由于此方法簡單省力，不會誘發(fā)患側(cè)痙攣和聯(lián)合反應(yīng)，故應(yīng)反復(fù)練習(xí)，并囑咐患者和家屬落實在日常生

11、活活動中（包括睡覺時良肢位的擺放）。仰臥位到健側(cè)臥位：患者仰臥，將健足置于患足下方，利用雙側(cè)上肢擺動的慣性和軀干的旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)翻身。開始訓(xùn)練時，治療師可輔助其盆骨旋轉(zhuǎn), 協(xié)助完成翻身動作或是輔助患側(cè)下肢保持髖關(guān)節(jié)屈曲, 膝關(guān)節(jié)屈曲 , 全足底著床體位 . 在此基礎(chǔ)上利用上肢擺動的慣性完成翻身。翻身的意義：翻身尤其是軀干的旋轉(zhuǎn)，不僅是抑制全身張力過高的有效方法，還能在張力正常之后增進(jìn)主動控制。該活動也能夠刺激頭部立直反射，翻身側(cè)臥時腿和軀干的主動運動類似于步行時必需的運動。所以促進(jìn)以正常模式翻身是患者學(xué)習(xí)重新步行的實用和有效的前期準(zhǔn)備活動。治療性翻身時只應(yīng)當(dāng)在寬闊的床上進(jìn)行練習(xí)。如果讓患者在窄的

12、治療床上翻身，他因害怕在床上掉下來而不能隨意正常運動。下肢控制能力訓(xùn)練臥位下肢控制能力訓(xùn)練抑制下肢身肌痙攣：患者仰臥位，雙手 B 叉手抱住膝關(guān)節(jié)，把健腿放在治療床上，讓患膝盡量貼腹，治療師促進(jìn)足背屈外翻。該活動在減少下肢伸肌痙攣的同時使肩胛前伸，抑制上肢屈肌痙攣。這個動作對因痙攣、疼痛、聯(lián)帶運動不能完成全關(guān)節(jié)運動的患者有非常明顯的效果讓患者堅持天天做，一次半小時，髖的痙攣、疼痛一般 15 天左右會得到緩解，并且通過屈髖時關(guān)節(jié)擠壓能使髂腰肌被激活。抑制髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌痙攣：先拍打臀中肌、闊筋膜張肌，使外展肌肌肉激活來抑制內(nèi)收肌痙攣（拮抗肌訓(xùn)練法）患者仰臥位，治療師一只手放在膝關(guān)節(jié)下方，另一只手抓住踝

13、關(guān)節(jié)，將下肢沿床面向外展，當(dāng)患者感到微痛時，治療師持續(xù)維持這個體位，用放在膝關(guān)節(jié)下方的手來彈撥痙攣、攣縮的內(nèi)收肌肌群（這是關(guān)節(jié)松動術(shù)，對于痙攣、攣縮、疼痛效果比較明顯）。三隨著下肢伸肌、內(nèi)收肌痙攣的緩解，髖關(guān)節(jié)活動度正常，疼痛消失，下一步促進(jìn)髖、膝、踝的選擇性運動。屈髖屈膝的選擇性運動（ 1）者仰臥位治療師一手握住患者足于背屈外翻位，用另一只手保持患者髖的中立位。讓患者完成屈髖動作，盡量向腹部運動。如果患者非常胖或完成有困難，治療師可以用自己的腿在患者膝下負(fù)擔(dān)一部分重量，并拍打患者髂腰肌和股四頭肌上部，促進(jìn)其肌肉收縮，從而完成屈髖。（ 2）將患者偏癱腿置于床邊外側(cè)，治療師用手提起患者的足，使其

14、充分背屈外翻，同時使膝關(guān)節(jié)放松于屈曲位，然后患者將主動患足抬到治療床上，必要時治療師可騰出一只手在患者膝部給予幫助。也可以拍打患者髂腰肌和股四頭肌上部。伸髖屈膝的選擇性運動（ 1）患者取仰臥位，雙腿屈曲、足踏床，慢慢抬起臀部，維持一段時間后緩慢放（雙橋式運動）在患者能較容易完成了，讓患者懸空健腿，反患腿屈曲，足踏床抬腿（單腿運動）回的是訓(xùn)練腰背肌群和伸髖的臀大肌。如患者能很好的完成本動作， 那么對患者坐站 行走都是有幫助的。 防止站位時因髖關(guān)節(jié)不能充分伸展而出現(xiàn)臀部后撤行走中患者就能防止膝關(guān)節(jié)于過伸位鎖位。訓(xùn)練早期多需治療師幫助固定下肢， 并叩打刺激患者側(cè)臀大肌收縮。 為防止上肢出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)

