單病種管理匯總

1、-作者xxxx-日期xxxx單病種管理匯總【精品文檔】關(guān)于印發(fā)共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案的通知各部門、科室： 為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制定的醫(yī)療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、單病種質(zhì)量管理手冊及江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究，制定共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案。今隨文下發(fā)，請認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并貫徹執(zhí)行。附件1單病種質(zhì)量管理組織及其工作職責(zé)附件2部分單病種質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值附件3單病種質(zhì)量控制臨床表單（控制性表單）附件4 單病種質(zhì)量控制臨床表單（指導(dǎo)操作性表

2、單）共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制定的醫(yī)療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、單病種質(zhì)量管理手冊及江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究，制定共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案。一、目的及意義：單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些重要的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)。通過單病種質(zhì)控，對疾病診療進(jìn)行過程質(zhì)量控制及終末質(zhì)量控制，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范合理，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)

3、。二、實(shí)施計(jì)劃1.建立單病種質(zhì)量管理組織：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，同時(shí)在實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在實(shí)施單病種質(zhì)量管理中主要負(fù)責(zé)制訂實(shí)施規(guī)劃，確定實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病種；協(xié)調(diào)單病種質(zhì)控實(shí)施過程中遇到的問題；組織相關(guān)的培訓(xùn)；審核單病種質(zhì)控的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。確定單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組的職責(zé)（附件1）。單病種質(zhì)量管理實(shí)行院科二級(jí)管理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃。2.病種選擇2.1單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；病種

4、能對應(yīng)一個(gè)明確的ICD-10編碼或一定的編碼范圍。2.2單病種管理病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確者；只有一個(gè)出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例，如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷；對于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。2.3單病種管理病例排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小時(shí)內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。2.4目前實(shí)施單病種管理的病種：根據(jù)衛(wèi)生部制定的四個(gè)病種“急性心肌梗

5、塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死”、手術(shù)相關(guān)“圍手術(shù)期預(yù)防感染”作為我院開展單病種質(zhì)量管理的病種，待時(shí)機(jī)成熟逐步推廣。3.確定單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：以醫(yī)療質(zhì)量的過程質(zhì)控指標(biāo)為主，同時(shí)考核重要的終末質(zhì)控指標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為90%以上。住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品占比及治愈好轉(zhuǎn)率的標(biāo)準(zhǔn)值（附件2）為2015年的平均水平（部分?jǐn)?shù)據(jù)由于系統(tǒng)原因不能調(diào)出），余質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值按質(zhì)控要求完成。具體質(zhì)量管理措施指標(biāo)見附件3、附件4中的質(zhì)量管理措施項(xiàng)目。4.單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)方法：以臨床科室作為評(píng)價(jià)單位，用“達(dá)標(biāo)率”作為總體的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即評(píng)估各質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)標(biāo)率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，

6、并且可以橫向比較。達(dá)標(biāo)率的計(jì)算方法為：達(dá)標(biāo)率=單病種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)100%5.單病種質(zhì)控流程5.1單病種患者入住?？疲鞴茚t(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標(biāo)準(zhǔn)，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治。并在病歷中如實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)控節(jié)點(diǎn)是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由?？浦魅位蛉?jí)醫(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意識(shí)。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及時(shí)上報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對在實(shí)施過程中因流程等原因致使不能達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組報(bào)告。

7、5.2單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每月對各單病種質(zhì)量控制的開展情況進(jìn)行檢查，根據(jù)病種質(zhì)量管理調(diào)研簡表認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研、分析評(píng)估，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率。與臨床科室共同討論未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)因素，提出改進(jìn)建議，協(xié)調(diào)解決。每季將收集的單病種質(zhì)量監(jiān)測資料上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，匯報(bào)存在的問題并提出改進(jìn)措施。定期追蹤改進(jìn)措施的效果。5.3醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季根據(jù)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的報(bào)告資料，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實(shí)施過程中遇到的問題，審核單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。6.保證措施6.1組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織對實(shí)施單病種質(zhì)量管理科室及其相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)?？剖覇尾》N質(zhì)量實(shí)施小組認(rèn)真學(xué)習(xí)單病種診療規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

