快速啟動(dòng)胸痛流程,縮短STEMI救治時(shí)間

1、快速啟動(dòng)胸痛流程,縮短STEMI救治時(shí)間(全文)STEMI是二十一世紀(jì)危害人類健康最為嚴(yán)重的心血管疾病之一，其死 亡率和致殘率仍居高不下，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)問(wèn) 題。因此，如何快速啟動(dòng)胸痛流程，縮短D2B時(shí)間,迅速開(kāi)通梗死相關(guān) 冠脈,快速恢復(fù)有效心肌再灌注是降低STEMI患者死亡率、改善預(yù)后的 關(guān)鍵之舉。作為再灌注的手段主要是溶栓治療和急診PCI技術(shù)，大量硏究 證明,急診PCI技術(shù)最終療效在減少左室重構(gòu)、室壁瘤以及降低梗死后遠(yuǎn) 期心力衰竭方面顯著優(yōu)于溶栓治療，因此在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提倡積極開(kāi) 展STEMI急診PCI技術(shù)，快速、完全、持久地開(kāi)通梗死相關(guān)冠脈，亦是 STEMI當(dāng)務(wù)

2、之急、勢(shì)在必行的搶救措施。胸痛中心”(CPC)的意義并不是一個(gè)實(shí)體科室，而是一種新的理念和工 作體系，通過(guò)嚴(yán)格的流程和現(xiàn)代化的管理措施，使胸痛的患者能夠在第一 時(shí)間按照醫(yī)療常規(guī)和指南進(jìn)入急診診治程序并得到及時(shí)的救治。為縮短 搶救時(shí)間建立的一種新型搶救體系。CPC是醫(yī)院多學(xué)科合作完成對(duì)心血管危重癥科學(xué)化、系統(tǒng)化、程序化 和規(guī)范化及時(shí)診治拯救生命的綠色通道，CPC能極大程度地縮短胸痛患 者的診治流程；能最快速度地進(jìn)行正確診斷；能夠最迅速地開(kāi)通梗死相關(guān) 動(dòng)脈保存心肌和拯救生命。這一體系需要120急救系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、 導(dǎo)管室和心外科等多學(xué)科構(gòu)成的心臟團(tuán)隊(duì)密切配合，綜合救治的一種新管 理理念，是對(duì)

3、STEMI這種極大危害人類生命疾病多學(xué)科快速救治體系的 大膽嘗試。胸痛中心最重要的幾個(gè)環(huán)節(jié)包括ER的工作前移，盡可能使120胸痛 首診轉(zhuǎn)運(yùn)至急診室的時(shí)間減少,最大限度縮短D2B時(shí)間，確保閉塞相關(guān) 動(dòng)脈快速、完全和持續(xù)的開(kāi)通，真正實(shí)現(xiàn)保存心肌、拯救生命的最終目 的。那么要達(dá)到這一目的就需要我們不斷完善胸痛管理體系和提高急診 PCI的技術(shù)技能；1管理理念的重新審視以往搶救STEMI多以心內(nèi)科單一科室進(jìn)行各種救治，胸痛中心理念的 引入，顯著提升了多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)的綜合救治水平，如何進(jìn)行這種新型綜 合心臟團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)和管理，仍然是胸痛中心工作的重中之重，在胸痛中心 領(lǐng)導(dǎo)層面應(yīng)該認(rèn)識(shí)到該中心的作用地位和重大

4、意義，做好各學(xué)科和各系統(tǒng) 之間零縫隙對(duì)接，極大程度地縮短了 STEMI的潢全搶救時(shí)間，贏得了 生命搶救最佳時(shí)機(jī),同時(shí)心臟急診團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)做到全天候24小時(shí)應(yīng)急狀態(tài), 以保證STEMI患者能得到最及時(shí)的救治，真正達(dá)到時(shí)間就是心肌，時(shí)間 就是生命的救治目標(biāo)。2 120轉(zhuǎn)運(yùn)體系新的定位120急救機(jī)構(gòu)應(yīng)該變以往簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者的舊模式，更新胸痛 中心的理念,在盡快轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者到能夠進(jìn)行急診PCI的醫(yī)院同時(shí)， 還要完成ER能夠進(jìn)行的各種必要的搶救工作,即刻服用雙聯(lián)抗血小板抗 (DAPT)藥物，穩(wěn)定患者生命體征(糾正低血壓、鎮(zhèn)靜、止痛、)與患者 及家屬溝通介入路徑和方法的優(yōu)勢(shì)，及時(shí)通報(bào)所送達(dá)醫(yī)院患者

5、詳細(xì)病情， 提前啟動(dòng)胸痛流程,以減少ER的等待時(shí)間,以便迅速啟動(dòng)院內(nèi)STEMI快 速開(kāi)通梗死相關(guān)冠脈的流程,節(jié)省更多D2B時(shí)間。3 D2B時(shí)間的決定因素D2B時(shí)間是STEMI救治的最寶貴的黃全搶救”時(shí)間，美國(guó)胸痛中心規(guī) 定為90分鐘，在我們臨床實(shí)踐中，若能務(wù)實(shí)地做好胸痛中心的管理和協(xié) 調(diào)工作，各科室能做到無(wú)縫隙銜接，完全有可能將D2B時(shí)間控制在30 60分鐘之內(nèi)，贏得更寶貴的搶救時(shí)間，拯救更多生命，更顯著改善 STEMI預(yù)后,減少心肌梗死后并發(fā)癥所造成的巨額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)問(wèn)題。 所以快速啟動(dòng)開(kāi)通梗死相關(guān)冠脈最關(guān)鍵的問(wèn)題就是D2B時(shí)間,D2B取決 于以下幾個(gè)因素：3.1心臟介入團(tuán)隊(duì)的快速反應(yīng)和集

