擴(kuò)張型心肌病的護(hù)理查房

1、 疾病特征疾病特征 治療原則治療原則 病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介 護(hù)理問題護(hù)理問題 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 疾病概述 心肌病心肌病是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。以病理生 理、病因?qū)W和發(fā)病學(xué)為基礎(chǔ)，心肌病分為： 1.擴(kuò)張型心肌病 2.肥厚型心肌病 3.限制型心肌病 4.致心律失常型右室心肌病 5.未分類心肌病 6.特異性心肌病 擴(kuò)張型心肌?。―CM）主要特征：，心臟 收縮功能減退，可產(chǎn)生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率 較高,男多于女（2.5：1），在我國(guó)發(fā)病率為13/10萬84/10 萬不等。 。 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病-病因：病因： 持續(xù)病毒感染是其重要原因。持續(xù)病毒感染持續(xù)病毒感染是其重要原因。持續(xù)病

2、毒感染 對(duì)心肌直接損傷、自身免疫包括細(xì)胞自身抗對(duì)心肌直接損傷、自身免疫包括細(xì)胞自身抗 體或細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷可導(dǎo)致和誘發(fā)體或細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷可導(dǎo)致和誘發(fā) 擴(kuò)張型心肌病。擴(kuò)張型心肌病。 起病緩慢，早期病人可有心臟輕度擴(kuò)大而無明顯癥狀 。當(dāng)病人有氣急甚至端坐呼吸，肝大，水腫等心力衰 竭癥狀和體征時(shí)始被診斷。常出現(xiàn)各種心律失常，部 分病人可發(fā)生栓塞或猝死。 主要體征為心臟擴(kuò)大，可聞及第三或第四心音，心率 快時(shí)呈奔馬律。 1.X線：心影明顯增大，肺淤血征。 2.心電圖：可見多種心律失常。 3.超聲心動(dòng)圖：心臟各腔均增大，以左心室擴(kuò)大早而 顯著，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，提示心肌收縮力下降。彩色血 流多普

3、勒顯示二尖瓣、三尖瓣反流。 4.其他：心導(dǎo)管檢查和心血管造影、放射性核素檢查 、心內(nèi)膜心肌活檢等均有助于診斷 本病缺乏特異性診斷指標(biāo)。病人有心臟增大本病缺乏特異性診斷指標(biāo)。病人有心臟增大 、心力衰竭和心律失常的臨床表現(xiàn)，若超聲、心力衰竭和心律失常的臨床表現(xiàn)，若超聲 心動(dòng)圖證實(shí)有心腔擴(kuò)大和心臟搏動(dòng)減弱，即心動(dòng)圖證實(shí)有心腔擴(kuò)大和心臟搏動(dòng)減弱，即 應(yīng)考慮本病的可能，但須除外各種病因明確應(yīng)考慮本病的可能，但須除外各種病因明確 的器質(zhì)性心臟病后方可確立診斷。的器質(zhì)性心臟病后方可確立診斷。 因病因未明，本病目前尚無特殊的防治方法，目因病因未明，本病目前尚無特殊的防治方法，目 前治療原則是針對(duì)充血性心力衰竭

4、和各種心律失前治療原則是針對(duì)充血性心力衰竭和各種心律失 常一般是常一般是， ，但本病易發(fā)生洋地黃中毒，故應(yīng)慎用，但本病易發(fā)生洋地黃中毒，故應(yīng)慎用， 此外常用擴(kuò)張血管藥物（此外常用擴(kuò)張血管藥物（ACEI）抑制劑長(zhǎng)期服）抑制劑長(zhǎng)期服 用，近年來選用用，近年來選用受體阻滯劑從小劑量依次視癥受體阻滯劑從小劑量依次視癥 狀體征調(diào)整用量，不但能控制心衰而且還能延長(zhǎng)狀體征調(diào)整用量，不但能控制心衰而且還能延長(zhǎng) 存活時(shí)間存活時(shí)間. . 對(duì)一些重癥晚期患者，左室射血分?jǐn)?shù)對(duì)一些重癥晚期患者，左室射血分?jǐn)?shù) （LVEFLVEF）和）和NYHANYHA心功能分級(jí)心功能分級(jí)IIIIII- -級(jí)，級(jí)， QRSQRS增寬大于增

