醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查評分表關(guān)于開展全市醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的通知

1、附件1：醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查評分表（醫(yī)療器械臨床合理使用與安全管理）檢查單位： 檢查時間： 總分：項目分值檢查方法評分細則扣分情況實得分一、管理體系（3）1（一）成立由院領(lǐng)導(dǎo)負責的醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會，由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)及護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理等人員組成，負責指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作。1、未成立臨床使用安全管理委員會扣1分；2、無院領(lǐng)導(dǎo)負責扣0.5分;3、未履行職責扣0.5分。2（二）建立健全并落實以下規(guī)章制度: 1、醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度；2、臨床使用科室及器械保障管理部門工作管理制度；3、醫(yī)療設(shè)備采購管理制度；4、醫(yī)療設(shè)備安裝驗收制度；5、醫(yī)療

2、設(shè)備檔案管理制度；6、醫(yī)療設(shè)備庫房管理制度；7、醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量控制制度；8維修與預(yù)防性維護管理制度；9、計量器具管理制度、特種設(shè)備及射線裝置管理制度；10、放射源安全管理制度；11、醫(yī)療設(shè)備報廢管理制度；12、大型醫(yī)療設(shè)備配置與應(yīng)用管理制度；13、突發(fā)事件應(yīng)急管理制度；14、風(fēng)險評估管理制度；15、醫(yī)用耗材、器械采購管理制度；16、醫(yī)用耗材、器械到貨驗收制度；17、醫(yī)用耗材、器械庫房管理制度；18、醫(yī)用耗材、器械檔案管理制度；19、醫(yī)用耗材、器械臨床科室臨時儲備庫房管理制度（臨床科室臨時儲備庫指臨床科室臨時存放醫(yī)用耗材及器械的庫房）；20、高值耗材管理制度；21、醫(yī)用耗材、器械臨床科室臨時儲

3、備庫監(jiān)督管理制度；22、一次性使用醫(yī)用耗材廢物處理管理制度；23、醫(yī)療器械安全事件上報制度。 現(xiàn)場查看相關(guān)管理制度及落實情況：1、每缺一項制度扣0.2分，扣完2為止；2、制度沒有落實，每項扣0.1分，扣完2分為止。二、臨床準入（1.5）1.5（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械臨床使用安全管理準入制度。查看許可證和上崗證：1、需配置許可證的大型設(shè)備，未取得大型設(shè)備許可證每臺扣0.3分；2、大型設(shè)備工作人員無上崗證，每人扣0.3分。三、人員資質(zhì)與培訓(xùn)（4）1（四）建立健全并落實臨床使用科室、醫(yī)療器械保障科室各類人員崗位職責。查看相應(yīng)崗位職責， 每缺一項扣0.2分，扣完1分為止。3（五）醫(yī)療器械管理、保障相關(guān)人

4、員須具備臨床相關(guān)專業(yè)學(xué)歷、技術(shù)職稱，取得相應(yīng)資質(zhì)。接受上崗前技術(shù)培訓(xùn)和有關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，獲得國家認可的執(zhí)業(yè)技術(shù)水平資格和技術(shù)準入資格。（0.5分）查看5名相關(guān)人員學(xué)歷、技術(shù)職稱、培訓(xùn)證和其他資質(zhì)證明，每人缺少一項扣0.1分，扣完0.5分為止。（六）建立醫(yī)療器械臨床工程技術(shù)人員（含設(shè)備維修人員）、臨床使用人員的培訓(xùn)、考核、評價等人才培養(yǎng)制度。臨床工程技術(shù)人員（含設(shè)備維修人員）須進行崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)（科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，每月至少一次）。（1分）查看有關(guān)制度、檔案和記錄：1、沒有建立人才培養(yǎng)制度，扣0.2分；2、無考核檔案，扣0.2分；3、無崗前培訓(xùn)記錄和考核記錄，各扣0.1分；4、無在崗培訓(xùn)計劃

5、，扣0.2分；5、無在崗培訓(xùn)（學(xué)習(xí)）記錄，扣0.2分。（七）建立并落實醫(yī)療器械臨床使用人員培訓(xùn)、考核制度。（0.5分）1、沒有建立培訓(xùn)、考核制度，扣0.5分；2、無培訓(xùn)、考核記錄，扣0.3分。（八）醫(yī)療器械臨床使用應(yīng)當嚴格遵照產(chǎn)品使用說明書、技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)程，嚴格遵守注意事項。（1分）查看相關(guān)記錄，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備、搶救類醫(yī)用設(shè)備使用情況無記錄各扣0.2分，扣完1分為止。四、安全管理（6）3（九）建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度、應(yīng)急預(yù)案和監(jiān)督管理小組。（1分）查看相關(guān)制度和名單，缺監(jiān)測與報告制度、應(yīng)急預(yù)案、管理小組，一項扣0.3分，扣完1分為止。（十）發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用安全

