子宮肌瘤的分型及宮腔鏡治療臨床分析

1、子宮肌瘤的分型及宮腔鏡治療臨床分析 【摘要】 目的 探討子宮肌瘤的分型及應(yīng)用宮腔鏡治療的指征。方法 將子宮肌瘤分為7型，在b超指導(dǎo)下行宮腔鏡手術(shù)，并根據(jù)術(shù)中情況應(yīng)用垂體后葉素，了解宮腔鏡治療子宮肌瘤的安全性及治療效果。結(jié)果 0型、型及部分型肌瘤全部一次手術(shù)完成，少數(shù)型及部分型需要第2次宮腔鏡電切術(shù)，型、型及型無(wú)法行宮腔鏡電切術(shù)。結(jié)論 宮腔鏡電切治療型以內(nèi)的子宮肌瘤是安全有效的，但是型、型及型肌瘤應(yīng)視為禁忌。 【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤； 宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)； 安全性 宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)（tcrm）是目前治療子宮黏膜下肌瘤的首選方式，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)快，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)子宮肌層的肌瘤用宮腔

2、鏡治療比較少見(jiàn)，筆者在荷蘭aarlem國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分類(lèi)黏膜下肌瘤的基礎(chǔ)上1，根據(jù)肌瘤處于子宮的位置將子宮肌瘤分為7個(gè)類(lèi)型：0型，有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展；型，無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展50%；型，無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展50%；型，肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜5 mm；型，肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜，瘤體外緣距子宮漿膜5 mm；型，肌瘤貫穿全肌層；型，肌瘤突向漿膜。不同類(lèi)型采用不同的手術(shù)方式，分析各種肌瘤應(yīng)用宮腔鏡治療的安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2008年1月2011年1月因子宮肌瘤行宮腔

3、鏡電切術(shù)者33例，年齡2354歲，平均42.2歲，臨床癥狀為月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不孕，反復(fù)流產(chǎn)及不規(guī)則流血。有12例存在不同程度的貧血，所有患者均不愿意做開(kāi)腹手術(shù)，要求保留子宮。其中0型9例；型8例；型11例；型5例。 1.2 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 1.2.1 適應(yīng)證 （1）原發(fā)不孕；（2）月經(jīng)過(guò)多或異常出血；（3）0型、型、型、型肌瘤瘤體6 cm；（4）子宮無(wú)癌變。 1.2.2 禁忌證 （1）宮頸瘢痕不能充分?jǐn)U張者；（2）子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能到達(dá)肌瘤頂端者；（3）生殖道感染急性期；（4）0型、型、型、型肌瘤瘤體6 cm，瘤體6 cm者；（5）型、型、型肌瘤；（6）心肝腎功能衰竭的急性期。

4、1.3 術(shù)前檢查 術(shù)前行超聲及宮腔鏡檢查明確診斷，尤其是正確判斷子宮肌瘤的分型，型肌瘤必要時(shí)行盆腔磁共振檢查，準(zhǔn)確測(cè)量肌瘤邊緣距子宮漿膜的距離，充分評(píng)估宮腔鏡電切的可行性。常規(guī)檢查血、尿、白帶常規(guī)，肝腎功能，血糖，凝血，丙肝及艾滋病抗體，梅毒血清學(xué)，心電圖，胸片。 1.4 手術(shù)方法 1.4.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d陰道放置甲硝唑0.4 g，1次/d，術(shù)前1天晚陰道放置米索前列醇0.2 mg。 1.4.2 麻醉 采用腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉。 1.4.3 手術(shù)監(jiān)護(hù) 采用超聲監(jiān)護(hù)。 1.4.4 手術(shù)方法 取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒外陰陰道，鋪無(wú)菌巾，行雙合診了解子宮的位置及大小，探針探查宮腔，擴(kuò)張宮

5、頸至10號(hào)。膨?qū)m壓力120 mm hg，設(shè)置電切功率80 w，電凝功率60 w，先用觀察鏡了解肌瘤的數(shù)目、位置及大小，再一次評(píng)估電切的可行性，放置宮腔電切鏡，根據(jù)子宮肌瘤具體情況實(shí)行不同的切除方式。對(duì)于有0型肌瘤，體積較小的，可先用電極切斷瘤蒂，然后用卵圓鉗將瘤體夾出，瘤體較大的，先對(duì)瘤體表面進(jìn)行切割，直到體積減小后再行夾出。對(duì)型型肌瘤，要先將肌瘤的包膜切開(kāi)，型肌瘤要在超聲指示下切開(kāi)肌瘤處子宮內(nèi)膜，顯露出肌核后將垂體后葉素12 u稀釋到100 ml，注射到宮體，使肌瘤逐漸突向?qū)m腔，再行電切，電切一般采用電切環(huán)順行切除。術(shù)中用超聲檢測(cè)，了解電切的深度，以免漏切和子宮穿孔，并隨時(shí)測(cè)量瘤體邊緣距子宮

6、漿膜的距離，如果5 mm則及時(shí)停止手術(shù)。手術(shù)時(shí)間嚴(yán)格控制在1 h之內(nèi)，即使沒(méi)有切除干凈也要終止手術(shù)，出血不多，可以術(shù)后給米非司酮10 mg，1次/d，2個(gè)月后行第2次電切術(shù)；如果出血較多，則宮腔放置球囊壓迫止血，應(yīng)用米非司酮后行第二次電切術(shù)。術(shù)后充分膨?qū)m無(wú)發(fā)現(xiàn)肌瘤組織及超聲未見(jiàn)肌核為切凈標(biāo)準(zhǔn)。 1.4.5 術(shù)后隨訪 常規(guī)于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，以后每年1次門(mén)診復(fù)查，了解月經(jīng)情況。必要時(shí)于術(shù)后3個(gè)月做宮腔鏡檢查。對(duì)有生育要求的，常規(guī)術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)干凈后37 d做宮腔鏡檢查，了解宮腔恢復(fù)情況，了解有無(wú)宮腔粘連。 1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后月經(jīng)改善情況、有無(wú)肌瘤復(fù)發(fā)、殘留肌瘤有無(wú)生長(zhǎng)及是