5、寬大于12ms12ms，提示收縮不同步，通過，提示收縮不同步，通過 雙心室起搏器同步刺激左右心室即心臟再同雙心室起搏器同步刺激左右心室即心臟再同 步化治療（步化治療（CRTCRT）通過調(diào)整左右心率收縮程）通過調(diào)整左右心率收縮程 序改善心臟功能緩解癥狀，有一定療效，少序改善心臟功能緩解癥狀，有一定療效，少 數(shù)患者有嚴(yán)重的心律失常，危及生命，藥物數(shù)患者有嚴(yán)重的心律失常，危及生命，藥物 治療不能控制，治療不能控制，LVET30%LVET30%伴輕至中度心力伴輕至中度心力 衰竭癥狀，預(yù)期臨床癥狀預(yù)后尚好的患者可衰竭癥狀，預(yù)期臨床癥狀預(yù)后尚好的患者可 置入心臟復(fù)律除顫器（置入心臟復(fù)律除顫器（ICDICD

6、）預(yù)防猝死的發(fā)）預(yù)防猝死的發(fā) 生，對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重心力衰竭，內(nèi)科治療無效的生，對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重心力衰竭，內(nèi)科治療無效的 病例可考慮心臟移植。病例可考慮心臟移植。 29床，解撈清，男，67歲 ，擴(kuò)張型心肌病，心功 能級(jí)，2型糖尿病。 患者于2013年2月13日10:30步入病房，測(cè)T： 36.0 P：54次/分，BP：1 111/68mmHg，R：22次/分。 Braden評(píng)分19分，跌倒評(píng)分5分。 主訴：因“勞力性胸悶氣促10余年，加重4天”入院， 神志清，精神軟，訴：活動(dòng)后稍感胸悶、氣促。PE：鞏膜 稍黃染，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及 干濕性啰音，心尖搏動(dòng)區(qū)位于第六肋間鎖骨中線外側(cè)1.0

7、cm 處，心界向左下擴(kuò)大，心律絕對(duì)不齊，心尖部可聞及收縮 期雜音。腹膨隆，雙下肢中度凹陷性浮腫。 醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，糖尿病低鹽飲食，強(qiáng)心、利尿，改善心 肌代謝，通便助眠、降糖等治療。 現(xiàn)患者精神較好，訴：夜間時(shí)有腹部脹痛、胸悶等癥狀， 雙下肢浮腫較前明顯消退。 輔助檢查：輔助檢查： B型鈉尿肽（BNP）：2242.9pg/ml 空腹血糖9.9mmolL。 護(hù)理問題 l3.2 P1： 氣體交換受損：與心力衰竭有關(guān) P2：活動(dòng)無耐力：與心排血量減少有關(guān) P3：知識(shí)缺乏 l3.8 P1：體液過多：與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留 有關(guān) P2：有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的暈厥有關(guān) P3：潛在并發(fā)癥，心

8、律失常、猝死。 l3.14 P1：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) P2：潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。 P1： 氣體交換受損：與心力衰竭有關(guān) I1： 1）休息：有明顯呼吸困難時(shí)臥床休息以減輕心臟負(fù)荷利于心功能的恢復(fù)， 保持病室安靜、整潔、利于休息，適當(dāng)通風(fēng)，每次15-30min，不要讓風(fēng)直 接對(duì)著病人，病人穿著寬松，蓋被輕軟，減輕憋悶感。 2）體位：根據(jù)呼吸困難程度采取適應(yīng)體位，一般半臥位或端坐臥位，如給 病人2-3個(gè)枕頭，抬高床頭。 3）氧療：糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困難保護(hù)心臟功能減少缺氧性器官功能損害 有重要意義。鼻導(dǎo)管2-4升/分吸入。 4）遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物，并注意用藥護(hù)理

9、。 5）補(bǔ)液速度不宜過快，20-40滴/分，防止發(fā)生急性肺水腫。 6）病情監(jiān)測(cè)：觀察呼吸困難有無改善，聽診肺部啰音有無減少等。 O1： 患者能進(jìn)行有效咳嗽咳痰，無憋喘現(xiàn)象。 P2： 活動(dòng)無耐力：與心排血量減少有關(guān) I2： 1）評(píng)估活動(dòng)耐力：了解病人過去和現(xiàn)在活動(dòng)形態(tài)，確定既往活動(dòng)的類型、 強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、耐受力。 2）制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃：確定活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量， 根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，當(dāng)病人活動(dòng)耐受力有所增加時(shí)應(yīng)給以鼓勵(lì)，增 強(qiáng)病人信心。 3）監(jiān)測(cè)活動(dòng)中反應(yīng)：若活動(dòng)中出現(xiàn)明顯呼吸困難，面色蒼白，極度疲乏時(shí)， 應(yīng)停止活動(dòng)，就地休息，若休息癥狀仍不緩解，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。

