精準(zhǔn)肝臟外科現(xiàn)代理念與實(shí)踐

1、精準(zhǔn)肝臟外科現(xiàn)代理念與實(shí)踐 近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、對人體生理功能和疾病病理特性的深刻認(rèn)知以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)的臨床應(yīng)用，傳統(tǒng)粗放外科模式正在向現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式轉(zhuǎn)變。在肝臟外科領(lǐng)域，精準(zhǔn)外科理念已經(jīng)引發(fā)了以現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科整合應(yīng)用和集成創(chuàng)新為特征的技術(shù)革命13|。 1精準(zhǔn)外科理念與精準(zhǔn)肝臟外科的內(nèi)涵 精準(zhǔn)外科是在信息技術(shù)支持下，現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科融合及集成以及優(yōu)化形成的低耗、高效、優(yōu)質(zhì)的新型外科模式和技術(shù)體系。精準(zhǔn)外科以對病情的精確定性、定量分析和預(yù)后的準(zhǔn)確判斷為基礎(chǔ)，兼顧病家心理、精神及社會(huì)狀況的綜合考量對治療方案做出個(gè)體化循證決策；繼而高精度和高效率地規(guī)

2、劃與實(shí)施以定量化、微創(chuàng)化、可視化、可控化、標(biāo)準(zhǔn)化為特征的手術(shù)及圍手術(shù)期處理；旨在實(shí)現(xiàn)以最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)、最低醫(yī)療耗費(fèi)、獲得最佳治療效果的理想目標(biāo)(簡稱4m目標(biāo))。這一全新的外科理念涵蓋以手術(shù)為核心內(nèi)容的外科治療全過程。與傳統(tǒng)外科模式比較，精準(zhǔn)外科一系列特征包括遵從以恢復(fù)人體結(jié)構(gòu)功能完整性為核心的全維健康理念，強(qiáng)化循證外科決策與基于循證評價(jià)的外科技法優(yōu)化、實(shí)施精確量化的標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療流程、重視手術(shù)損傷控制和微創(chuàng)化外科處理、推行針對患者量身定制治療方案的個(gè)體化醫(yī)療實(shí)踐、倡導(dǎo)現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科經(jīng)驗(yàn)的融合并追求效益耗費(fèi)比最大化等mj。精準(zhǔn)外科理念在肝臟外科的演繹即精準(zhǔn)肝臟外科。精準(zhǔn)肝臟外科旨

3、在追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性肝臟體積最大化，并最大限度控制出血、減少肝臟組織損傷和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使患者獲取最佳康復(fù)效果。精準(zhǔn)肝臟外科作為一種全新的外科理念和技術(shù)體系，是21世紀(jì)進(jìn)一步提高肝膽外科疾病手術(shù)治療效果的必由之路。 2精準(zhǔn)肝臟外科理念的技術(shù)支撐 精準(zhǔn)肝臟外科模式是科技進(jìn)步的產(chǎn)物和歷史發(fā)展的必然。精準(zhǔn)肝臟外科理念必須依托現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的平臺(tái)才能轉(zhuǎn)化為具有實(shí)用價(jià)值的技術(shù)體系。隨著解剖影像技術(shù)、功能影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)、高效能外科手術(shù)器械以及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代外科技術(shù)呈現(xiàn)出定量化、微創(chuàng)化、可視化、可控化、個(gè)體化和標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展特征。在肝膽外科

4、相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域，解剖影像和功能影像技術(shù)的發(fā)展使得外科醫(yī)生能夠在術(shù)前精確評估肝臟病變范圍、預(yù)測剩余肝臟體積及代償功能，從而確定充分、必要和安全的肝切除范圍?，F(xiàn)代影像技術(shù)和信息技術(shù)的結(jié)合催生了基于肝臟影像學(xué)檢查的集三維重建、幾何測量以及虛擬手術(shù)為一體的數(shù)字外科平臺(tái)，藉此可以準(zhǔn)確分析肝內(nèi)復(fù)雜管道系統(tǒng)的分布、走行、變異及其與病灶的毗鄰關(guān)系，為制訂精準(zhǔn)的肝臟手術(shù)規(guī)劃提供了高效率、智能化輔助工具5|。控制出血、肝實(shí)質(zhì)離斷和術(shù)中信息導(dǎo)航等外科技術(shù)的成熟、精密手術(shù)器械的發(fā)明和?？坡樽砑夹g(shù)的進(jìn)步，為實(shí)施精準(zhǔn)肝臟手術(shù)創(chuàng)造了良好的技術(shù)條件。 3精準(zhǔn)肝臟外科理念的臨床應(yīng)用 精準(zhǔn)肝臟外科普遍適用于所有需要手術(shù)治療的肝臟良

