幽門螺桿菌HP感染患者個(gè)體化治療的藥學(xué)服務(wù)與創(chuàng)

1、幽門螺桿菌（ HP ）感染患者個(gè)體化治療的藥學(xué) 服務(wù)與創(chuàng)新【摘要】目的 明確如何實(shí)現(xiàn)幽門螺桿菌患者個(gè)體化精準(zhǔn)治 療。 方法 采用消化科醫(yī)生和消化專業(yè)臨床藥師聯(lián)合診治的 方式，消化科醫(yī)生篩選出需抗 HP 治療的患者后推送給藥師， 藥師負(fù)責(zé)采集病史，解讀 HP 藥敏結(jié)果、參與制定初始治療 方案、患者教育和院外管理等工作，最后由醫(yī)生參考初始治 療方案制定最終治療方案。 結(jié)論 采取醫(yī)生和臨床藥師聯(lián)合 診治的方式，可全面系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)幽門螺桿菌患者個(gè)體化精準(zhǔn)治 療，大大提高了抗 HP 治療效果。【關(guān)鍵詞】 幽門螺桿菌；醫(yī)生；藥師；聯(lián)合診治；個(gè)體化治 療一、HP 與胃癌的關(guān)系 幽門螺桿菌 （ HP）引起的胃部疾

2、病已被定義為一種傳染 病，它可使正常胃黏膜逐漸演變成萎縮性胃炎， 腸上皮化生， 最終導(dǎo)致胃癌 1 。而根除 HP 后萎縮可部分逆轉(zhuǎn)，但腸上皮 化生不能逆轉(zhuǎn)。因此，對(duì)由 HP 感染引起胃部疾病且有臨床 癥狀的患者， HP 治療刻不容緩。二、國(guó)內(nèi)外 HP 治療過(guò)程中存在的問(wèn)題但在 HP 治療過(guò)程中，常存在如下問(wèn)題： （ 1）.抗 HP 治 療藥物耐藥率增加 2 5 。目前常用的治療 HP 的抗生素有阿 莫西林，克拉霉素，甲硝唑，左氧氟沙星，呋喃唑酮，四環(huán) 素，隨著使用的增加和不合理使用抗菌藥物，上述藥物的耐 藥率逐年增加，其中耐藥率最高的有甲硝唑、克拉霉素和左 氧氟沙星 6 8 ，這使抗 HP 治

3、療方案的選擇受到限制； （2） 標(biāo)準(zhǔn)治療下 HP 根除率下降。由于耐藥率增加和不規(guī)范治療 等原因， HP 根除率顯著下降 9；（ 3）.藥物治療期間出現(xiàn)藥 物不良反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)不良反應(yīng)后患者無(wú)法正確辨識(shí)，不知 如何處理；（ 4）.患者依從性差。 患者常不能按時(shí)按規(guī)定服藥， 存在漏服、誤服和治療療程不足便停藥等現(xiàn)象； （ 5）.患者平 均就診時(shí)間較短。據(jù)統(tǒng)計(jì) 10 11，醫(yī)生平均 5 分鐘看完一個(gè) 病人，那么，對(duì)于難治性患者或長(zhǎng)期使用抗生素的患者，常 存在多次反復(fù)使用抗生素治療情況，醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)較難問(wèn) 出患者的相關(guān)病史，這必然會(huì)對(duì)下一步治療產(chǎn)生不良影響。 （6）.醫(yī)生不能及時(shí)有效的與患者進(jìn)行溝

