內(nèi)分泌科教學(xué)

1、內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)計(jì)劃內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)計(jì)劃 一、教學(xué)時(shí)間安排：每周二、四下午或晚上授課。 二、授課人員：本科主治醫(yī)師職稱(chēng)以上醫(yī)師。 三、教學(xué)內(nèi)容： （一）內(nèi)分泌及代謝性疾病： 1.糖尿病的診斷及治療。 糖尿病的定義及分類(lèi)。 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。 糖尿病藥物治療 口服降糖藥物 胰島素 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)計(jì)劃內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)計(jì)劃 2.甲狀腺疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷、病因、分類(lèi)及治療。 甲狀腺功能減退癥的診斷、病因、分類(lèi)及治療。 亞急性甲狀腺炎的診斷及治療。 （二）結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。 強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

2、炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。 3 糖尿病的診斷、分類(lèi)糖尿病的診斷、分類(lèi) 第一講第一講 糖尿病糖尿病 糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 糖尿病糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療治療 4 糖尿病的診斷糖尿病的診斷 糖代謝的分類(lèi)糖代謝的分類(lèi) 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（ 2012） FBG 2h PBG 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受損（IFG） 6.17.0 7.8 糖耐量減低（IGT） 7.0 7.811.1 糖尿?。―M） 7.0 或 11.1 5 糖尿病的診斷糖尿病的診斷 靜脈血漿葡萄糖水平 （mmol/L或mg/dl） 1.糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖 11.1（200） 2.空腹血糖（

3、空腹?fàn)顟B(tài) 指至少8小時(shí)內(nèi)沒(méi)有進(jìn)食熱量） 7.0（126） 3.75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖 11.1（200） 4.無(wú)糖尿病癥狀，需另日重復(fù)檢查明確診斷 6 糖尿病的診斷糖尿病的診斷 注意事項(xiàng)： 1.“任意”：一天中任意時(shí)間內(nèi)，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí) 間。 2.“空腹”：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量的攝入。 3.“OGTT”： 75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于水后口 服。 4.最好從造成7-9時(shí)開(kāi)始（開(kāi)始之前受試者必須已 空腹8-14小時(shí)）。 7 5.由于OGTT實(shí)驗(yàn)需要進(jìn)行3小時(shí)，在試驗(yàn)過(guò)程中 受試者不要喝茶及咖啡，不要吸煙，不要做劇烈 運(yùn)動(dòng)，以免影響血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。 6.試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日主食量不少于150g

4、。 7.試驗(yàn)前3-7天，停用可能影響糖耐量的藥物，如 避孕藥、利尿藥、苯妥英鈉等。 另外，2010年ADA指南已將HbA1C6.5%作為糖 尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但HbA1C6.5%也不能除外 糖尿病，需進(jìn)一步行糖耐量檢查。 8 糖尿病分型糖尿病分型 糖尿病的分型 1.1型糖尿病 免疫介導(dǎo) 特發(fā)性 2.2型糖尿病 3.其他特殊類(lèi)型糖尿病 細(xì)胞功能遺傳性缺陷 胰島素作用遺傳性缺陷 胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物和化學(xué)品所致糖尿病 感染所致 其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征 4.妊娠糖尿?。℅DM） 9 1型糖尿病與型糖尿病與2型糖尿病的鑒別型糖尿病的鑒別 1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病，癥狀明

5、顯 緩慢起病，常無(wú)癥狀 臨床特點(diǎn) 消瘦 肥胖 酮癥 常見(jiàn) 通常沒(méi)有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗體 ICA、抗-GAD陽(yáng)性 抗-GAD陰性、ICA陰性 治療 胰島素 生活方式、口服降糖藥或胰島素 相關(guān)的自身免疫性疾病 有 沒(méi)有 10 糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 一、飲食原則一、飲食原則 1.1.合理膳食。合理膳食。 2.2.定時(shí)定量。（根據(jù)理想體重及體力活定時(shí)定量。（根據(jù)理想體重及體力活 動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算總量）動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算總量） 3.3.避免食物：稀糊狀食物；單糖類(lèi)食物；避免食物：稀糊狀食物；單糖類(lèi)食物； 高油脂性食物高油脂性食物 4.4.水果：兩餐之間少量進(jìn)食含糖量低水水果：兩餐之間

6、少量進(jìn)食含糖量低水 果；果； 5.5.戒煙限酒。禁空腹飲酒。戒煙限酒。禁空腹飲酒。 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 11 糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 二、運(yùn)動(dòng)原則二、運(yùn)動(dòng)原則 1.1.餐后半小時(shí)餐后半小時(shí)-1-1小時(shí)候后運(yùn)動(dòng)；小時(shí)候后運(yùn)動(dòng)； 2. 2.活動(dòng)強(qiáng)度因人而異。主張平地快走，不建議劇活動(dòng)強(qiáng)度因人而異。主張平地快走，不建議劇 烈活動(dòng)。烈活動(dòng)。 3.3.避免在下餐前活動(dòng)避免在下餐前活動(dòng) 4.4.規(guī)律活動(dòng)，建議每日均適當(dāng)運(yùn)動(dòng)優(yōu)于不規(guī)律活規(guī)律活動(dòng)，建議每日均適當(dāng)運(yùn)動(dòng)優(yōu)于不規(guī)律活 動(dòng)。動(dòng)。 12 個(gè)性化的血糖控制目標(biāo)個(gè)性化的血糖控制目標(biāo) 成年病人的控制目標(biāo)：成年病人的控制目標(biāo)：