7、否再次手術(shù)等指標(biāo)，把手術(shù)療效分為滿意和不滿意。滿意：術(shù)后月經(jīng)量正?；驕p少，周期規(guī)律，痛經(jīng)消失或明顯減輕，剩余肌瘤不再生長(zhǎng)或減小，血紅蛋白恢復(fù)正常。不滿意：月經(jīng)量增多至術(shù)前水平，出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，剩余肌瘤增長(zhǎng)而行開(kāi)腹手術(shù)。 2 結(jié)果 2.1 手術(shù)情況 1例宮底部的型肌瘤及3例型肌瘤需要行第2次電切術(shù)，其余的均一次手術(shù)成功。一次性手術(shù)成功率87.9%，手術(shù)時(shí)間2560 min，平均（42.39.2） min。 2.2 肌瘤情況 共切除肌瘤34個(gè)，肌瘤直徑25.8 cm，平均直徑（3.51.2） cm。 2.3 術(shù)中出血 出血量15200 ml，平均（429.8） ml，出血多是在鉗夾肌瘤時(shí)發(fā)生。

8、 2.4 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)熱5例，宮腔粘連4例，4例粘連者均發(fā)生在一次手術(shù)成功的較大肌瘤患者，無(wú)穿孔病例，無(wú)turp綜合征發(fā)生。 2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后對(duì)29例一次手術(shù)成功者隨訪均達(dá)到滿意效果，4例需二次手術(shù)患者，在行第2次電切術(shù)后也達(dá)到滿意效果。 3 討論 3.1 宮腔鏡電切術(shù)優(yōu)點(diǎn) 宮腔鏡手術(shù)具有不開(kāi)腹，無(wú)切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使不愿意行開(kāi)腹手術(shù)的患者得到有效的治療，因此，宮腔鏡電切是目前治療黏膜下肌瘤的首選方式，是金標(biāo)準(zhǔn)2。近年來(lái)隨著宮腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，也有術(shù)者開(kāi)始嘗試用于肌壁間的肌瘤切除，本組病例就有5例肌壁間肌瘤（型），其中2例一次手術(shù)成功，3例行第2次電切術(shù)，均達(dá)到滿意效果

9、。 3.2 宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)癥 宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥研究報(bào)道發(fā)生率約為2.6%3。術(shù)中并發(fā)癥主要有大出血、穿孔、氣體栓塞、turp綜合征、術(shù)后宮腔粘連。避免并發(fā)癥的方法就是加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)密觀察患者情況，避免氣體進(jìn)入宮腔，術(shù)中測(cè)血?dú)夥治?，提高宮腔鏡技術(shù)，膨?qū)m壓力勿過(guò)高，手術(shù)時(shí)間嚴(yán)格控制在1 h之內(nèi)，即使在1 h之內(nèi)不能完成手術(shù)，也要停止手術(shù)，術(shù)后給米非司酮治療等待第2次手術(shù)。 3.3 宮腔鏡電切術(shù)的檢測(cè) 宮腔鏡手術(shù)要求術(shù)者操作技術(shù)比較高，因其視野狹小容易發(fā)生并發(fā)癥，很多術(shù)者選用超聲或腹腔鏡進(jìn)行檢測(cè)。筆者在臨床中主要選擇超聲進(jìn)行檢測(cè)。超聲檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是能全程觀察電切環(huán)電切的深淺、范圍及肌壁內(nèi)病變的情況

10、，尤其是型肌瘤，只能在超聲指導(dǎo)下切開(kāi)肌瘤內(nèi)側(cè)的子宮黏膜暴露出肌瘤組織，宮體注射垂體后葉素后也是在超聲及宮腔鏡下同時(shí)觀察其向?qū)m腔突出的情況，并測(cè)量外側(cè)緣距子宮漿膜的距離。 3.4 本研究有4例發(fā)生宮腔粘連，且4例均發(fā)生在一次手術(shù)成功者中。筆者認(rèn)為手術(shù)不必強(qiáng)求一次完成，避免一次手術(shù)范圍過(guò)大，對(duì)于較大的肌瘤或型型肌瘤可以在切開(kāi)包膜后應(yīng)用米非司酮預(yù)處理，只要陰道流血不多，可以等待肌瘤縮小或肌瘤充分突向?qū)m腔后再行電切術(shù)。術(shù)后在沒(méi)有禁忌證的情況下給小劑量的雌激素修復(fù)子宮內(nèi)膜。 總之，宮腔鏡手術(shù)不開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可保留子宮、保留生育功能、子宮不留瘢痕、極大降低了日后剖宮產(chǎn)率等諸多優(yōu)點(diǎn)4。有學(xué)者報(bào)道宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下肌瘤生殖預(yù)后明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)5。因此，宮腔鏡手術(shù)是治療、型子宮肌瘤安全可靠的治療方式，具有極大的推廣價(jià)值。而、型則是禁忌證，不能應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)。 參 考 文 獻(xiàn) 1 夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2003:198. 2 munoz jl, jimenez js, hernandez c. hysteroscopic myomectomy: our expe-rience and review. jsls,2003,7(1):39-48. 3 郁茵華,吳葆楨,郎