4、通和聯(lián)系。對(duì)于反 復(fù)就診的患者， 患者存在反復(fù)就診， 由于醫(yī)生出診時(shí)間不同， 患者較難就診同一醫(yī)生，這使其他醫(yī)生對(duì)該患者病情的把握 存在偏差；對(duì)難治性 HP 患者，需取胃黏膜行幽門螺桿菌藥 敏實(shí)驗(yàn)的患者， 因藥敏結(jié)果會(huì)再一周后回示， 待結(jié)果回示后， 無(wú)工作人員統(tǒng)一及時(shí)聯(lián)系患者，為患者制定治療方案； （ 7） 患者缺乏院外監(jiān)護(hù)與系統(tǒng)管理。患者就診離院后，缺乏對(duì)患 者院外管理，如如何服藥，何時(shí)隨訪，院外注意事項(xiàng)等，使 患者遇到問(wèn)題不知與誰(shuí)聯(lián)系，如何處理。對(duì)于難治性患者或反復(fù)間斷長(zhǎng)期使用抗菌藥物的 HP 感 染患者，醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)較難問(wèn)出患者的相關(guān)病史及治療史， 這必然會(huì)對(duì)下一步制定新的治療方案產(chǎn)生

5、不良影響。同時(shí)， 在確定治療方案后，部分患者院外依從性差，不能按時(shí)按要 求服用藥物，缺乏患者院外藥學(xué)監(jiān)護(hù)和系統(tǒng)管理?；颊呔驮\ 時(shí)間短和缺乏院外監(jiān)護(hù)管理也是 HP 耐藥率增加，治愈率下 降的主要原因。因此，利用充裕時(shí)間采集患者病史及基本信 息、制定合理的治療方案、給予有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和院外系統(tǒng) 管理在提高患者治愈率和防止復(fù)發(fā)方面起著重要作用，這也 是臨床亟待解決的問(wèn)題。三、我院開(kāi)展醫(yī)生與藥師聯(lián)合診治門診，實(shí)現(xiàn)幽門螺桿菌患 者個(gè)體化精準(zhǔn)治療結(jié)合我院實(shí)際情況和目前幽門螺桿菌治療過(guò)程中存在 的問(wèn)題，消化科醫(yī)生和消化專業(yè)臨床藥師的聯(lián)合診治，是幽 門螺桿菌患者個(gè)體化精準(zhǔn)治療的發(fā)展方向。重慶已成立幽門螺桿菌學(xué)

6、組，重慶西南醫(yī)院消化科彭志 紅教授、代劍華主管醫(yī)師和藥劑科楊雅臨床藥師均為幽門螺 桿菌學(xué)組成員，通過(guò)在臨床的不斷溝通和協(xié)作，消化科醫(yī)生 與藥劑科床藥師已建立良好的合作基礎(chǔ)。西南醫(yī)院消化科內(nèi)鏡中心為全國(guó)最大的消化內(nèi)鏡診療 中心之一，擁有目前國(guó)際上最先進(jìn)的內(nèi)鏡系統(tǒng)，是給予患者 精準(zhǔn)、快速診斷和治療的最大保障；核醫(yī)學(xué)科開(kāi)展的 C13 或 C14 呼吸試驗(yàn)檢查，能及時(shí)評(píng)估患者是否存在 HP 感染及抗 HP 治療效果；我院已于 2017 年開(kāi)展幽門螺桿菌的藥敏試驗(yàn) 檢查，這使幽門螺桿菌的治療邁向了精準(zhǔn)化治療的新臺(tái)階。 藥劑科臨床藥師組有兩名消化專業(yè)臨床藥師，均已完成 衛(wèi)生部臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)幽門螺桿

7、菌的個(gè)體化治療均 具有濃厚的興趣，每年積極參加全國(guó)各種與 HP 診治相關(guān)的 大型臨床會(huì)議，及時(shí)查閱和收集與 HP 相關(guān)的最新研究進(jìn)展 及指南并用于臨床，已系統(tǒng)掌握 HP 診治的相關(guān)臨床和藥學(xué) 知識(shí)，具備較強(qiáng)的協(xié)調(diào)、溝通和管理能力。四、HP 個(gè)體化診治流程 幽門螺桿菌個(gè)體化診治的操作流程為：消化科和藥劑 科分別確定負(fù)責(zé)幽門螺桿菌診治的專職醫(yī)生和藥師，消化科 門診出診醫(yī)師會(huì)將所有來(lái)我院就診的幽門螺桿菌患者確診 后統(tǒng)一推送給臨床藥師，藥師負(fù)責(zé)采集病史及基本信息，建 立患者就診檔案，并根據(jù)病情為患者制定個(gè)體化治療方案。 藥師因無(wú)處方權(quán)，因此制定初始治療方案后，會(huì)與專職醫(yī)生 聯(lián)系，待醫(yī)生同意治療方案后，