6、事件或者醫(yī)療器械出現(xiàn)故障時，應(yīng)立即停止使用，并通知臨床（醫(yī)學(xué)）工程部門或醫(yī)療設(shè)備維修部門按規(guī)定檢修，做好記錄。（0.5分）查看檢修記錄，缺臨床（醫(yī)學(xué)）工程部門或設(shè)備維修部門檢修記錄扣0.5分。（十一）對各臨床科室進行醫(yī)療器械安全事件培訓(xùn)，提高臨床工作人員的醫(yī)療器械安全風(fēng)險意識。（0.5分）查看培訓(xùn)記錄，缺放射類、搶救類、透析類設(shè)備安全培訓(xùn)記錄各扣0.2分，扣完0.5分為止。（十二）及時收集、分析醫(yī)療器械安全事件，妥善處置，并上報上級主管部門。（1分）查看有關(guān)資料和記錄：1、沒有及時妥善處置扣0.5分；2、沒有上報至上級主管部門扣0.5分。1.5（十三）建立生命支持設(shè)備應(yīng)急管理制度和應(yīng)急備用方案

7、，并按照要求執(zhí)行。查看有關(guān)制度、方案和記錄：1、無應(yīng)急管理制度、備用方案各扣0.5分；2、無備用方案落實記錄扣0.5分。1.5（十四）除按規(guī)定配置醫(yī)療設(shè)備外，另配置一定數(shù)量設(shè)備待調(diào)配，如呼吸機、監(jiān)護儀、除顫起搏器、輸注泵等設(shè)備?，F(xiàn)場查看，按要求配置以外的待調(diào)配設(shè)備：1、三級醫(yī)院每類待調(diào)配的設(shè)備不足2臺扣 0.5分，扣完1.5分為止；2、二級醫(yī)院每類待調(diào)配的設(shè)備不足1臺扣 0.5分，扣完1.5分為止；3、待調(diào)配應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備狀態(tài)不正常，每臺扣 0.5分，扣完1.5分為止。五、報廢處置（0.5）0.5（十五）建立醫(yī)療設(shè)備的報廢管理制度。（0.2分）無報廢管理制度扣0.2分（十六）按照行政事業(yè)單位國有

8、資產(chǎn)處置管理實施辦法規(guī)定，有完整的醫(yī)療設(shè)備報廢流程及報廢申請審批表。申請審批表內(nèi)容應(yīng)包括：使用部門提出的申請理由、技術(shù)部門的技術(shù)鑒定、設(shè)備管理部門的調(diào)劑/報廢意見。（0.3分）查看相關(guān)資料1、 無報廢設(shè)備檔案扣0.2分；2、 無申請審批表或報廢流程不規(guī)范扣0.1分。醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查評分表（改進公立醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)）檢查醫(yī)院： 檢查時間 檢查人：項目分值評審標準 評分細則扣分情況實得分一、推進預(yù)約診療服務(wù)3（一）制定預(yù)約診療工作方案和規(guī)范，以電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式提供預(yù)約掛號服務(wù)，三級醫(yī)院初診患者預(yù)約預(yù)約率達到10%，以后逐年提高（二級醫(yī)院暫不考核）。 1、查閱文件資料，無預(yù)約診

9、療工作制度和規(guī)范扣1分；2、查看統(tǒng)計分析資料，預(yù)約率每下降1%扣0.2分。二、優(yōu)化門診流程2（二）醫(yī)務(wù)人員按照既定安排出診率95%，未按計劃出診的，應(yīng)予公示并說明理由。 （三）門診各收費窗口均實現(xiàn)掛號與劃價、收費工作整合。（四）門診大廳應(yīng)設(shè)立服務(wù)臺，提供導(dǎo)診、咨詢、便民門診等便民服務(wù)，并提供輪椅、飲水、電話、候診椅、電視等便民措施。（五）服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目、協(xié)調(diào)，在醫(yī)院門診大廳、主要入口處設(shè)立醫(yī)院布局圖，每樓層在醒目處設(shè)立樓層示意圖。 1、抽查診察室與排班表核對，既定安排出診率95%扣0.5分；2、現(xiàn)場查看，各收費窗口未實現(xiàn)掛號與劃價、收費工作整合扣0.5分；3、現(xiàn)場查看，便民服務(wù)每缺一

10、項扣0.2分，扣完1分為止；4、現(xiàn)場查看，服務(wù)標識不符合要求扣0.2-0.5分。三、加強急診綠色通道管理2（六）院內(nèi)急會診10分鐘，平會診24小時。（七）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、急救中心之間建立急診、急救轉(zhuǎn)介服務(wù)制度。（八）落實首診負責制，健全創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診綠色通道服務(wù)。（九）按病情輕重對急診患者進行分級，優(yōu)先救治危重患者。（十）建立與社會救助、道路交通強制保險等救濟支付制度之間的順暢聯(lián)系，對危重患者實行先救治再繳費。1、現(xiàn)場模擬考核，抽查會診單，院內(nèi)急會診、平會診超出規(guī)定時間各扣0.5分；2、查看文件資料，未建立急診、急救轉(zhuǎn)介服務(wù)制度扣0.5分；3、先暗訪

