神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效對比[精選]

1、自發(fā)性iph是多種風(fēng)險因素相互作用的產(chǎn)物，其中最重要的是高血壓9。一項meta分析顯示，基礎(chǔ)血壓超過160/90的患者iph風(fēng)險增加9倍10。即使在血壓正常的人中，血壓升高與腦葉和非腦葉出血性卒中風(fēng)險增加呈線性關(guān)系11。高血壓可能對腦中血管破裂產(chǎn)生直接影響。其他已確定的危險因素是吸煙，使患者腦出血風(fēng)險增加倍 12，高酒精攝入量，低膽固醇水平，糖尿病，腦血管淀粉樣變性13，使腦實質(zhì)出血風(fēng)險相對增加倍 14，這僅占所有腦葉出血的約50。服用阿司匹林15，華法林16和直接口服抗凝劑（doacs）（達(dá)比加群酯，利伐沙班和阿哌沙班）的患者iph發(fā)生風(fēng)險增加，但這種風(fēng)險往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)防缺血性腦卒中所帶來的

2、益處 17。盡管沒有前瞻性研究評估特定的可控風(fēng)險因素管理（例如降壓治療和戒煙對iph風(fēng)險）對腦實質(zhì)出血的影響，但改變這些生活方式改變可能顯著降低iph的風(fēng)險。三、腦實質(zhì)出血病情評估及非手術(shù)治療（一）早期管理醫(yī)療管理著重于降低顱內(nèi)壓、治療高血壓、初步預(yù)防血腫擴(kuò)大。除了早期的血壓控制外，目前還沒有成功的3期臨床試驗顯示醫(yī)學(xué)干預(yù)總體上有益于神經(jīng)功能改善或降低死亡率 18。手術(shù)管理主要集中在血腫疏散，清除有害血液分解產(chǎn)物以及預(yù)防顱內(nèi)高壓后遺癥。早期應(yīng)著重于呼吸系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)的管理，重視血壓穩(wěn)定，嘗試改善凝血異常。接下來，使用nih卒中量表（nihss）和格拉斯哥昏迷量表（gcs）19對臨床嚴(yán)重程度

3、進(jìn)行評分并記錄。此后每小時或更頻繁的行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。美國心臟協(xié)會考慮使用ct（金標(biāo)準(zhǔn)）或增強(qiáng)mri進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，使用增強(qiáng)ct血管造影（cta）評估血管病變和進(jìn)一步評估再出血可能 20。女性、65歲以下、腦葉出血、腦室內(nèi)出血和無高血壓病史、無吸煙史或凝血病史的患者血管異?？赡苄愿?21。如果有潛在的血管病變22，血管內(nèi)造影檢查可以明確證實。如果根據(jù)血腫位置，腦靜脈竇異常出現(xiàn)或相對水腫體積增大懷疑腦靜脈竇血栓形成，則應(yīng)進(jìn)行ct靜脈造影或mrv 23。應(yīng)綜合電解質(zhì)情況評價血容狀態(tài)。為避免加劇腦水腫，建議防治低鈉血癥。應(yīng)用等滲液維持血量正常，以避免加劇腦水腫24。（二）評分標(biāo)準(zhǔn)ich分級量表通

4、常用于評估病情嚴(yán)重程度，以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通，并用來指導(dǎo)評價預(yù)后。但是，不應(yīng)該孤立地使用它們，因為依賴分級可能會導(dǎo)致主觀臆測，早期干預(yù)患者病情有可能會導(dǎo)致不良預(yù)后 25。 很多研究證實了ich評分表的可信度，26目前ich評分表已廣泛應(yīng)用于臨床。及時的gcs評分很重要，研究表明如患者病情穩(wěn)定，gcs評分是最實用的評分標(biāo)準(zhǔn)27。（三）評估血腫的影像學(xué)表現(xiàn)早期出血后，血腫可以進(jìn)一步擴(kuò)大，許多研究都在研究血腫擴(kuò)大的因素，根據(jù)出血的不同時期應(yīng)用不同的方法評估血腫體積。血腫擴(kuò)大發(fā)生在高達(dá)三分之一的患者中，并且通常在24小時內(nèi)發(fā)生，并且延遲擴(kuò)張仍存在 28。無論定義如何，血腫擴(kuò)張與病情惡化和預(yù)后不良顯