8、6.2信息化：加強(qiáng)信息化建設(shè)，力爭對單病種診療流程進(jìn)行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測指標(biāo)信息。6.3獎(jiǎng)懲：單病種質(zhì)量管理規(guī)范的科室年底授予單病種質(zhì)量管理優(yōu)勝獎(jiǎng)。實(shí)施單病種質(zhì)量管理作為年終評(píng)比科室先進(jìn)、個(gè)人先進(jìn)的重要參考指標(biāo)。附件1單病種質(zhì)量管理組織及工作職責(zé)一、單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組長：楊禮勇成員：姜節(jié)安 李秀文 淦克波 熊曉蘭 劉江北 余國雄 范丁丁 宮艷 王艷 周淼華 何美萍 陳婷婷 陳聲蘭 張火蘭單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作職責(zé)（一）制訂單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)程序；（二）對單病種質(zhì)量的實(shí)施進(jìn)行評(píng)價(jià)及指導(dǎo)，對病種質(zhì)量控制方案實(shí)施過程中存在的流程不

9、暢等進(jìn)行改進(jìn)；（三）對單病種質(zhì)量的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出改進(jìn)措施；（五）逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測指標(biāo)信息。二、科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組組長：科主任副組長：護(hù)士長成員：實(shí)施科室的醫(yī)療、護(hù)理人員單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組參與指導(dǎo)單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組工作職責(zé)（1） 負(fù)責(zé)相關(guān)病種質(zhì)量控制方案的實(shí)施，及時(shí)上報(bào)；（2） 負(fù)責(zé)提出科室在病種質(zhì)量控制實(shí)施中存在的問題；（三）參與單病種質(zhì)量的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析。附件2單病種平均住院日平均費(fèi)用藥品比例%治愈好轉(zhuǎn)率%備注急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎腦梗死剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防感染附件3急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單

10、 適用對象：第一診斷為急性心肌梗死 。ICD-10 編碼：I21.0-I21.3，I21.9 病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、冠狀動(dòng)脈閉塞（I21.903）、冠狀動(dòng)脈破例（I21.904）、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951

11、）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號(hào)_ 發(fā)病時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時(shí)，出院日期_年_月_日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯

12、吡格雷）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用 （二）入院24h內(nèi)和出院前均實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷中。 30min 90min 24h 24h 未評(píng)價(jià)（3） 再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 轉(zhuǎn)院；30min 1h 2h 4h 4h 未實(shí)施 30min 60min 90min 未轉(zhuǎn)院（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用（適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)

13、記錄在病歷）阿司匹林 受體阻滯劑 ACEI或ARB 他汀類 未使用（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用（出院記錄中有詳細(xì)記錄）阿司匹林 受體阻滯劑 ACEI或ARB 他汀類 未使用（7） 血脂評(píng)價(jià)與管理。（在病歷中詳細(xì)記錄）有評(píng)價(jià)，有管理 無評(píng)價(jià)，無管理只評(píng)價(jià)，無管理 只管理，無評(píng)價(jià)（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉 康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教預(yù)防宣教（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費(fèi)用 元， 其中藥品費(fèi) 元說明：排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護(hù)士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_ 肺炎質(zhì)量控制臨

14、床表單（住院、成人）適用對象：第一診斷為肺炎 (ICD-10 J13-J15，J18)病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（J13.X03）、流感嗜血桿菌性肺炎(J14，X01)、細(xì)菌性肺炎（各種細(xì)菌15.）、支原體肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支氣管肺炎（J18，001）、毛細(xì)管支氣管肺炎（J18.002）、支氣管肺炎（小葉性肺炎） （J18.003）、哮喘性支氣管肺炎（J18.004）、彌漫性肺炎（J18.051）、支氣管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大葉性肺炎（J18.101）、

15、胸膜肺炎（J18.151）、墜積性肺炎（J18.201）、被動(dòng)性肺炎（J18.801）、節(jié)段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、遷延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎（J18.952）、重癥肺炎（J18.953）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，2.臨床藥物與器械試驗(yàn)，3.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效，4.醫(yī)院獲得性肺炎HAP，5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP，6.護(hù)理院相關(guān)性肺炎HCAP,7.同一疾病30日