15、，然患者上肢交叉上舉。（ 2）仰臥位：患腿放至床邊下，髖關(guān)節(jié)伸展，治療師握住患足于背屈外翻位，幫助患者最大限度屈膝，而不伴有屈髖。（ 3）俯臥位：治療師將患腿被動屈膝，足跟盡量貼近臀部。此方法降低股四頭肌伸肌張力，在感覺肌張力松弛下來，治療師將患腿擺成與床面成直角，一手握足跟，一手用力在前腳掌及足趾，以抑制小腿三頭肌過高痙攣和擴大，維持踝關(guān)節(jié)活動度，對踝陣攣和踝關(guān)節(jié)活動受限效果比較明顯，待松弛后可做患腿屈膝訓(xùn)練。股二頭肌張力低的患者可以拍打，叩擊關(guān)節(jié)擠壓（在腘窩處用手掌向前下方快速擠壓）以提高患腿屈肌張力。踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練（ 1）仰臥位：讓患者做髖、膝屈曲時施加阻力以增加等長收縮，引發(fā)及強化足背

16、屈運動。以后逐漸減少髖、膝關(guān)節(jié)屈曲的角度，最后在膝關(guān)節(jié)完全伸展位做足背屈訓(xùn)練。（ 2）仰臥位：用手指尖快速刺激足背外側(cè)部，可促進(jìn)背屈踝關(guān)節(jié)背屈是步行的重要條件，應(yīng)盡早改善，由于此動作是難度較大的分離運動，應(yīng)堅持長時間練習(xí)，也可以幫會家屬回到病房進(jìn)行訓(xùn)練。骨盆前傾訓(xùn)練仰臥位，把患膝放在Bobath 氏球上，讓患側(cè)下肢越過巾線呈內(nèi)旋位。主要治療骨盆后撤、下肢外旋。髖內(nèi)收、外展的控制仰臥位患側(cè)膝屈曲位，足放在床面，進(jìn)行主動地髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展運動。治療師從膝部內(nèi)外側(cè)給予一定的輔助力量或阻力，然后指示患者練習(xí)各個角度控制，再讓骨盆離開床面進(jìn)行此動作。此訓(xùn)練對患者日后的步行訓(xùn)練及其有意義，可潛意識學(xué)會當(dāng)健

17、側(cè)下肢擺動時怎樣去控制患側(cè)下肢，有利于患者步行支撐期的站立。防止健側(cè)邁步時患側(cè)下肢出現(xiàn)骨盆后撤、外展、外旋。四坐位訓(xùn)練：一旦患者能完成橋式運動，就可以進(jìn)行坐位訓(xùn)練?；颊呷《俗唬豪糜?xùn)練球在治療師的保護(hù)下進(jìn)行向前、向后、左右個方向的推球，完成軀干的屈曲、伸展及左右側(cè)屈運動。在患者可以維持獨立坐位時，治療師應(yīng)對其頭部、肩部及軀干從各方面施加外力，外力的大小和方向視患者具體情況進(jìn)行組合變化以誘導(dǎo)患者的平衡反應(yīng)。當(dāng)患者坐位平衡充分時可取兩手胸前抱肘位，兩治療師在其兩側(cè)交替施加外力以破壞患者坐位穩(wěn)定性，誘發(fā)頭部及軀干向正中線的調(diào)整反應(yīng)。訓(xùn)練患者坐位平衡時注意事項訓(xùn)練時，對患者要通過鏡子進(jìn)行姿勢矯正患者

18、姿勢稍微傾斜時，治療師用口令如“向左向右”等聲音刺激來指導(dǎo)矯正?；颊咦藙菹蛞粋?cè)傾斜時，治療師不要立即扶他，應(yīng)輕輕地向傾斜方向推他，以誘姿勢反射而使其站立。訓(xùn)練坐位平衡時偏癱患者軀干不能保持直立，頭漸漸低垂、前屈，這時治療師應(yīng)推其兩肩或使頭部向下，患者而給予抵抗，與此相對應(yīng)，患者軀干伸展當(dāng)偏癱患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練時，若患者易想左后方或側(cè)方傾斜，不能保持平衡時，可在患者側(cè)臀部下方墊上一個小枕。長坐位訓(xùn)練：長坐位維持訓(xùn)練在 Bobath 遲緩期講了，下邊講長坐位平衡訓(xùn)練。治療師在患者身后用身體和雙手扶住患者保持平衡（適合軀干伸肌痙攣比較重的患者）；治療師在患者身后，用雙手扶住患者，保持平衡；治療師在患者

