醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案

1、.醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案一、指導思想 醫(yī)療質量管理是門診管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。二、組織領導 門診醫(yī)療質量管理小組負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理，制定醫(yī)院質量管理方案，對醫(yī)院門診醫(yī)療質量管理做出評估，制定改進措施。院（館）長是醫(yī)療質量管理的第一責任人。各職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向本館質量管理小組提出評價和

2、改進措施?？剖裔t(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。各科主任是科室質量管理的第一責任人。醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理責任追究制。三、醫(yī)療質量管理內容 （一）強化醫(yī)療業(yè)務管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，控制醫(yī)藥費用。 1、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負責制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度

3、等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。 2、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術。 4、優(yōu)化服務流程，改善服務環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。 5、進一步細化醫(yī)務人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標準和措施，認真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質和醫(yī)療服務水平。 6、規(guī)范醫(yī)療質量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務質量管理，進一步完善醫(yī)療質量持續(xù)改進機制。 7、加強應急管理，定期開展應急演練。 8加強全員培訓，醫(yī)務人員“三基”必須人人達標。 9加強全員質量和安全

4、教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。（四）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。 貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關活動。 （五）以貫徹實施醫(yī)療技術臨床應用管理辦法為重點，認真做好醫(yī)療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。 1、認真貫徹醫(yī)療技術臨床應用管理辦法、實施醫(yī)療技術準入制度，促進醫(yī)療技術臨床合理應用，持續(xù)提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。 2、認真貫徹實施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則、關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知及衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床

5、應用管理有關問題的通知，積極推進臨床合理用藥。 （1）臨床藥學室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。 （2）按照抗菌藥物臨床應用指導原則 和抗菌藥物分級管理制度，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權限，切實采取措施推進合理用藥工作。 （六）加強臨床檢驗的質量控制。 1、貫徹落實醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法等有關規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。 2、嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。 3、提供急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。 4、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和

6、室間質量控制。 （七）貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定，強化病歷書寫質量和病歷管理，及時進行病歷質量評比活動。（八）優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率。 1、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環(huán)境和設施清潔、溫馨，服務標識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口布局合理，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。 2、門診診斷與治療與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。 3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。 （九）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標。 嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教

7、育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，實現病人安全各項目標。 （十）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。四、醫(yī)療質量管理的措施和方法 （一）醫(yī)療技術的管理醫(yī)院（門診）實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術項目報館長和門診主任，由館長和門診主任審定批準后方能實施。辦公室為每一項目應建立醫(yī)療技術檔案，以備查。任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。（二）基礎醫(yī)療質量管理1醫(yī)療、護理和藥房等部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由館領導和各科室主管參加的全面醫(yī)療質量檢查。2科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。3國醫(yī)館領導醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全館通報。針對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。五、醫(yī)療質量的評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現和