16、內(nèi)重復(fù)入院，8.肺Ca、矽肺不能除外?；拘畔ⅲ夯颊咝彰鸰性別_年齡_歲，診斷_病案號(hào)_ 發(fā)病時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時(shí)，出院日期_年_月_日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。評(píng)估情況記錄入病例1h 2h 4h 8h 24h 24h未評(píng)估（二）氧合評(píng)估（評(píng)估情況詳細(xì)記錄入病歷）1h 2h 4h 8h 24h 24h未評(píng)估（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng) 未查痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng) 未查胸液常規(guī)

17、 生化 病原學(xué)檢查 未查（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療4h 6h 8h 8h 入院前已用抗菌藥（五）起始抗菌藥物選擇單病種規(guī)定內(nèi)用藥其他（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理（評(píng)估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等）1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）未評(píng)估（七）抗菌藥物療程3天 7天 2周 2周（八）健康教育（護(hù)理記錄中記錄）戒煙戒酒咨詢 肺炎的健康教育（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)（病歷中記錄）住院7-14天 2周（在左側(cè)填寫原因）（十）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費(fèi)用 元， 其中藥品費(fèi) 元說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的

18、，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護(hù)士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_腦梗死質(zhì)量控制臨床表單 適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10I63） 除外病例：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例 2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦梗塞反復(fù)門診治療無效6、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號(hào)_ 發(fā)病時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑_ 住院日期

19、_年_月_日_時(shí)，出院日期_年_月_日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間： 天 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估； 3. 完成頭顱影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。 30min 60min 60min 未評(píng)估CT 檢查時(shí)間 45min 60min 未查臨床檢驗(yàn)檢查 檢查時(shí)間 45min 60min 未查心電圖（ECG）檢查時(shí)間 45min 60min 未查（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。(評(píng)估情況記錄入病歷)1. 實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估； 2. 應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。3h 6h 6h 發(fā)病時(shí)間不明3h 6h 6

20、h 未執(zhí)行溶栓治療（三）房顫患者的抗凝治療（無房顫患者直接進(jìn)入到下一步）華法林 普通肝素 其他全量低分子肝素 其他 無房顫（四）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。1、24h 2、48h 3、48h 6、未執(zhí)行抗血小板治療（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。 48h 2、72h 3、72h 5、未評(píng)價(jià)管理 1、無管理 2、有管理 （六）吞咽困難評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記錄入病歷1、患者正常進(jìn)食與飲水 2、24h 3、48h 4、48h 5、48h 6、未評(píng)價(jià)（七）預(yù)防深靜脈血栓。有 無（八）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。服用 未服用未服用請說明原因（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。1、康復(fù)指導(dǎo)2、戒煙戒酒咨詢3、腦

21、梗死的健康教育 （十）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施（評(píng)價(jià)與實(shí)施情況記錄入病歷）。 A 入院時(shí)機(jī)體無功能障礙 B 24h C 48h D 72h E7 2h（十一）住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)情況記錄入病歷）。1、1W 2、1W 3、未評(píng)價(jià)（十二）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。未服用請說明原因口服 未口服 無房顫（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費(fèi)用 元， 其中藥品費(fèi) 元說明：排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護(hù)士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_ 圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求

22、；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈血栓質(zhì)量監(jiān)控抽查用簡表住院號(hào)： 入院日期： 出院日期： 手術(shù)日期： 編碼質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7術(shù)前術(shù)中術(shù)后24h48h之內(nèi)72h之內(nèi)72h之后出院日PIP-1術(shù)前預(yù)防性抗菌藥選擇第一、第二、代頭孢類其他類藥PIP-2手術(shù)前1h內(nèi)開始使用PIP-3追加用藥手術(shù)時(shí)間3h手術(shù)時(shí)間3h術(shù)

23、中出血量1500ml出血量1500mlPIP-4術(shù)后預(yù)防抗菌藥停止時(shí)間術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法選擇剃刀刮毛剪毛脫毛劑無菌包裹不做備故僅做清潔其他方法手術(shù)切口愈合甲DVT-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DVT-Wells評(píng)估值_ _分低度中度高度預(yù)防措施基本預(yù)防措施術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)盡早主動(dòng)活動(dòng)盡早離床活動(dòng)機(jī)械預(yù)防措施壓力梯度長襪靜脈足泵間歇充氣加壓裝置藥物預(yù)防措施普通肝素低分子質(zhì)量肝素維生素K拮抗劑手術(shù)后并發(fā)癥DVT感染代謝紊亂無并發(fā)癥其他實(shí)施手術(shù)名稱：1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2，06.3，06.4，06.5。2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6。3.子宮摘除術(shù)ICD-9-CM-3：68.3，