8、 按治療方案執(zhí)行， 如有爭(zhēng)議， 則協(xié)商后重新確定治療方案?；颊呷∷幒?，藥師會(huì)為患者制 定個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及院外隨訪計(jì)劃，并對(duì)患者進(jìn)行院外 系統(tǒng)管理，確保及時(shí)解決患者在治療期間出現(xiàn)的問(wèn)題。患者 治療療程結(jié)束后，會(huì)按時(shí)回院復(fù)查，如治療效果可，則不再 治療，但仍會(huì)對(duì)患者進(jìn)行有效的個(gè)體化管理， 如治療效果差，則根據(jù)患者病情，重新制定新的治療方案，如對(duì)于多次治療 失敗的患者，取胃黏膜組織行 HP 藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果及治 療史，制定新的治療方案， 并對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)、 隨訪和管理。以此循環(huán)。具體工作流程如圖 1圖1 臨床藥師開(kāi)展幽門螺桿菌個(gè)體化治療工作流程圖五、臨床藥師開(kāi)展幽門螺桿菌個(gè)體化治療工作1. 幽

9、門螺桿菌感染患者信息采集表表 1 幽門螺桿菌感染患者的基本信息采集表姓名性別出生年月ID電話籍貫地址不良嗜 好有無(wú)吸煙、飲酒史用藥史特別詢問(wèn)抗生素的使用情況（包括疾病，藥物，療程，使用頻繁度）過(guò)敏史特別詢問(wèn) HP 治療相關(guān)的藥物過(guò)敏史疾病史曾經(jīng)和現(xiàn)在所患疾病現(xiàn)病史描述患者 HP 治療經(jīng)過(guò)（包括癥狀，體征，檢驗(yàn)檢查， 治療）隨訪 1描述患者治療后的癥狀， 體征和檢驗(yàn)檢查變化， 并確定 下一步治療方案。隨訪 2描述患者治療后的癥狀， 體征和檢驗(yàn)檢查變化， 并確定 下一步治療方案。2. 幽門螺桿菌感染患者的患者教育表表 2 幽門螺桿菌感染患者的患者教育 用藥教育 對(duì)患者進(jìn)行療效教育和不良反應(yīng)教育生活

10、教育對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，包括飲食，生活注意事項(xiàng)。3. 建立西南醫(yī)院用藥管家 APP 系統(tǒng)幽門螺桿菌感染患者診療團(tuán)隊(duì)于 2016 年申請(qǐng)的課題 “離 院患者的合理用藥監(jiān)護(hù)系統(tǒng) “西南用藥管家 ”擬”于 2018 年 年底結(jié)題， 擬于 2019 年投入使用后， 將 HP 患者利用該平臺(tái) 進(jìn)行系統(tǒng)管理。用藥管家系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)患者的院外自我管理、在線監(jiān)護(hù) 以及線上復(fù)診功能。合理用藥終端用戶包含三方六種角色： 1).西南醫(yī)院。 a.藥師 : 部分基礎(chǔ)信息管理，患者管理、患者 院外診療干預(yù)； b.醫(yī)生 :部分基礎(chǔ)參數(shù)設(shè)置，患者院外診療干 預(yù)以及復(fù)診； c.系統(tǒng)管理員：維護(hù)用戶和用戶權(quán)限數(shù)據(jù)，以 及日常運(yùn)維。