6、結(jié)STEMI救治過(guò)程中需要有一支訓(xùn)練有素、技術(shù)精湛且反應(yīng)迅速的心臟 團(tuán)隊(duì)，同時(shí)要求能做到全天候24小時(shí)應(yīng)急準(zhǔn)備的隊(duì)伍,D2B時(shí)間長(zhǎng)短與 心臟介入團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急狀態(tài)和反應(yīng)速度有著直接的關(guān)系,最好全天侯”能在 十到二十分鐘內(nèi)集結(jié)到位，直接進(jìn)入心臟介入手術(shù)的基礎(chǔ)工作，這樣即可 極大程度的縮減D2B時(shí)間，3.2急診室綠色通道的保障作為CPC流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)急診科，是搶救STEMI的重要部門，直接 影響著D2B時(shí)間，ER既是STEMI搶救的生命保障體系之一，又是綠色通 道的必由之路。STEMI患者到達(dá)ER后,迅速實(shí)施生命體征的救治工作， 同時(shí)又以最快速度將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至心導(dǎo)管室，盡可能不在ER耽擱，以至于 D2B

7、時(shí)間的延長(zhǎng)。在120系統(tǒng)與醫(yī)院胸痛中心對(duì)接工作開(kāi)展比較好的地 區(qū),救護(hù)車處理到位的前提下，可將患者直接運(yùn)送至導(dǎo)管室，實(shí)施直接快 速開(kāi)通冠脈技術(shù)，極大地縮短D2B時(shí)間，顯著提升STEMI的救治水準(zhǔn)。3.3 STEMI直接快速急診PCI的幾點(diǎn)問(wèn)題直接快速開(kāi)通冠脈是STEMI搶救的核心重點(diǎn)在經(jīng)路選擇方面已不是 主要問(wèn)題，無(wú)論經(jīng)股動(dòng)脈還是經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺技術(shù)都已成熟,時(shí)間亦無(wú)太大 差別，倘若橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好通常都能在很短時(shí)間內(nèi)穿刺成功,如遇嚴(yán)重休 克建議選用經(jīng)股動(dòng)脈路徑更便捷，更迅速通達(dá)靶血管開(kāi)通冠脈。經(jīng)扌堯動(dòng)脈 路徑中，如遇右冠閉塞病變常導(dǎo)致三度房室傳導(dǎo)阻滯及低灌注休克的情 況，可不必行臨時(shí)起搏，采用大量

8、液體復(fù)蘇?口多巴胺阿托品等藥物早期應(yīng) 用的配合下即能收到滿意的臨床效果。在直接快速開(kāi)通冠脈方面可采取一下幾種方法，首先應(yīng)盡可能縮短急 診停留時(shí)間，倘若與 EMS急救體系密切配合的單位可直接由救護(hù)車轉(zhuǎn) 移至導(dǎo)管室，這樣就可縮短D2B時(shí)間10至30分鐘；其次是快捷冠脈造 影法，可選擇左側(cè)2-3個(gè)體位，右側(cè)1個(gè)體位的快速造影法，以明確罪 犯”血管為目的，準(zhǔn)確定位后立即實(shí)施冠脈球囊開(kāi)通術(shù)，以贏得最快冠脈開(kāi) 通，獲得最佳治療效果；另外在有經(jīng)驗(yàn)心臟團(tuán)隊(duì)對(duì)非常急、危、重STEMI 患者可根據(jù)心電圖冠脈罪犯血管定位法，直接選擇左或右指引導(dǎo)管造影, 定位后直接開(kāi)通冠脈技術(shù),能更快速地開(kāi)通冠脈，可縮短D2B時(shí)間1

9、0至 20分鐘。在閉塞冠脈治療對(duì)策方面,宜采取復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化處理的方針，以開(kāi) 通閉塞冠脈,達(dá)到TIMI3級(jí)血流為主要的治療目標(biāo),無(wú)需追求完美,不要 戀戰(zhàn)，勿對(duì)其它非閉塞血管病變進(jìn)行干預(yù),易導(dǎo)致血栓等并發(fā)癥。對(duì)STEMI梗死相關(guān)冠脈而言，再灌注損傷是開(kāi)通冠脈后經(jīng)常遇到的問(wèn) 題，輕者出現(xiàn)一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩、IMII度AVB、加速性自主節(jié)律，重者出現(xiàn) 心臟停搏、休克嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，這些再灌注損傷多由于閉塞區(qū)心 肌受再通血流灌注導(dǎo)致嚴(yán)重心肌頓抑所致，通常再灌注損傷越嚴(yán)重心肌細(xì) 胞壞死程度越輕，若能安全渡過(guò)心肌細(xì)胞頓抑期，多數(shù)患者能迅速恢復(fù)， 且效果更顯著。只要在開(kāi)通閉塞相關(guān)冠脈之前，做好預(yù)防再灌注損傷的一 切必要的應(yīng)對(duì)措施（液體復(fù)蘇、多巴胺、阿托品低分子右旋糖酹以及參附 等藥物），便可獲得快速恢復(fù)頓抑心肌改善再灌注損傷的效果。對(duì)左主干 病變應(yīng)采取縫隙開(kāi)通技術(shù),避免直接快速大量灌注產(chǎn)生嚴(yán)重再灌注損傷 而致死。只要應(yīng)對(duì)措施得當(dāng)，均能贏得理想快速開(kāi)通的療效。毋