24、68.4，68.5，68.6，68.7。4.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9。5.腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0，53.1。6.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。8.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。9心臟手術(shù)ICD-9-CM-3：35.0，35.1，35.2。10.血管外科手術(shù)ICD-9-CM-3：38.0，38.1，38.3,38.5。11.關(guān)節(jié)手術(shù)ICD-9-CM-3：81.0，81.1，81.2，81.3,81.4。12.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.

25、2，01.3。填表人簽名： 填寫日期： 附件41.單病種急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表格（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷) 。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；3. 需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林

26、、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用（十）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果 適用對象：第一診斷為急性心肌梗死 。ICD-10 編碼：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、冠狀動(dòng)脈閉塞（I21.903）、冠狀動(dòng)脈破例（I21.904）、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.90

27、6）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）*報(bào)告醫(yī)生： *報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分患者信息*第一診斷（主要診斷）第二診斷（次要

28、診斷）ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號(hào)： * 出生日期： 年 月 日姓名： *費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C C商業(yè)保險(xiǎn) D 自費(fèi) E其他*入院途徑A 門診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分到達(dá)急診科或門診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分*入院日期： 年 月 日 時(shí) 分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分確診（NSTEMI的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分溶栓開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí)

29、分 未執(zhí)行溶栓PCI 開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行PCIPCI 完成時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分PCI 完成時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分*出院日期： 年 月 日 時(shí) 分過程質(zhì)量AMI-1：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)1.1 即服首劑阿斯匹林： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林過敏 B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥 D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷 首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分1.4 或使用其他抗血小板藥 首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分AMI-2：實(shí)施左心室功能

30、評(píng)價(jià)2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水腫 A是 B否2.2 CDFA評(píng)價(jià)（首次）2.2.1 LVEF測量值： % 2.2.2 左室舒張末內(nèi)徑測量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 評(píng)價(jià)時(shí)間 A入院48小時(shí)內(nèi) B入院48小時(shí)后 C未執(zhí)行2.3 危險(xiǎn)評(píng)分方法(STEMI)0-14分 請選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值?。?A 2分：年齡6574歲 B 3分：年齡75歲 C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史 D 3分：入院時(shí)收縮壓100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率100次/min F 2分：心功能(Killip 分級(jí))級(jí) G 1分：體重67k

31、g H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間4h 總分值： 請輸入數(shù)字2.4 危險(xiǎn)評(píng)分方法(NSTEMI)07分 請選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值?。?A 1分：年齡65 歲 B 1分：3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛2次 E 1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高 F 1分：ST段偏離基線0.5mm G 1分：先前冠脈狹窄50% 總分值： 請輸入數(shù)字2.5 NSTEMI危險(xiǎn)分層 請選擇 A低危險(xiǎn)組 B中危險(xiǎn)組 C高危險(xiǎn)組AMI-3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌

32、梗死）AMI-3.1：溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）3.1.1 溶栓治療的適應(yīng)證 請選擇 類：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間 12小時(shí)，年齡 75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100次分鐘）患者治療意義更大。a類ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。b-1類：ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。b-2類：高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓18

33、0 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等），將血壓降至15090 mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。類：雖有ST段抬高，但起病時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。3.1.2 有溶栓禁忌癥1-13 （在確認(rèn)有禁忌證后，可再告知患者家屬，繼續(xù)本院保守治療，或在病情允許的情況下轉(zhuǎn)到有條件的的醫(yī)院進(jìn)行介入治療，若轉(zhuǎn)院，直接進(jìn)入AMI-3.3） 請選

34、擇 A既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。 B顱內(nèi)腫瘤。C近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 D可疑主動(dòng)脈夾層。 E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（ 180110 mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。 F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率23），已知有出血傾向。 G近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（10 min）的心肺復(fù)蘇。 H近期（ 3周）外科大手術(shù)。 I 近期（30分鐘）3.1.5 效果判定（溶栓治療后720分） 請選擇 A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落 B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落AMI-3.2：PCI于到達(dá)醫(yī)