7、（小于（小于6060歲，嚴(yán)格達(dá)標(biāo)）歲，嚴(yán)格達(dá)標(biāo)） 空腹：空腹： 4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L 餐后餐后2 2小時(shí)：小時(shí)：4.4-8.0mmol/L4.4-8.0mmol/L （夜間（夜間3 3點(diǎn)：點(diǎn)：5.0mmol/L5.0mmol/L） 新指南：新指南： 空腹：空腹： 3.9-7.2mmol/L3.9-7.2mmol/L 餐后餐后2 2小時(shí)：小時(shí)：10mmol/Lmmol/L 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 13 妊娠時(shí)：妊娠時(shí)： 空腹空腹/ /餐前：餐前：5.3mmol/L 5.3mmol/L 餐后餐后2 2小時(shí)：小時(shí)： 6.7mmol/L6.7mmol/L 60

8、60歲以上，隨年齡增加，控制標(biāo)準(zhǔn)放寬。歲以上，隨年齡增加，控制標(biāo)準(zhǔn)放寬。 6-7-86-7-8；7-8-97-8-9；8-9-108-9-10； 14 糖尿病的治療糖尿病的治療 一、口服降糖藥：一、口服降糖藥： 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)藥物 噻唑烷二酮類(lèi)藥物噻唑烷二酮類(lèi)藥物 格列奈類(lèi)藥物格列奈類(lèi)藥物 a-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 DPP-4抑制劑抑制劑 雙胍類(lèi)雙胍類(lèi) 口服降糖藥口服降糖藥 15 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （一）雙胍類(lèi)雙胍類(lèi) 1.藥理機(jī)制：主要通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出而降 低血糖，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；加強(qiáng)外周組 織（肌肉）對(duì)葡

9、萄糖的攝取；有使體重下降的趨勢(shì) ；可以較少肥胖2型糖尿病患者心血管事件及死亡率 ；防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進(jìn)展。 2.超重和肥胖2型糖尿病患者控制血糖的一線(xiàn)用藥。 3.副作用：胃腸道不適；低血糖：?jiǎn)为?dú)使用不導(dǎo)致 低血糖，與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)科 增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性；罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘 發(fā)乳酸酸中毒。 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 16 （一）（一）雙胍類(lèi) 4.使用注意事項(xiàng)：腎功能不全（血肌酐水平男性 1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率 60ml/min/1.73m2）；急性、慢性酸中毒；心、肝、肺疾 病，伴缺氧、酸中毒傾向；嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受

10、大 手術(shù)的患者；妊娠；在做造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng) 暫時(shí)停用；老年人使用時(shí)應(yīng)更注意適應(yīng)癥、禁忌癥、副作 用。 5.目前廣泛使用的是鹽酸二甲雙胍。 17 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （二）磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)藥物 1.藥理機(jī)制：為刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰 島素水平降糖?；请孱?lèi)的降糖的前提條件是機(jī)體內(nèi)尚保存 相當(dāng)數(shù)量的有功能的胰島細(xì)胞。 2.適應(yīng)癥：磺脲類(lèi)作為單藥治療主要選擇新診斷的2型糖 尿病非肥胖患者、用飲食、運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)， 年齡40歲，病程5年，空腹血糖10mmol/l，HbA1C 8.5%時(shí) 效果較好。 18 3.副作用：低血糖：年老體弱、長(zhǎng)效制劑

11、用量偏大（對(duì)成 年人的一般劑量對(duì)于老年人即可過(guò)量）可發(fā)生嚴(yán)重的低血 糖，甚至死亡；誘發(fā)低血糖的因素：進(jìn)餐延遲、體力活動(dòng) 加劇，尤其二者兼有的，藥物劑量過(guò)大；有些藥物誘發(fā)低 血糖的發(fā)生：阿司匹林、貝特類(lèi)降脂藥、丙磺舒、別嘌呤 醇、酒精、H2受體阻滯劑、抗凝藥。 4.有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。 19 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 20 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （三）格列奈類(lèi)藥物（三）格列奈類(lèi)藥物 1.作用機(jī)制：非磺脲類(lèi)的胰島素促泌劑，通 過(guò)刺激胰島分泌降低餐后血糖；吸收快、起 效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，此類(lèi)藥物