10、4）協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理：病人臥床臥休期間加強(qiáng)生活護(hù)理進(jìn)行床上主 動(dòng)被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓的形成。 O2： 患者生活基本自理，室內(nèi)活動(dòng)后偶有胸悶氣喘呼吸困難。 P3： 知識(shí)缺乏 I3： 1）心理護(hù)理：與家屬一起安慰鼓勵(lì)病人，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 穩(wěn)定情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，利于減輕呼吸困難。 2）向患者及其家屬提供心肌病及其處理的知識(shí)，鼓勵(lì)其家人學(xué)習(xí)觀 察病情變化的方法，學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。 O3： 患者及家人能夠了解擴(kuò)張型心肌病的基本知識(shí)。 P1： 體液過多：與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān) I1： 1）低鹽飲食,每日攝鹽23g,增加維生素、蛋白質(zhì)、微量元素的攝入,總熱量 控制

11、在6.3106J左右,限制水的攝入1500mld，以降低新陳代謝,減輕心臟 負(fù)擔(dān)。 2）病人應(yīng)少量多餐,選擇清淡易消化低脂肪富于營(yíng)養(yǎng)的飲食。不要飲用酒、 濃茶、咖啡等刺激性飲料,以免誘發(fā)心律失常。 3）應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食含鉀鹽豐富的食物如香菇等,避免出現(xiàn)低血鉀誘發(fā)心律 失常。因心功能不全病人胃腸道瘀血致消化不良、食欲不振。 4）可適當(dāng)使用無鹽醬油、食鹽代用品、醋、胡椒、蔥、姜、咖喱等調(diào)味品 以改善食欲,同時(shí)耐心向病人講解飲食治療的重要性,以取得病人的配合。 5）對(duì)于下肢浮腫明顯者應(yīng)適量抬高下肢 O1： 患者雙下肢浮腫較前明顯消退。 P2： 有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的暈厥有關(guān) I2： 1）評(píng)估

12、危險(xiǎn)因素：了解病人昏厥發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀，必要時(shí)心電 監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察心律失常類型。 2）休息與活動(dòng)：臥床休息加強(qiáng)生活護(hù)理，避免單獨(dú)活動(dòng)，防止意外。 3）避免誘因：病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張，快速改變體位，一旦有先兆 發(fā)作立即平臥，以免跌傷。 4）遵醫(yī)囑進(jìn)行治療：并觀察藥物不良反應(yīng)。 O2： 患者未受到任何損傷。 P3： 潛在并發(fā)癥，心律失常猝死。 I3： 1）評(píng)估危險(xiǎn)因素：評(píng)估引起心律失常的原因。 2）心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、心律、心率、心電圖、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)頻 發(fā)、多源性的成對(duì)的室早立即報(bào)告醫(yī)生。 O3： 患者無室顫發(fā)作。 P1： 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I1： 1）

13、保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。 2）保持皮膚清潔干燥 3）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：1、患者平臥時(shí)如需抬高床頭時(shí)，一般應(yīng) 高于30度，如需半臥位，應(yīng)在足底部放一堅(jiān)實(shí)木墊（用毛巾包裹），并屈髖 30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。2、為患者更換床單和內(nèi)衣 時(shí)一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動(dòng)作。 O1： 患者皮膚完好無損。 P2： 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。 I2： 1）預(yù)防洋地黃中毒：嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)脈搏小于60次/分 時(shí)，或節(jié)律不規(guī)則時(shí)，應(yīng)暫停藥并告訴醫(yī)師，與胺碘酮合用時(shí)可增加中毒機(jī) 會(huì)，嚴(yán)觀用藥后的反應(yīng)，同時(shí)監(jiān)測(cè)心律、心率及心電圖的變化。 2）觀察洋地黃中毒表現(xiàn)，

14、最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見的是為室 性多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，胃腸道反應(yīng)，如食欲下降、惡心嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀時(shí)，如頭疼、乏力、視力模糊、黃綠視等，應(yīng)及時(shí)處理。 3）洋地黃的處理：立即停用洋地黃；低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排 鉀利尿劑；糾正心律失常；快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c。 O2： 患者未發(fā)生洋地黃中毒。 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 癥狀輕者可參加體力活動(dòng)，但 避免勞累。防寒保暖，避免情緒激動(dòng)。 2.飲食護(hù)理 給予高蛋白、高維生素、富含纖維 素飲食，以促進(jìn)心肌代謝。心力衰竭時(shí)低鹽飲食。 3.用藥與隨訪 堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，以提高存活年 限。指導(dǎo)患者及家屬觀察藥物療效與