5、、惡性疾病，有助于在治療有效性、手術(shù)安全性和干預(yù)微創(chuàng)化3個(gè)維度上同步實(shí)現(xiàn)外科治療水平質(zhì)的躍升。肝臟手術(shù)的有效性在于徹底祛除目標(biāo)病灶，安全性在于剩余肝臟功能充分代償，微創(chuàng)化要求以最小的創(chuàng)傷代價(jià)完成安全而有效的手術(shù)，3者之間密切聯(lián)系又彼此制約。切除足夠大范圍肝臟以徹底祛除目標(biāo)病灶的病理學(xué)要求與最大化保留足夠剩余功能性肝臟的生理學(xué)原則之間存在沖突。肝臟手術(shù)本身是一把通過造成創(chuàng)傷而治愈肝臟疾病的雙刃劍，安全有效治愈肝臟疾病的要求與手術(shù)創(chuàng)傷侵襲的風(fēng)險(xiǎn)之間也存在矛盾。因此，精準(zhǔn)肝臟外科的關(guān)鍵是在徹底祛除病灶、最大肝臟保護(hù)和最小創(chuàng)傷侵襲3者之間尋找最佳契合點(diǎn)，其理念則貫穿術(shù)前評估、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)作業(yè)和圍手術(shù)

6、期管理的全過程j。 31精確術(shù)前評估 精確術(shù)前評估是精準(zhǔn)肝臟外科的基礎(chǔ)。即全面、準(zhǔn)確評估肝臟病變的侵襲部位和范圍、肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)受累情況、肝實(shí)質(zhì)損害程度及肝儲(chǔ)備功能、患者體能狀況及重要臟器功能，為手術(shù)規(guī)劃提供依據(jù)。通過影像學(xué)檢查進(jìn)行精確的術(shù)前評估是設(shè)計(jì)手術(shù)方案的重要依據(jù)。常規(guī)的超聲、ct、mri平掃及增強(qiáng)掃描可以獲得對手術(shù)治療有重要價(jià)值的肝臟病變形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)信息。多排螺旋ct、動(dòng)脈造影ct、經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影ct、高場強(qiáng)mri、超聲造影等高分辨影像手段能檢出直徑40的chlida級(jí)患者只能行腫瘤切除術(shù)；對于childa級(jí)患者，若icgr1540標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積；如果icgr15為1020，預(yù)留肝

7、臟應(yīng)i60標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積；如果icgr15為2130，預(yù)留肝臟應(yīng)80標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積。 32精密手術(shù)規(guī)劃 精密手術(shù)規(guī)劃是精準(zhǔn)肝臟外科的關(guān)鍵。精準(zhǔn)肝臟外科手術(shù)規(guī)劃是基于現(xiàn)代外科的4m目標(biāo)，對具體患者未來外科治療及相關(guān)問題進(jìn)行系統(tǒng)、全面、深刻地考量而量身定制的整套醫(yī)療方案。這一醫(yī)療方案以手術(shù)作業(yè)為核心內(nèi)容，也包括對患者的圍手術(shù)期處理、長遠(yuǎn)醫(yī)療處理和健康管理。精準(zhǔn)肝臟外科手術(shù)規(guī)劃遵循循證醫(yī)學(xué)原則并高度個(gè)體化，一方面通過對患者的精確評估，從解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)等各個(gè)方面獲得病情實(shí)證；另一方面充分利用現(xiàn)有評價(jià)各種肝臟手術(shù)方法的最佳證據(jù)并結(jié)合傳統(tǒng)肝臟外科經(jīng)驗(yàn)，制訂針對個(gè)體患者的最佳手術(shù)和圍手術(shù)期處理方案。不同

