《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識》（2019）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改258.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識（2019）要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺,在我國總患病人數(shù)約1億。其中40歲以上人群慢阻肺患病率為13.7%,60歲以上人群患病率超過27%,男性患者數(shù)為女性的22倍。慢阻肺已經(jīng)成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的最常見慢性疾病,造成巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是絕大多數(shù)慢阻肺患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其防治水平直接影響患者生存。因此,優(yōu)化AECOPD診治策略非常重要,而抗菌藥物合理使用又屬重中之重。慢阻肺患者因氣道感染或非感染因素引起氣道黏液分泌增多、氣流阻塞加劇,表現(xiàn)為呼吸

2、困難加重、痰量增多、痰液變?yōu)槟撔?常伴有咳嗽、喘息加劇。當(dāng)上述癥狀加重程度超出日常的變異,達(dá)到需要加強(qiáng)治療甚至就診的程度即為AECOPD。通過加強(qiáng)治療,大部分患者癥狀會在幾天至幾周內(nèi)得到緩解。根據(jù)臨床表現(xiàn)與所需治療層次不同,AECOPD分為三度。(1)輕度：僅使用短效支氣管擴(kuò)張劑治療；(2)中度：需要短效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合抗菌藥物,部分患者需加用口服糖皮質(zhì)激素治療；(3)重度：需要住院或急診就診,可能合并急性呼吸衰竭。根據(jù)其嚴(yán)重程度與可能的合并癥決定門診治療或住院治療。1AECOPD的誘因慢阻肺本身具有明顯的異質(zhì)性,其急性加重的誘因也復(fù)雜多樣。50%70%是由感染引起,包括呼吸道細(xì)菌、病毒、非典

3、型病原體等感染,其他引起慢阻肺癥狀加重的因素包括吸煙、環(huán)境污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、維持治療中斷,以及氣胸、胸腔積液、肺栓塞、充血性心力衰竭、心律失常等肺內(nèi)外合并癥或并發(fā)癥。11AECOPD與病毒感染12AECOPD與細(xì)菌感染13AECOPD與非典型病原體感染14AECOPD與真菌感染15AECOPD與非感染性因素2AECOPD病原學(xué)檢測及其意義21細(xì)菌涂片及培養(yǎng)門診患者痰培養(yǎng)可行性差,不推薦常規(guī)進(jìn)行。AECOPD患者僅限于疑似合并特殊病原(如曲霉、病毒、耶氏肺孢子菌、結(jié)核分枝桿菌等)感染時(shí),才有必要行支氣管鏡取樣送檢。22生物學(xué)標(biāo)記物檢測221細(xì)菌感染相關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物降鈣素原

4、(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)是重要的感染生物學(xué)標(biāo)記物。222真菌感染相關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物223非典型病原體感染相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)224微生物基因檢測法23影像學(xué)檢查AECOPD患者胸部影像學(xué)檢查的主要目的是除外引起慢阻肺患者咳嗽、咳痰、氣短加重的其他原因,特別是氣胸、肺炎、胸腔積液,部分患者甚至需要行肺動(dòng)脈CT除外肺栓塞。高分辨率CT對了解慢阻肺嚴(yán)重程度,以及是否合并支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞、慢性肺曲霉病和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等非常重要。因此,建議住院AECOPD患者常規(guī)行胸部影像學(xué)檢查,必要時(shí)行高分辨率CT檢查。3AECOPD抗感染治療31AECOPD抗病毒治療近年來抗病毒藥物治療尚未取得顯著進(jìn)展,

5、除流感病毒外,臨床上不主張經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療。對疑似流感病毒誘發(fā)的AECOPD患者,尤其是出現(xiàn)典型流感癥狀,且處于流感暴發(fā)時(shí)期的高?；颊?可在發(fā)熱48h內(nèi)給予以神經(jīng)氨酸酶抑制劑為主的抗流感病毒藥物治療。32AECOPD抗細(xì)菌治療321抗菌藥物的應(yīng)用指征結(jié)合2019年GOLD報(bào)告、2011年歐洲下呼吸道感染管理指南，建議：(1)AECOPD患者出現(xiàn)膿痰(呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿3個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn),或僅出現(xiàn)包括膿痰在內(nèi)的任何2個(gè)癥狀)需抗菌藥物治療；(2)嚴(yán)重AECOPD需要機(jī)械通氣支持患者給予抗菌藥物治療；(3)無膿痰者加強(qiáng)支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入治療,暫不給予抗菌藥物,但應(yīng)密切觀察病情變化,一

6、旦出現(xiàn)肺部濕啰音、痰量增多、喘息加重等感染跡象應(yīng)酌情加用抗菌藥物。322初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療3221預(yù)后不良危險(xiǎn)分層與銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)評估3222根據(jù)危險(xiǎn)分層和銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)制定抗感染方案單純慢阻肺可選用大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素),第一代或第二代頭孢菌素(如頭孢呋辛)等治療；復(fù)雜慢阻肺無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)者可選用阿莫西林/克拉維酸,也可選用左氧氟沙星或莫西沙星口服或靜脈治療；有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的患者如能口服則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星,需要靜脈用藥時(shí)可選擇抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合左氧氟沙星。見圖1。323抗菌藥物的應(yīng)用途徑和療程給藥途徑(口服或靜脈給藥)取決于患者