15、不良反應(yīng)。定期 隨訪。癥狀加重時(shí)應(yīng)立即就診，防止病情加重。 預(yù)后預(yù)后 擴(kuò)張型心肌病病程長(zhǎng)短不一，心力衰竭的出現(xiàn)頻度較 高。預(yù)后不良。以往認(rèn)為出現(xiàn)后5年存活率在40%左 右，死亡原因多為心力衰竭、嚴(yán)重心律失常。近年來 ，由于治療手段的進(jìn)步，病人存活率已明顯提高。 討論問題時(shí)間 術(shù)中護(hù)理 ICD適應(yīng)癥 術(shù)前護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 ICD禁忌癥 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)ICD（心心 臟復(fù)律除顫器）臟復(fù)律除顫器） ICD適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1快速室性心動(dòng)過速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，又無合適 的藥物防治。 2室顫復(fù)蘇后的猝死高危者； 3電生理檢查易誘發(fā)惡性室性心律失常，無合適藥 物可防治的患者； ICDICD禁忌癥：禁忌癥：

16、1原因不明的反復(fù)暈厥，電程序刺激不能誘 發(fā)出快速室性心律失常者； 2不引起顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙的VT； 3頻繁發(fā)作的VT/VF； ICD 1.術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理：術(shù)前以心理護(hù)理為主，向患者 及家屬耐心介紹ICD的效果、安全性，告訴他們 安置ICD并非一件可怕的經(jīng)歷，它已幫助很多病 人恢復(fù)正常和愉快的生活，根據(jù)患者的心理狀 態(tài)有針對(duì)性的向病人介紹手術(shù)、經(jīng)過及注意事 項(xiàng)，做好細(xì)致的思想工作，解除其恐懼與焦慮 。這樣不但可以增加患者的信心，也可增加患 者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，從而便于工作。 1.術(shù)前護(hù)理 配合做好輔助檢查，以了解臟器功能，如 心臟彩色超聲檢查等。術(shù)前3天停用抗凝藥減 少創(chuàng)口出血。 皮膚準(zhǔn)備

17、，備皮范圍為雙側(cè)頸部及腋下， 前胸部的皮膚。 發(fā)放便盆，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，以 免術(shù)后臥床出現(xiàn)排便困難。 飲食護(hù)理，術(shù)前不必禁食，但不宜過飽。 手術(shù)前應(yīng)保證充足睡眠，必要時(shí)可給予鎮(zhèn) 靜劑。 ICD 2.術(shù)后護(hù)理 術(shù)后安排病人住監(jiān)護(hù)病房，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)至 少72h 。 ICD體積較一般起搏器大，且一般要置入胸大 肌筋膜下，因而手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后出血可能性 隨之增高，故需加強(qiáng)預(yù)防傷口出血，患者臥床 72h，局部傷口用無菌紗布覆蓋包扎，予沙袋局 部壓迫6h，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)72h.嚴(yán)密觀察傷 口有無滲血、血腫，觀察心率、血壓是否穩(wěn)定， 患者有無氣胸、胸痛等，早期發(fā)現(xiàn)心肌穿孔。 2.術(shù)后護(hù)理 防止傷口感染，遵醫(yī)囑使用抗生素5 天，傷口部位一周內(nèi)每天換藥一次，并 觀察傷口情況及生命體征。 飲食應(yīng)給予高蛋白、高維修素、多纖 維素、易消化食物，以增加機(jī)體抵抗力 ，促進(jìn)傷口愈合，保持大小便通暢。 術(shù)后不宜翻動(dòng)體位和將術(shù)側(cè)手臂高舉 至頭部，以免電極移位。 癥狀輕者可參加工作，但要避免受涼，防寒保暖，預(yù)防感冒和上感，避免 獨(dú)自外出活動(dòng)，以免發(fā)作時(shí)無人在場(chǎng)而發(fā)生意外。 健康教育健康教育 給予高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡飲食，以促進(jìn)心肌代謝增強(qiáng)機(jī) 體抵抗力。心衰時(shí)低鹽飲食，限制含鈉量高的食物。 堅(jiān)持服用抗心力衰竭和抗心律失常的藥物，或受體阻滯劑，鈣通道阻滯 劑等以提高存活年限，說明藥物的名稱