全面開展臨床藥學(xué)工作,加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

1、全面開展臨床藥學(xué)工作,加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測 摘要開展臨床藥師查房工作，可促進(jìn)藥品不良反應(yīng)工作的開展，同時(shí)推動醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展。本文對我院近幾年來在臨床藥師查房工作中進(jìn)行的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的實(shí)例進(jìn)行分析，旨在加強(qiáng)臨床藥學(xué)中的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。 關(guān)鍵詞臨床藥師；藥品不良反應(yīng)；臨床藥學(xué)；醫(yī)院藥學(xué) 中圖分類號r95文獻(xiàn)標(biāo)識碼b文章編號16737210(2009)04(b)12302 荊門市第一人民醫(yī)院從1997年開始成立院領(lǐng)導(dǎo)掛帥的藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，adr)監(jiān)測小組，全面進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測工作。由于adr工作取得的顯著成績，2002年荊門市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中

2、心在我院掛牌成立。這更加促進(jìn)了我院adr監(jiān)測工作的發(fā)展。 同時(shí)，為適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)院藥學(xué)工作的發(fā)展需要，我院從2001年開始臨床藥師查房工作。先后有多名青年藥學(xué)骨干前往南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、武漢大學(xué)中南醫(yī)院、北京中日友好醫(yī)院、上海長海醫(yī)院等多家國家臨床藥學(xué)基地進(jìn)修學(xué)習(xí)。2006年我院已經(jīng)在神經(jīng)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、心血管、兒科等多個(gè)科室開展了臨床藥師查房工作，提高了各科室i臨床合理用藥水平。臨床藥師查房工作的開展。也同時(shí)促進(jìn)了adr監(jiān)測工作在各科室的開展。在此。筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，與同遭共饗。 1臨床藥學(xué)工作的全面開展，使臨床用藥更趨合理 1.1使臨床抗感染藥使用更趨合理 以前，臨床醫(yī)生在使用抗

3、感染藥的問題上，有很大的隨意性。往往更愿意憑經(jīng)驗(yàn)來使用。結(jié)果很容易造成資源浪費(fèi)、病情的延誤、耐藥菌的產(chǎn)生，甚至患者的死亡。 臨床藥師在查房過程中，對于抗感染藥的使用進(jìn)行關(guān)注，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，并結(jié)合患者身體的實(shí)際情況與醫(yī)生共同研究給藥方案。一位患者，男，38歲，因肺部感染在基層衛(wèi)生院反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物治療無效，來我院就診。住院前3 d，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用頭孢吡肟治療，體溫未見降低。第4天根據(jù)藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星敏感，同時(shí)患者曾有癲癇病史，血清肌酐值為240 moll，蛋白尿(+)，臨床藥師與醫(yī)生研究后確定出治療方案：首先用阿米卡星

4、治療，若無效或加重腎損害，再改用左氧氟沙星治療(應(yīng)權(quán)衡利弊)；阿米卡星用法用量：0.2g次，每日1次，靜脈滴注；同時(shí)，每日監(jiān)控肝腎功能、聽力，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。經(jīng)上述方案治療2 d后體溫逐漸下降，至用藥第4日體溫正常，治療期間腎功能正常，聽力正常。 再如，根據(jù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類抗生素是時(shí)間依賴型藥物，臨床藥師在查房過程中對醫(yī)生進(jìn)行合理用藥的宣教，使醫(yī)生改掉了對這類藥每日用藥1次的習(xí)慣，改為每日2次，有時(shí)根據(jù)患者的病情甚至可以用到每日34次。 1.2使臨床其他藥品使用更趨合理 不僅僅在抗感染藥的使用上，在其他藥物的合理使用上，臨床藥師也給予了更多的關(guān)心和幫助。一位患者，女，36歲，因喘息型支氣管炎入

5、院治療。在應(yīng)用激素、-受體激動劑等控制并穩(wěn)定了急性發(fā)作癥狀后，逐漸改為口服茶堿緩釋片治療，每日2次，每次2片。但是，白天病情穩(wěn)定，晚上至凌晨病情易反復(fù)。醫(yī)生準(zhǔn)備加用特布他林氣霧劑，經(jīng)臨床藥師建議，采用晚上睡前加服1片(即白天服2片，晚上睡前服3片茶堿緩釋片，若仍無緩解，可再加上特布他林氣霧劑)，患者病情控制良好。 在兒科查房過程中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)兒科醫(yī)生處方退燒藥時(shí)，有時(shí)候?qū)⑿喊笨S那敏顆粒(小兒感冒沖劑)、對乙酰氨基酚口服溶液(泰諾林)、對乙酰氨基酚栓(小兒退熱栓)、雙酚偽麻糖漿(小白)等混淆開具。這些藥中都含有對乙酰氨基酚，同時(shí)處方會造成重復(fù)用藥，可能引起用藥過量。經(jīng)臨床藥師查房時(shí)對兒科醫(yī)

6、生的說明后，現(xiàn)在已經(jīng)糾正了以前的不合理用法。 1.3使臨床醫(yī)生積極參與到adr監(jiān)測工作中來 臨床藥師查房，可以直接參與到醫(yī)生為患者診治的全過程，同時(shí)也直接面對臨床出現(xiàn)的adr。如曾經(jīng)一段時(shí)間，有科室出現(xiàn)使用氟羅沙星注射液時(shí)出現(xiàn)全身瘙癢、注射部位紅腫等adr。臨床藥師到發(fā)生adr科室了解后，判斷為其光敏反應(yīng)所致。建議：使用氟羅沙星輸液時(shí)。輸液瓶用黑色厚紙包裹；患者皮膚用藥后12 h內(nèi)不能直射陽光。此后，該藥的adr在全院很少發(fā)生。 臨床藥師在與醫(yī)生的合作中，也同時(shí)把a(bǔ)dr監(jiān)測工作帶到了臨床一線。醫(yī)生也比較容易接受這種“面對面”的工作方法。醫(yī)生在診療過程中，對可能或已經(jīng)出現(xiàn)的adr，及時(shí)與臨床藥師