8、于傳統(tǒng)外科模式下的粗略手術(shù)計(jì)劃，精準(zhǔn)肝臟外科的手術(shù)規(guī)劃具有高度系統(tǒng)性、精確性、預(yù)見性和可控性。精準(zhǔn)肝臟外科手術(shù)規(guī)劃的核心要素包括：確定徹底祛除目標(biāo)病灶的必要切除范圍；確定保證剩余肝臟功能代償?shù)谋匦璞Ａ舴秶?；擬定適當(dāng)肝切除范圍和合理手術(shù)方式；預(yù)留肝臟體積、結(jié)構(gòu)和功能的評估與保護(hù)；設(shè)定最佳的肝實(shí)質(zhì)分割平面；預(yù)見需要切除或重建的脈管結(jié)構(gòu)；評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制訂相應(yīng)的處理對策；確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)方法及圍手術(shù)期處理要點(diǎn)1,7j。 33精工手術(shù)作業(yè) 精工外科手術(shù)作業(yè)是精準(zhǔn)肝臟外科的核心，其要點(diǎn)在于：(1)簡約高效流程、準(zhǔn)確定位引導(dǎo)、精細(xì)解剖處理；(2)微創(chuàng)化手術(shù)操作，最大限度減少出血和減免剩余肝臟的組織損

9、傷；(3)可視化解剖處理肝內(nèi)外重要脈管；(4)掌控手術(shù)安全底線，回避或化解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)現(xiàn)高精度和高效度的精工肝臟手術(shù)作業(yè)有賴于：(1)手術(shù)醫(yī)師對肝臟解剖生理病理的深刻認(rèn)識(shí)；(2)通過影像學(xué)手段熟知手術(shù)患者肝臟病灶及其與肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系；(3)預(yù)見術(shù)中難題并有應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的充分準(zhǔn)備；(4)依照手術(shù)預(yù)案有條不紊地操作并靈活處理術(shù)中意外事件；(5)善用各種外科手術(shù)器械的嫻熟技法和豐富經(jīng)驗(yàn)。 34精良術(shù)后管理 精良術(shù)后管理是精準(zhǔn)肝臟外秫鈞重要保障?；诩铀倏祻?fù)外科理念，采用一系列旨在加速創(chuàng)傷愈合和減輕創(chuàng)傷反應(yīng)的圍手術(shù)期處理方法，加快患者的康復(fù)。對于存在肝功能衰竭危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者，包括肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重病變

10、、肝儲(chǔ)備功能低下、剩余肝臟功能性體積不足、肝臟長時(shí)程血流阻斷和術(shù)中大出血等，制訂和實(shí)施維護(hù)和促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)的處理方案則更為重要。 4構(gòu)建精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)體系的瓶頸 當(dāng)前肝臟外科水平距離精準(zhǔn)肝切除的理想目標(biāo)仍然存在差距，構(gòu)建精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)體系尚需進(jìn)一步破解制約肝臟外科發(fā)展的核心理論問題和關(guān)鍵技術(shù)瓶頸。其中包括：(1)肝臟耐受缺血的時(shí)限和肝切除安全限量等肝臟生理極限問題；(2)肝臟解剖、功能和病灶的立體定量評估問題；(3)肝臟微小病灶準(zhǔn)確定位與肝切除病理邊界的精確標(biāo)定；(4)計(jì)算機(jī)輔助肝臟手術(shù)規(guī)劃和仿真肝臟手術(shù)系統(tǒng)；(5)術(shù)中影像和信息導(dǎo)航；(6)手術(shù)損傷控制與微創(chuàng)化外科技術(shù)；(7)圍肝門外科技術(shù)與肝臟脈管重建技術(shù)；(8)肝臟切除術(shù)后肝功能衰竭的預(yù)測與防治。破解