35、院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）3.2.1 直接PCI的適應(yīng)證 請選擇 A B a b 其他 3.2.2 補(bǔ)救性PCI 請選擇 A 對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B 建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TMI血流02級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。 C 其他 3.2.3 PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師 請選擇 醫(yī)師 主治醫(yī)師

36、副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 3.2.3.1 冠脈造影病變血管主要位置 請選擇 LAD LCX RCA LM 3.2.3.2 主要血管狹窄程度 請選擇90分鐘)主要原因 請選擇 全身情況 技術(shù)、設(shè)備 經(jīng)濟(jì) 知情同意 醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI與溶栓后并發(fā)癥 請選擇 腦出血 腦栓塞 消化道大出血 腦梗后出血/血腫 肌肉內(nèi)大出血/血腫 股動(dòng)脈穿刺血管大出血/血腫 股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺 其他動(dòng)脈大出血/血腫 動(dòng)脈栓塞 深靜脈血栓形成 急性肺動(dòng)脈栓塞 其他并發(fā)癥3.2.8 心梗并發(fā)癥治療 請選擇 升血壓治療 抗心律失常治療 抗心力衰竭治療 抗心源性休克治療 抗機(jī)械并發(fā)癥治療 心肺

37、復(fù)蘇治療 其他并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院 3.3.1 醫(yī)院自身原因 請選擇 A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) B無床位 C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） E其他3.3.2 患者自身原因 請選擇 A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院 B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異 C費(fèi)用支付問題 D其他 3.3.3 實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）4.1 阿司匹林（無禁忌癥者） （在確認(rèn)有禁忌

38、癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.1.1 住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2 住院24小時(shí)之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是 B否 4.1.4 阿斯匹林禁忌 請選擇 1. 阿司匹林過敏 2. 到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血 3. 華法林或Coumadin 作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 4.2 或 用氯吡格雷 4.2.1 住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷 A是 B否 4.2.2 住院24小時(shí)之后使用氯吡格雷 A是 B否 4.3 -阻滯劑應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.3.1 住院24小時(shí)內(nèi)使用-阻滯劑 A是

39、B否 4.3.2 受體阻滯劑治療的禁忌證為 請選擇 A心率 60次分鐘 B動(dòng)脈收縮壓 0.24秒 E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 4.3.3 相對禁忌證為 請選擇 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.4.1 住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.2 住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.3 住院后未使用 A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌證 請選擇 A AMI急性期動(dòng)脈收縮壓 265 mol/L） C 有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者 E對

40、ACEI制劑過敏者 F妊娠、哺乳婦女等 4.5 他汀類藥物 4.5.1 住院24小時(shí)內(nèi)使用 A是 B否 4.5.2 住院24小時(shí)之后使用： A是 B否 4.5.3 住院后未使用： A是 B否 AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）5.1 阿司匹林（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否5.2 或 氯吡格雷（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否5.3 -阻滯劑（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否5.4 ACEI/ARB（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否5.5 他汀類藥物（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否

41、AMI-6：出院后使用阿司匹林、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）6.1 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否6.2 或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否6.3 -阻滯劑 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否6.4 ACEI/ARB 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否6.5 他汀類藥物 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否AMI-7：為患者提供健康教育7.1 健康輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動(dòng)量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等） A是 B否 7.2 控制危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制） A是 B否 7.3 堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防（

42、病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級(jí)預(yù)防”） 請選擇 A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林75325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； A方案(2) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip級(jí)）； B方案(1) 受體阻滯劑（-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用； B方案(2) 血壓控制（Blood pressure control）：目標(biāo)1000mg）就控制到125/

43、75mmHg； C方案(1) 降低膽固醇（Cholesterol lowing）：首要目標(biāo)LDL-C2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵(lì)增加-3脂肪酸的攝取；TG5.7mmol/L(500mg/dL)，貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙（Cigarette quiting）；D方案(1)控制糖尿?。―iabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案(1)運(yùn)動(dòng)（Exercise）：最低目標(biāo)：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運(yùn)動(dòng)30-60分鐘（步行、慢跑、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)）；E方案(2)健康教育（Education）結(jié)果質(zhì)量AMI-8：平均住院日/住院費(fèi)用8.1 住院費(fèi)用：