19、身前，雙手拉住患者保持平衡；患者雙手扶腿，保持平衡；患者單手扶腿保持平衡。隨著長坐位平衡比較充分， 用外力破壞保持長坐平衡訓(xùn)練。 治療師前后左右交換位置并且力度不定推動患者。坐位踝背屈訓(xùn)練：患者長坐位，雙手交叉伸向健側(cè)足，治療師用大腿抵住患足前掌外側(cè)，使其背屈、外翻，誘發(fā)膝伸展位的踝背屈。從仰臥位到坐臥位訓(xùn)練：治療師輔助患者坐起的方法：患者仰臥位，治療師指示患者健側(cè)腳插到患側(cè)腿下邊，治療師輔助患者健側(cè)臥位，讓患者將雙下肢放到床下，治療師扶起患側(cè)肩，同時患者用健側(cè)肘撐起上身，伸展時關(guān)節(jié)坐起，并保持坐位。(1) 偏癱患者獨立坐起動作健手握住患手，用健側(cè)腿將患側(cè)腿放至床邊同時頸部前屈轉(zhuǎn)換為健側(cè)臥位，

20、健手松開患手健側(cè)肘于體側(cè)撐起身體、抬頭肘伸直，坐起至床邊。（運動療法學(xué)P15）端坐位下肢控制能力坐位下，治療師一只手握住患側(cè)足使其背屈，另一只手輔助患腿抬起，并防止其外展、外旋，讓后患者自己控制患腿慢慢地放下，使足跟著地，要求患者保持軀干直立。也可以治療師輔助患腿抬起，然后治療師幫助患腿快速落下，使足跟著地，以刺激足的本體感覺。注意下落時，不要讓患者用力，治療師幫助他，主要是防止引起痙攣。在可順利進(jìn)行該活動后，練習(xí)把患腿放在健腿上。如有困難，可讓健手輔助。這是穿拖鞋襪、褲子所需的動作。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收的外展能力訓(xùn)練大體同仰臥時一樣。如內(nèi)收、外展有困難時，可以通過Brustran的下肢內(nèi)收，外展誘發(fā)。

21、給健側(cè)阻力，促進(jìn)內(nèi)收、外展。抑制腓腸肌陣攣：部分患者腓腸肌痙攣十分嚴(yán)重，坐位時，患側(cè)足跟不能著地，稍一用力就產(chǎn)生陣攣，特別是要求患者由坐位轉(zhuǎn)為立位時更加嚴(yán)重，這時治療師用力持續(xù)壓患者膝可使陣攣停止。坐位時屈膝練習(xí)：患者坐位，先被動伸膝，然后要求患者主動屈膝，足跟不離開地面，把患足向后拉至座椅后邊。對一些患者來說這是相當(dāng)困難的（往往讓患者屈膝時得到是伸膝）這種運動模式有助于行走時患腿向前擺動所需要的單獨的膝關(guān)節(jié)屈曲。保持手膝位平衡訓(xùn)練患者取手膝位，使患側(cè)上肢處于抗痙攣體位并充分負(fù)重，若需要，治療師可以患側(cè)肘部給予支持來保持肘部的伸展，同時也要注意手指伸展，拇指外展支撐在床面上，隨著患者手膝位平衡

22、的加強，訓(xùn)練難度也應(yīng)加強，如指示患者抬起健側(cè)上肢或下肢，使患側(cè)肢體充分負(fù)重，并且在此體位下維持身體平衡。手膝跪位對抑制上下肢痙攣，增加軀干的肌力是非常重要的。雙膝跪位訓(xùn)練治療師位于患者患側(cè)，保持患側(cè)上肢抗痙攣體位（具體方法是治療師握住患側(cè)上肢外旋，伸直時，一只手控制患者手腕和手指充分背屈及拇指外展）引導(dǎo)患者身體進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能向患側(cè)移動使身體充分負(fù)重。注意，訓(xùn)練時要保持髖部伸展，隨時防止患側(cè)骨盆出現(xiàn)后撤。單膝跪位訓(xùn)練治療師幫助患者將患膝屈曲跪于凳子上，并充分伸展其髖部使其充分負(fù)重，指示患者健側(cè)下肢向前、向后邁步，對于上肢屈肌緊張的患者治療師可幫助患側(cè)上肢抗痙攣體位。跪行隨著跪位平衡能力提

23、高就可以跪行。跪位步行訓(xùn)練時，注意髖關(guān)節(jié)要充分伸展。意義：雙膝跪位、單膝跪位、跪行時由于膝屈曲，患者不能全伸共同運動模式，因此髖的控制非常具有選擇性，即伸髖屈膝的選擇性運動，對緩解下肢伸肌痙攣、抑制伸肌聯(lián)帶運動、提高日后步行能力有重要意義。手膝跪位轉(zhuǎn)換患者通過先由仰臥位向健側(cè)臥位轉(zhuǎn)換，屈髖屈膝，健側(cè)上肢撐起完成側(cè)坐，然后再以雙膝及健側(cè)上肢支撐完成手膝跪位。跪位轉(zhuǎn)換治療師站在患者身后，一手扶患者肩，一手幫助患者伸髖，使其上身直立。立位訓(xùn)練(1) 站起訓(xùn)練端坐位站起：患者雙手交叉向前方伸展，軀干屈曲，當(dāng)患的者鼻尖超過足尖時，指示患者伸髖、伸膝，在此位置上慢慢站起。訓(xùn)練時為使雙下肢負(fù)重均等或更多用患