11、后明察，未落實首診負責制扣0.5分，未健全重點病種急診綠色通道服務(wù)扣0.5分；4、先暗訪后明察，發(fā)現(xiàn)未優(yōu)先救治危重患者扣0.5分；5、對救濟支付制度規(guī)定的危重患者未實行先救治再繳費扣0.5分。四、投訴管理3（十一）設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，并在門急診大廳、病房等地點以醒目標識公布投訴管理部門、地點、電話。（十二）投訴記錄完整率100%。（十三）投訴答復(fù)及時率95%。1、未設(shè)立投訴管理部門扣1分，未按要求公布投訴管理部門、地點、電話扣0.5分；2、投訴記錄完整率100%、投訴答復(fù)及時率低于規(guī)定標準各扣1分。醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查評分表（處方點評工作）檢查醫(yī)院： 檢查時間

12、檢查人：項目分值評審標準 評分細則扣分情況實得分一、組織管理1（一）醫(yī)院成立處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。（0.5分）查醫(yī)院有關(guān)文件，沒有成立處方點評專家組扣0.5分。（二）醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點評工作小組。（0.5分）查有關(guān)文件，未成立處方點評工作小組扣0.5分。二、處方點評的實施2（三）每月進行處方點評，門、急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。（1.5分）查6-8月的處方（醫(yī)囑）抽樣記錄，看是否按處方點評管理規(guī)范要求點評，并有分析評估報告

13、，無處方抽樣記錄扣0.5分；未達到點評數(shù)量及點評要求扣0.5分；無分析評估扣0.5分。（四）處方點評工作應(yīng)有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。（0.5分）對不合理處方未通報科室和當事人扣0.5分。三、處方點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進2（五）醫(yī)院至少每季通報一次處方點評結(jié)果和不合理處方。（0.5分）查通報記錄，未通報扣0.5分。(六)醫(yī)院應(yīng)當將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)獎懲制度。（1分）查處方點評結(jié)果是否與績效考核和年度考核指標掛鉤，沒有掛鉤的扣0.5分，未建立獎懲制度的扣0.5分。（七）醫(yī)院應(yīng)對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評、通報

14、等干預(yù)措施。（0.5分）查醫(yī)院通報記錄及處罰記錄，對開具不合理、超常處方的醫(yī)師，未采取干預(yù)措施的扣0.5分。四、合理用藥情況現(xiàn)場檢查5（八）按照處方管理辦法，采用安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明確的不合理用藥（本次檢查不合理用藥包括給藥途徑、給藥劑量、給藥時間、用藥適應(yīng)癥、配伍禁忌、重復(fù)用藥6種不合理情況），合理用藥合格率95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、心腦血管藥物、抗腫瘤藥物、激素及營養(yǎng)藥物進行評價）。采取分層抽樣方法，抽查門診處方100張，查看合理用藥情況，合理用藥合格率在95%以下，每低于2%，扣0.5分，扣完2分為止。采取分層抽樣方法，隨機抽查40份住院病歷

15、，其中消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、感染科各6份，骨外科、心胸外科住院病歷各5份。根據(jù)處方管理辦法，查看醫(yī)囑用藥合理性，合理用藥合格率在95%以下，每低于2%，扣0.5分，扣完3分為止。醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查評分表（臨床路徑管理）檢查醫(yī)院： 檢查時間 檢查人：項目分值評審標準 評分細則扣分情況實得分一、組織管理2（一）成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組；（1分）（二）實施臨床路徑的臨床科室應(yīng)當成立臨床路徑實施小組；（0.5分）（三）實施小組設(shè)立個案管理員。（0.5分）查看有關(guān)文件：1、 沒有成立臨床路徑管理委員會和指導(dǎo)評價小組的，每項扣0.5分；2、沒有成立臨床路徑實施小組扣0

16、.5分；3、沒有設(shè)立個案管理員扣0.5分。二、具體實施3（四）有科室開展臨床路徑試點工作；（3分）（五）實施前應(yīng)當對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)；（1分）（六）實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組；（1分）（七）指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。（1分）4、沒有科室開展臨床路徑試點工作扣3分；5、沒有培訓(xùn)扣1分；6、沒有按月統(tǒng)計數(shù)據(jù)扣1分；7、沒有進行評價、分析和提出改進意見扣1分。醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查評分表（醫(yī)院等級評審反饋意見落實情況）檢查醫(yī)院： 檢查時間 檢查人：項目分值評審標準 評分細則扣分情況實得分醫(yī)院等級評審反饋意見落實情況5（一）根據(jù)反饋意見，制定本單位整改措施，并有具體整改內(nèi)容、要求、時限、責任部門和持續(xù)改進措施等內(nèi)容。查醫(yī)院資料，有完整措施得5分。缺1項內(nèi)容扣1分，扣完5分為止。10（二）整改措施整改到位。按照醫(yī)院整改措施，100%整改到位，得10分，90%整改到位得9分，依次類推。醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查評分表（推行危重癥病例審評制度）檢查醫(yī)院： 檢查時間 檢查人：項目分值評審標準評分細則扣分情況實得分一、建立方案情況2（一）制定完善的危重癥病例審評實施方案，包括組織領(lǐng)導(dǎo)、目標、對象、審評