11、 2) .患者：為系統(tǒng)終端用戶，進(jìn)行院外自我管 理；能熟練使用智能手機(jī)和家用測(cè)量?jī)x器。初期患者用戶應(yīng) 選擇病情穩(wěn)定，用藥較安全，且需要長(zhǎng)期用藥，依從性較好 的 60 歲以下慢病患者。系統(tǒng)框架如圖 2 所示。圖2 離院患者的合理用藥監(jiān)護(hù)系統(tǒng) “西南用藥管家 ”系統(tǒng)構(gòu)架六、本課題主要科技創(chuàng)新點(diǎn)（1）.消化科醫(yī)生與臨床藥師聯(lián)合開(kāi)展幽門螺桿菌個(gè)體化診 療模式是國(guó)內(nèi)首次醫(yī)生和藥師在此領(lǐng)域的深入密切合作。（2）.醫(yī)生負(fù)責(zé)篩選需抗幽門螺桿菌治療的患者，完成診斷 工作；臨床藥師負(fù)責(zé)采集患者病史及基本信息，制定初步治 療方案，藥學(xué)監(jiān)護(hù)和患者院外管理，完成患者治療和管理工 作，醫(yī)生與藥師的各施其職，分工明確，使患

12、者的診斷、治 療和院外管理得到有效銜接，大大提高了治療效果，提高了 治愈率，充分體現(xiàn)了臨床藥師的臨床價(jià)值。（ 3） .醫(yī)生和藥師有了良好的合作基礎(chǔ)后，為臨床藥師開(kāi)展 幽門螺桿菌個(gè)體化治療藥學(xué)門診提供了理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，可 充分發(fā)揮藥師在臨床的作用。（4） .由于目前運(yùn)行模式成熟，已系統(tǒng)管理HP 患者 500 余人，故幽門螺桿菌感染患者診療團(tuán)隊(duì)于 2016 年已申請(qǐng)到 “離 院患者的合理用藥監(jiān)護(hù)系統(tǒng) “西南用藥管家 ”課題，這為 HP 患者從線下管理提升到基于該平臺(tái)的線上藥學(xué)監(jiān)護(hù)和院 外系統(tǒng)管理提供了理論和實(shí)踐支撐。該平臺(tái)的建立將顯著降 低臨床藥師工作量，極大提高患者院外管理質(zhì)量。七、醫(yī)生與臨床藥

13、師聯(lián)合診治的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益醫(yī)生與臨床藥師聯(lián)合開(kāi)展幽門螺桿菌個(gè)體化診療和管 理模式， 無(wú)論從經(jīng)濟(jì)效益或社會(huì)效益分析， 均有極大的好處， 具體表現(xiàn)如下：1.經(jīng)濟(jì)效益方面。（1）.減輕國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 醫(yī)生與臨床藥師聯(lián)合開(kāi)展幽 門螺桿菌個(gè)體化診療和管理模式，將準(zhǔn)確的診斷、規(guī)范的個(gè) 體化治療、有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和成規(guī)模的院外管理成體系的有 效結(jié)合，可顯著降低診斷成本、治療成本和檢查成本，大大 降低了國(guó)家醫(yī)療資源的使用，可顯著減輕國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（ 2） . 降低患者治療費(fèi)用和成本費(fèi)用。 臨床藥師會(huì)對(duì)患 者抗 HP 的治療史和基本信息進(jìn)行采集，從中提煉出患者的 過(guò)敏史，已選擇的治療方案和疾病控制情況，進(jìn)而結(jié)