5、著相關(guān)，特別是存在中線移位或腦疝時。 “斑點征象”是最初在cta源圖像上定義的高密度斑點，其可預(yù)測血腫擴(kuò)大 29。如果隨后的普通ct顯示血腫對比度的外滲，這與斑點征象一起顯著與iph血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良有關(guān)46。盡管可以評估cta或ct后對“早期”（30 s造影后注射）和“晚期”（造影劑注射后2-5 min）的斑點征象，但目前這些信息對指導(dǎo)預(yù)防iph擴(kuò)大的臨床治療方案沒有實質(zhì)上的意義。在predict研究中，與斑點陰性患者（）30相比，有斑點的患者在3個月時的死亡率顯著更高（）。精準(zhǔn)的iph體積可通過配有相關(guān)軟件的電腦自動計算獲得，iph體積對預(yù)后有重要的影響，體積超過30ml會明顯增加死亡率和

6、并發(fā)癥的發(fā)生率。最近一項meta分析顯示，入院時出血量每增加1 ml，早期神經(jīng)功能惡化的幾率增加3731。根據(jù)頭部普通ct的數(shù)值，利用多田公式可快速計算出血腫體積。所有的測量應(yīng)該在軸向切片上獲得，其中a是在任何切片中看到的最大直徑的血腫，b是垂直于同一切片上的直徑。 c是切片厚度乘以切片數(shù)量。這三個數(shù)值相乘在一起，然后除以二，得出假設(shè)球形的血腫體積的估計值。雖然不如商業(yè)上可用的圖像分析軟件準(zhǔn)確，但它是快速評估血腫體積的有效方法32。（四）血壓、血糖、體溫管理一些試驗試圖通過控制高血壓或補(bǔ)充凝血因子來阻止iph的進(jìn)一步擴(kuò)大。 interact1研究證明了腦出血急性期血壓降低的安全性和可行性。這導(dǎo)

7、致了interact2，一項國際開放的隨機(jī)多中心前瞻盲法試驗，但interact2顯示盡管強(qiáng)化降壓治療顯著降低了改良rankin量表（mrs）評分，但血壓的強(qiáng)化治療（強(qiáng)化治療的收縮壓低于140 mmhg）未能顯著降低血腫體積或改善患者預(yù)后33。雖然目標(biāo)收縮壓140毫米汞柱似乎是一個安全的目標(biāo)，但它并不代表經(jīng)證實可改善結(jié)果或降低死亡率的以證據(jù)為基礎(chǔ)的目標(biāo)，并且收縮壓下降過快可能對某些患者造成不良影響。無論是否存在糖尿病，高血糖是iph患者死亡和預(yù)后不良的獨立危險因素34。目前尚無大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗證明iph嚴(yán)格血糖正常的有效性，iph患者應(yīng)該頻繁監(jiān)測葡萄糖以避免嚴(yán)重的低血糖和高血糖，但血糖正常

8、不應(yīng)該成為積極追求的目標(biāo)35。發(fā)熱在iph后很常見，并與預(yù)后不良和血腫擴(kuò)大有關(guān)36。目前還沒有關(guān)于iph低溫治療結(jié)果的試驗，但一項小規(guī)模（80例患者）iph常溫下病例對照研究顯示結(jié)果無差異，因此，目前的指南將iph中的低溫降至恰當(dāng)?shù)乃?，并指出發(fā)熱的管理可能是合理的（五）止血藥物的應(yīng)用fast試驗的重點是通過促進(jìn)血液在出血部位的凝結(jié)來減少血腫造成的損害，此研究指示rfviia的施用未能改善神經(jīng)功能或降低死亡率。血小板、凝血因子異常的患者或服用抗凝劑的患者由于其形成穩(wěn)定血塊的傾向降低而具有增加的iph擴(kuò)張的可能性。但最近的研究表明，血腫擴(kuò)張和結(jié)局的發(fā)生率與抗血小板治療無關(guān)37。對于服用維生素k拮

