南京市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

1、南 京 市 勞 動(dòng) 能 力 鑒 定 申 請(qǐng) 表被鑒定人姓名性另y出生年月貼被鑒定人 近期1寸照片個(gè)人社保卡號(hào)身份證號(hào)用人單位全稱單位行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別一類一類二類單位社保代碼單位聯(lián)系人及電話單位地址及郵編被鑒定人聯(lián)系電話被鑒定人住址及郵政編碼鑒定申請(qǐng)人：單位口個(gè)人口傷病情 況1傷病時(shí)間及診斷：2、治療過程：3、目前存在的殘疾和功能障礙情況：鑒疋類別（1）初次鑒定（2）復(fù)查鑒定1、工傷（職業(yè)病）勞動(dòng)能力鑒定及生活護(hù)理程度鑒定2、因病或者非因工受傷勞動(dòng)能力鑒定3、職工現(xiàn)有傷殘與傷害事故關(guān)系的鑒定4、傷殘職工輔助器械配置鑒定5、離休干部護(hù)理依賴程度鑒定6、職工供養(yǎng)直系親屬勞動(dòng)能力鑒定7、工傷職工停工留薪期

2、鑒定8其它用人單位意見（公章）年月日主管部門意見（公章）年月日填表說明一、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表由單位或被鑒定人填寫，并加蓋單位或主管部門（或檔案保 管單位）公章。二、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，必須提供以下材料，申請(qǐng)方應(yīng)將材料的 原件和復(fù)印件同時(shí) 提交鑒定辦公室核對(duì)。1被鑒定人的身份證復(fù)印件和照片；2、工傷（職業(yè)病）鑒定需提供工傷認(rèn)定書復(fù)印件或用人單位的鑒定委托書；因病 或者非因工受傷需提供個(gè)人（或監(jiān)護(hù)人）鑒定申請(qǐng)；屬于1年以上申請(qǐng)復(fù)查鑒定的，須提供初次鑒定結(jié)論；屬于停工留薪期鑒定、停工留薪期期滿后舊傷復(fù)發(fā)繼續(xù)醫(yī)療的鑒定、職工現(xiàn)有傷殘與傷害事故關(guān)系的鑒定、傷殘職工輔助器械配置鑒定的，需提供工傷定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)

3、構(gòu)副主任以上醫(yī)師的診斷意見；3、醫(yī)療資料復(fù)印件： 醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書 （或者職業(yè)病診斷鑒定書） ； 原始門診病歷、出院記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等；與申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定病情有關(guān)的 檢查、化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告等。三、對(duì)符合受理?xiàng)l件的申請(qǐng)，勞動(dòng)能力鑒定辦公室按物價(jià)部門標(biāo)準(zhǔn)向申請(qǐng)人收取勞動(dòng) 能力鑒定費(fèi) 280元（疑難病癥 300元），并發(fā)給受理通知單 。四、經(jīng)鑒定辦公室審核需要補(bǔ)充其他醫(yī)學(xué)輔助檢查的，被鑒定人應(yīng)攜帶本人身份證原 件，按時(shí)前往指定醫(yī)院檢查，輔助檢查費(fèi)用由醫(yī)院按物價(jià)部門核準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)收取。除定點(diǎn)醫(yī) 院（空軍 454醫(yī)院）外，安排在其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果報(bào)告，由申請(qǐng)人送交勞動(dòng)能力鑒 定辦公室。五、受理時(shí)間：每月 1-20 日上午 8： 30