7、溝通，以期達(dá)到最好的療效。如臨床醫(yī)生在工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑(proton pumpinhibitors，ppis，如奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等)可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的便秘。醫(yī)生在與臨床藥師共同研究后，對如何預(yù)防，形成這樣的共識：盡量減少ppis的使用頻率；預(yù)先環(huán)形按揉(順時(shí)針)腹部；預(yù)先飲食預(yù)防，多飲水，多食用蔬菜、流質(zhì)食物；發(fā)生便秘后，可以口服麻仁丸，或者酚酞片，必要時(shí)清潔灌腸。 2臨床藥學(xué)工作的全面開展，使臨床護(hù)理工作更趨合理 2.1使護(hù)理工作更趨合理 護(hù)理工作是治療過程中不可缺少的一環(huán)。臨床藥師下臨床與醫(yī)護(hù)人員一起研究治療、護(hù)理方案，為患者直接提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)。如有的護(hù)理人員對“每日2次”的

8、醫(yī)囑執(zhí)行為9:00一次，16:00一次。這對于許多患者來說，從下午16:00到第2天9:00，共計(jì)17個(gè)小時(shí)患者沒有用藥。如使用胰島素的糖尿病患者則可能導(dǎo)致高血糖。經(jīng)過臨床藥師的通過辦“小講堂”、黑板報(bào)、發(fā)資料等多種形式的宣教，現(xiàn)在護(hù)理人員已經(jīng)能自覺嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，保證患者血液中藥物濃度的穩(wěn)定。 臨床藥師在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有的護(hù)理人員在對有些注射劑配用時(shí)，不用原包裝中的稀釋液，而直接加入準(zhǔn)備的生理鹽水或葡萄糖注射液中，或直接吸取生理鹽水或葡萄糖注射液來稀釋。這樣有時(shí)候會改變藥物的性質(zhì)，致使出現(xiàn)溶液變色、渾濁，甚至出現(xiàn)變質(zhì)。經(jīng)過臨床藥師的解釋說明，現(xiàn)在護(hù)理人員已經(jīng)養(yǎng)成了在配藥時(shí)候首先用原包裝中的

9、稀釋液稀釋的習(xí)慣。同時(shí)就某些藥物間的配伍問題。不時(shí)地反饋給臨床藥師，或與臨床藥師進(jìn)行討論、咨詢。 2.2使護(hù)理人員積極參與到adr監(jiān)測工作中來 在用藥過程中，護(hù)理人員常常是最終的執(zhí)行者。護(hù)理人員對醫(yī)囑的正確執(zhí)行、對藥品的合理配伍、對藥物的合理使用等等都決定了治療的最終結(jié)果，同時(shí)他們也最直接接觸到adr的所有表現(xiàn)。如用藥后出現(xiàn)的皮疹、瘙癢反應(yīng)，醫(yī)生在病程記錄中往往只是寫下“患者今日出現(xiàn)局部皮疹，伴瘙癢”，而護(hù)理記錄中則較為詳細(xì)的記錄下其皮疹的大小、持續(xù)時(shí)間、處理方法，尤其在護(hù)理人員交接班后。仍能詳細(xì)記錄整個(gè)反應(yīng)的過程、結(jié)果。臨床藥師緊緊抓住護(hù)理人員的這個(gè)“監(jiān)測”優(yōu)勢，不斷地對其進(jìn)行adr監(jiān)測的宣

10、教，使來自護(hù)理一線的adr報(bào)告不斷增多。 3臨床藥學(xué)工作的全面開展，使醫(yī)院adr監(jiān)測工作更上一層樓 3.1使各科室對adr監(jiān)測工作的認(rèn)識逐步提高 隨著臨床藥學(xué)工作廣泛開展，越來越多的醫(yī)護(hù)人員與臨床藥師一道參與到adr監(jiān)測中來，使各科室對此工作的認(rèn)識逐步提高。皮膚科曾參與會診數(shù)例重癥藥疹患者，每次都提出要求臨床藥師參加。因?yàn)榕R床藥師在藥理學(xué)方面的優(yōu)勢。使得其在藥物的篩查、排除過程中顯得游刃有余。避免了藥物“再激發(fā)試驗(yàn)”可能帶來的危險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員大多能在發(fā)生adr事件后，第一時(shí)間上報(bào)，并對之進(jìn)行初步的分析。如有疑問，都能很快與臨床藥師取得聯(lián)系，分析病情，及時(shí)上報(bào)。 3.2使醫(yī)院adr監(jiān)測工作更上一層樓 臨床藥學(xué)工作的深入開展，尤其是臨床藥師查房工作的廣泛開展，使我院adr報(bào)告數(shù)量從每年平均200份左右提高到2007年的928份。填報(bào)質(zhì)量也較以前有了很大的提高。以前對adr過程的描述，有時(shí)用寥寥數(shù)字帶過，如“用藥后出現(xiàn)皮疹”，現(xiàn)在由于填報(bào)者的認(rèn)識提高，對皮疹的大小、發(fā)生的時(shí)間、處理過程等都有較為詳盡的報(bào)告。 同時(shí)，藥學(xué)人員與臨床醫(yī)護(hù)人員業(yè)已在多項(xiàng)a