9、抗劑的患者應(yīng)該停止使用維生素k拮抗劑，并應(yīng)該接受維生素k治療，但由于這需要24小時才能生效，因此他們從凝血酶原復(fù)合物濃縮物中受益，因為這可以更快地校正inr并且具有比新鮮冷凍血漿更好的安全性38。（六）靜脈血栓的預(yù)防阻止iph出血和預(yù)防進(jìn)一步再出血必須與防治深靜脈血栓栓塞（dvt）相平衡。 iph患者有癥狀dvt的發(fā)生率在回顧性病例研究中報道約1-339，其中的iph患者出現(xiàn)癥狀性肺栓塞。以前，關(guān)于iph中使用壓縮長襪和間歇式氣動壓縮裝置的建議是從類似環(huán)境中的數(shù)據(jù)（神經(jīng)外科手術(shù)后患者，缺血性卒中患者）推斷出來的，但一項隨機(jī)試驗專門考慮了這一設(shè)置，表明在一組151例患者中，僅使用壓迫襪的占，間歇

10、式氣動壓縮裝置和絲襪發(fā)生dvt的患者占（相對風(fēng)險0.29,95）40。 clots3試驗顯示使用間歇式氣動壓縮裝置的患者絕對風(fēng)險降低（95可信區(qū)間）.因此，建議患者在入院后立即使用氣動加壓裝置（有或沒有加壓襪）進(jìn)行dvt預(yù)防并持續(xù)至出院41。（七）癲癇管理大多數(shù)自發(fā)性iph患者并未發(fā)生癲癇發(fā)作，但在前7天內(nèi)，高達(dá)16的患者經(jīng)歷臨床癲癇發(fā)作，高達(dá)31的患者發(fā)生電癲癇發(fā)作42。目前的指南支持臨床癲癇患者或精神狀態(tài)患者、臨床表現(xiàn)明顯差于iph出血體積的患者進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測。癲癇發(fā)作是皮質(zhì)刺激的產(chǎn)物，最有可能發(fā)生于皮質(zhì)延伸的顱內(nèi)出血患者。值得注意的是，盡管一項大型單中心研究顯示，預(yù)防性治療可降低iph

11、癲癇發(fā)作的風(fēng)險，但前瞻性研究報道癲癇發(fā)作似乎不會影響死亡率或神經(jīng)功能恢復(fù) 43。事實上，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)似乎表明，預(yù)防性使用抗癲癇藥物苯妥英鈉和預(yù)后不良及死亡率增加有關(guān)43。目前的指南不支持在顱內(nèi)出血中使用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防，但是建議治療癲癇發(fā)作伴隨精神狀態(tài)改變的患者。（八）醫(yī)療過程中的并發(fā)癥iph與許多醫(yī)療并發(fā)癥有關(guān)，必須與腦實質(zhì)出血一起進(jìn)行管理。在607例腦血腫和nxy治療試驗中，88的患者至少有一次不良事件。這些包括肺炎，肺栓塞，呼吸衰竭，吸入性肺炎，敗血癥和尿路感染。鑒于卒中的醫(yī)療并發(fā)癥造成高達(dá)50的死亡率，積極處理這些并發(fā)癥是必要的。吞咽困難是誤吸和隨之而來的吸入性肺炎或化學(xué)性肺炎的危險因

12、素，但是對于所有卒中患者的規(guī)范的床旁吞咽功能篩查已在前瞻性多中心研究中顯示，將肺炎的絕對風(fēng)險從大約5降至244。通過放置口胃或鼻胃飼管可避免營養(yǎng)不良、減少消化道出血，同時增加食物攝取。高達(dá)21的iph患者需要機(jī)械通氣來保護(hù)其氣道。通氣患者的住院死亡率高達(dá)48，并監(jiān)測呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和急性呼吸窘迫綜合征45。為盡量降低吸入性肺炎的風(fēng)險，床頭應(yīng)保持在30，加強(qiáng)口腔護(hù)理，并盡可能縮短插管時間46。參考文獻(xiàn)1 johnston sc, mendis variation in stroke burden and mortality :estimates from monitoring,surveilla

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