12、需在餐 前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥物 聯(lián)合用（磺脲類(lèi)除外）。 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 21 2.我國(guó)上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈瑞格列奈、那格列奈和米格列奈 3.副作用：低血糖；體重增加，但程度較磺脲類(lèi) 輕. 4. 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無(wú)腎毒性作用歐洲藥物 評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在 “腎 功能不全”的2型糖尿糖藥藥 22 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （四）-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 1.作用機(jī)制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收， 降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖； 2.適應(yīng)癥：餐時(shí)調(diào)節(jié)劑。適用于以碳水化合物為主 要食物成分和餐后血

13、糖升高者。 3.目前國(guó)內(nèi)上市：阿卡波糖片；伏格列波糖阿卡波糖片；伏格列波糖 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 23 4.副作用：胃腸道反應(yīng)（腹脹，排氣）；單獨(dú)使用本類(lèi)藥 物通常不會(huì)發(fā)生低血糖；如果出現(xiàn)低血糖，治療需使用葡 萄糖。 5.禁忌癥：腸道疾?。候?yàn)證、潰瘍、消化不良；腎功能減 退，血肌酐2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并發(fā)癥、 感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥算中毒；妊娠、哺乳；合用助消 化藥、制酸藥、膽鹽等可消弱-糖苷酶抑制劑的作用。 24 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （五）噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)（胰島素增敏劑） 1.作用機(jī)制：主要通過(guò)促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰

14、島 素敏感性；降低空腹及餐后血糖。 2.目前在我國(guó)上市的主要有馬來(lái)酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮。馬來(lái)酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮。 3.適應(yīng)癥：2型糖尿病。 4.副作用：體重增加和水腫： 5.注意事項(xiàng)及禁忌癥：由于存在體液潴留的不良反應(yīng)，已經(jīng)有 潛在心衰危險(xiǎn)的患者應(yīng)用該藥物可以導(dǎo)致心衰加重，有缺血性 心臟病者慎用或禁用，在有心衰的呼按著、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn) 氨酶增高超過(guò)正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和 骨折病史的患者禁用本類(lèi)藥物。 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 25 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （六）DPP-4抑制劑（抑制劑（二肽基肽酶-抑制劑） 1.作用機(jī)制：DPP

15、-4抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-而減少 GLP-I在體類(lèi)的失活,增加GLP-I在體類(lèi)的水平, GLP-I以葡萄糖 濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌,抑制胰高血糖素的分泌。 2. 目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑：西格列汀、沙格列汀和維西格列汀、沙格列汀和維 格列汀格列汀。 3. DPP-4抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生危險(xiǎn),不增加體重 。腎功能不全的患者使用應(yīng)按照說(shuō)明書(shū)減少藥物劑量 4.注意：胰島細(xì)胞尚存一定功能。 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 26 糖尿病的治療糖尿病的治療-胰島素胰島素 一、胰島素的分類(lèi) （一）、根據(jù)胰島素的來(lái)源不同,可分為三類(lèi): 1.動(dòng)物胰島素：普通胰島素 2.人胰島素：諾和

16、靈，甘舒霖，優(yōu)泌林 3.人胰島素類(lèi)似物：門(mén)冬胰島素，賴(lài)脯胰島素（ 優(yōu)泌樂(lè)系列） 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 27 糖尿病的治療糖尿病的治療-胰島素胰島素 (二)根據(jù)起效時(shí)間、峰值時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間分類(lèi)根據(jù)起效時(shí)間、峰值時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間分類(lèi) 超短效：如賴(lài)脯胰島素（IA）、門(mén)冬胰島素。 短效： 如普通胰島素（RI）、諾和靈R、甘舒霖R 優(yōu)泌林R 中效：如中性低精蛋白鋅胰島素（NPH）。 長(zhǎng)效：重組甘精胰島素、甘精胰島素、諾和平。 預(yù)混胰島素：通常是中效和短效按不同比例預(yù)先混 合：如目前的30R、25R、50R。 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 28 糖尿病的治療糖尿病的治療-胰島素胰島素

17、 具體使用原則： 1.短效胰島素、超短效胰島素： 1)目前使用：普通胰島素、諾和靈R、優(yōu)泌林R、 甘舒霖R。門(mén)冬胰島素 2)使用方法 A 用于降餐后高血糖。 B 用于隨即血糖明顯升高時(shí)臨時(shí)處理。 C 用于酮癥酸中毒患者，小劑量靜滴。 D 糖尿病足局部濕敷。 內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012） 29 糖尿病的治療糖尿病的治療-胰島素胰島素 2.預(yù)混胰島素：30R,50R,25R. 1)人胰島素：諾和靈，甘舒霖，優(yōu)泌林。 使用方法：每日早晚餐前半小時(shí)皮下注射。 2)人胰島素類(lèi)似物：門(mén)冬胰島素30R,賴(lài)脯胰島素50R 賴(lài)脯胰島素25R 使用方法： A 每日早晚餐前即刻皮下注射 B 門(mén)冬胰島素30R,賴(lài)脯胰島素50R可每日三餐前皮 下注射，但低血糖