14、合患者 病情和指南共識(shí)，確定下一步治療方案。如該患者一個(gè)月內(nèi) 服用過(guò)抗生素， C13 檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確，需停藥一個(gè)月后再?gòu)?fù) 查；如該患者對(duì)青霉素過(guò)敏，已使用多種治療方案，對(duì)于反 復(fù)失敗的患者，應(yīng)分階段，分步驟制定合理的個(gè)體化治療方 案，必要時(shí)可取胃黏膜做 HP 藥敏，再根據(jù)藥敏行精準(zhǔn)化治 療等等。有了臨床藥師對(duì)患者病情進(jìn)行歸檔記錄和對(duì)疾病的 宏觀把控，可更加規(guī)范患者的治療，在大大降低治療成本和 檢驗(yàn)檢查成本的同時(shí)，也顯著降低了患者來(lái)回路費(fèi)和因看病 而耽擱工作后帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。如疾病得到很好控制，也間 接減少了治療胃癌產(chǎn)生的費(fèi)用。2.社會(huì)效益方面。（1）.作為一種門診患者診療模式和院外管理模式推廣

15、， 使更多患者受益。 我院在采取醫(yī)生與臨床藥師聯(lián)合開(kāi)展幽門 螺桿菌個(gè)體化診療模式下，已系統(tǒng)管理 HP 患者 500 余人， 隨著操作模式和診療理念的不斷完善和更新，可使更多患者 得到更好的治療和監(jiān)護(hù)，讓患者在家也能感受到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的 關(guān)心和愛(ài)護(hù)。（ 2） .減少 HP 在人與人之間的傳染。 幽門螺桿菌主要 通過(guò)口 -口傳播和糞 -口傳播，藥師用過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可告知患 者生活注意事項(xiàng)，以避免再次被感染或感染其他人（特別是 感染兒童）。（3）.減輕患者心理負(fù)擔(dān)，建立治療信心。 目前由于抗 HP 治療藥物耐藥率增加和和依從性下降等原因，使標(biāo)準(zhǔn)治 療下 HP 根除率下降。 對(duì)于反復(fù)治療失敗的患者， 會(huì)擔(dān)心

16、 HP 不能及時(shí)根除，可能發(fā)展為胃癌，使患者出現(xiàn)明顯的焦慮情 緒。但患者來(lái)院就診時(shí)，平均就診時(shí)間約5 分鐘 /次，因此在較短時(shí)間內(nèi)，醫(yī)生除了制定治療方案外，不能為患者提供較 好的心里疏導(dǎo)，這會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，加重焦慮情緒，進(jìn) 而影響治療。臨床藥師參與到 HP 患者的治療過(guò)程后，藥師 能耐心為患者講解疾病情況，告知患者下一步治療方案及制 定此方案的原因，讓患者對(duì)自身疾病由較深了解，建立治療 信心。在藥劑科和消化科領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，消化專業(yè)臨床藥師已于 2009 年開(kāi)始與消化科醫(yī)生聯(lián)合開(kāi)展幽門螺桿菌感染 患者的個(gè)體化診治工作，這是國(guó)內(nèi)首次醫(yī)生與藥師在 HP 診 療中的密切合作。消化科醫(yī)生篩選出需

17、抗 HP 治療的患者后 推送給藥師，藥師通過(guò)病史采集，參與制定治療方案和院外 管理等工作，在大大減輕醫(yī)生工作量的同時(shí)，進(jìn)一步提高了 治療質(zhì)量。 目前已系統(tǒng)管理 HP 患者 500余人， HP 治愈率從 70%提高到 90%以上，充分體現(xiàn)了藥師在 HP 治療中的價(jià)值。 參考文獻(xiàn)1 Correa P,Piazuelo MB.The gastric precancerous cascadeJ.JDis,2012,13(1):2-9.DOI:10.1111/j.1751-2980.2 5 3 ； 34.45 成虹 . 胡伏蓮 . 謝勇 . 等 . 中國(guó)幽門螺桿菌耐藥狀況以及 耐藥對(duì)治療的影響：全國(guó)多中心臨床研究 J. 胃腸病 學(xué) .2007.12 (9)： 525.6 Gao W.Cheng H.Hu F.et al.The ecolution of Helicobacter pylori antibiotics resistance over 10 years in Beijing.)： 460.7 Khademi F.Faghri J.Poursina F.et al.Resistance pattern of