24、肢負(fù)重，應(yīng)使雙足并列或患足位于健足后方，治療師站在或坐在患側(cè)，一手下壓膝關(guān)節(jié)，一手幫助伸髖，并讓患者向健側(cè)扭頭，重心轉(zhuǎn)向患側(cè)。坐位站起訓(xùn)練可以從不同高度站起，在訓(xùn)練的初期，讓患者從較高的坐位站起，然后逐漸過渡到較低的位置站立，隨著下肢屈曲度數(shù)加大，雙下肢負(fù)重站起就變得更加困難。當(dāng)患者能從較低的位置站起后，可緊接著進(jìn)行半蹲位時雙下肢負(fù)重訓(xùn)練。這種體位下的訓(xùn)練對減輕下肢伸肌痙攣有很大幫助。所以說有的治療師讓患者腿完全伸直站立，不但不會減輕反而會加重下肢伸肌痙攣，造成患者在日后步行時出現(xiàn)膝過伸、膝僵直、足內(nèi)翻、趾屈等痙攣癥狀。(2) 坐下訓(xùn)練坐下訓(xùn)練與站起訓(xùn)練順序相反，指示患者慢慢屈髖屈膝，下降臀部

25、為防止患者突然跌落到椅子上，治療師可以在患者患側(cè)臀部施加一些輔助力量，當(dāng)臀部接近椅子時，再指示患者抬起臀部，也可以讓患者在不同高度停住，這樣反復(fù)數(shù)次再坐到椅子上。注意：對于足內(nèi)翻、足趾強烈屈曲的患者，在訓(xùn)練時，把鞋脫掉，讓患者站在斜板上，足趾下放繃帶卷。這樣能防止足內(nèi)翻、跟腱和足趾屈曲短縮。要長時間用。（循序漸進(jìn) 2 版 P411 有個對比圖長時間用于不用的對比。）如果不用會造成足內(nèi)翻或足趾抓地引起疼痛，使步行不穩(wěn)極不舒適。五行走前準(zhǔn)備訓(xùn)練患者行走的各個階段特別是支撐期均能在站立位進(jìn)行準(zhǔn)備。由于身體重心轉(zhuǎn)移時患側(cè)下肢缺乏平衡反應(yīng)不能很好的負(fù)重，因此患者在進(jìn)行行走訓(xùn)練之前，首先進(jìn)行患側(cè)下肢站立負(fù)

26、重，訓(xùn)練原則應(yīng)由易到難，負(fù)重量由少到多。如果患側(cè)下肢負(fù)重不充分，將大大影響患者的步行穩(wěn)定性?；紓?cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練（ 1）患者站立位（靜態(tài)平衡）治療師一只手放在患者腋部支撐，保持肩胛帶上舉，另一只手使患側(cè)抗痙攣位，同時指導(dǎo)患者將重心逐漸向患側(cè)移動。為防止患者出現(xiàn)利用軀干側(cè)傾來代償?shù)膭幼?，可讓患者在姿勢矯正鏡前進(jìn)行訓(xùn)練，通過視覺刺激反饋作用，讓患者觀察自己是否已將重心移至患側(cè)。為避免出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)過度伸展或屈曲，治療師可幫助患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲大約15左右。（ 2）隨著站立位靜態(tài)平衡的建立，患側(cè)下肢負(fù)重能力提高，要盡快過渡到動態(tài)平衡和患側(cè)單獨負(fù)重?；纪日玖ⅲ?dāng)患者患側(cè)單獨負(fù)重?zé)o恐懼感之后，可指示患者抬起健足，在進(jìn)行前后邁步動作訓(xùn)練時，此動作應(yīng)緩慢進(jìn)行，患膝屈曲大約 15左右，目的在于盡可能使患側(cè)多負(fù)重并避免出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)過伸或過屈（打軟腿）健腿向后邁步時治療師應(yīng)注意引導(dǎo)下肢充分邁至患足后方，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)充分伸展。同時治療師注意患者不能出現(xiàn)軀干前傾、后傾等代償現(xiàn)象。（ 3）立位時上下臺階訓(xùn)練：患足站立，指示患者將重心移到患側(cè)，健腿抬起放到前面的臺階上，然后放下，或指示患者側(cè)身，健肢靠近臺階站立，將身體重