7、的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)特性,首選口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。輕中度AECOPD患者抗菌藥物療程為57d,療程延長并未發(fā)現(xiàn)臨床獲益。重度AECOPD、合并支氣管擴(kuò)張癥、機(jī)械通氣患者銅綠假單胞菌和耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,抗菌藥物療程可適當(dāng)延長,明確銅綠假單胞菌感染療程可延長至1014d。324抗感染療效評估呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。325AECOPD繼發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)與VAP3251抗感染指征AECOPD患者住院48h后新出現(xiàn)發(fā)熱超過380、膿性氣道分泌物或外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×109/L或4×109/L等感染表現(xiàn),同

8、時(shí)胸部X線或CT檢查顯示新出現(xiàn)滲出樣病變,排除其他疾病后,可考慮診斷HAP,機(jī)械通氣患者考慮VAP,應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療或目標(biāo)治療。如無肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)征象,氣道分泌物分離菌很可能為定植或污染菌。中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)建議在臨床工作中不采用呼吸機(jī)相關(guān)性氣管-支氣管炎這一診斷,也不主張對呼吸機(jī)相關(guān)性氣管-支氣管炎進(jìn)行抗感染治療。當(dāng)不能診斷HAP/VAP或CPIS評分6分時(shí),暫不支持針對呼吸道分離菌進(jìn)行抗感染治療。如果患者呼吸道膿痰減少后再次明顯增多,呼吸困難再次加重,則要重視分離菌的致病性,并給予必要的聯(lián)合抗菌藥物治療。3252AECOP

9、D繼發(fā)多重耐藥菌感染處理策略AECOPD繼發(fā)HAP/VAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療策略需依據(jù)所在醫(yī)院的HAP/VAP病原譜及藥敏結(jié)果制定。呼吸道存在MRSA定植,或居住在MRSA分離率較高的醫(yī)療單元,建議覆蓋MRSA。對于具有多重耐藥銅綠假單胞菌及其他多重耐藥革蘭陰性菌感染危險(xiǎn)因素的患者,以及具有死亡高危因素患者,建議聯(lián)合使用2種不同類抗菌藥物。常見多重耐藥菌的處理策略如下。32521非發(fā)酵菌對于多重耐藥銅綠假單胞菌感染,聯(lián)合用藥治療的效果優(yōu)于單藥治療。選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類,聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物。對于泛耐藥銅綠假單胞菌感染,還可選擇以多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案,如多黏菌

10、素聯(lián)合抗銅綠假單胞菌-內(nèi)酰胺類、環(huán)丙沙星或磷霉素。對于全耐藥銅綠假單胞菌感染,甚至需要選擇以多黏菌素為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療：多黏菌素+抗銅綠假單胞菌-內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星、多黏菌素+抗銅綠假單胞菌-內(nèi)酰胺類+磷霉素(表1)。對于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染,推薦根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物,且推薦聯(lián)合用藥、較大藥物劑量使用、延長療程、根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論指導(dǎo)合適的給藥方案。嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌藥物固有耐藥,僅米諾環(huán)素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等少量抗菌藥物對其有較好的抗菌活性。聯(lián)合用藥方案均為基于SMZ/TMP,如SMZ/TMP+替卡西林/克拉維酸,或頭孢哌酮/舒巴坦,或氟喹諾酮類,或四環(huán)素類,

11、或頭孢他啶,或多黏菌素(表3)。32522腸桿菌科細(xì)菌頭霉素對產(chǎn)ESBLs菌有一定抗菌作用,可用于輕、中度感染患者。產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌對3個(gè)-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑通常具有較高敏感度,可用于輕、中度產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染。碳青霉烯類為最可靠的治療藥物。氨基糖苷類和氟喹諾酮類對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌耐藥率較高,通常用于和其他藥物聯(lián)合治療,不用于單藥治療。產(chǎn)頭孢菌素酶腸桿菌科細(xì)菌感染選擇第四代頭孢菌素。產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌通常需要相互聯(lián)合或和其他抗菌藥物聯(lián)合治療。常用的聯(lián)合藥物包括碳青霉烯類、氨基糖苷類、磷霉素,甚至需要多黏菌素+替加環(huán)素+碳青霉烯類三藥聯(lián)合治療(表4)。325

12、23MRSAMRSA感染多采用單藥治療,目前聯(lián)合治療缺乏足夠臨床證據(jù)。治療可選擇的藥物有萬古霉素(或去甲萬古霉素)、替考拉寧和利奈唑胺(表5)。33AECOPD抗真菌治療AECOPD繼發(fā)侵襲性支氣管-肺曲霉病。后者病死率高,需積極治療。常用藥物包括兩性霉素B、伏立康唑、泊沙康唑及卡泊芬凈。對于療效較差的嚴(yán)重侵襲性肺部感染,可以考慮聯(lián)合抗真菌治療,通常選擇伏立康唑和卡泊芬凈聯(lián)合或兩性霉素和伊曲康唑聯(lián)合治療,但聯(lián)合治療是否優(yōu)于單藥治療尚缺乏充分臨床證據(jù)。4慢阻肺合并其他感染性疾病41AECOPD與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)慢阻肺作為CAP的基礎(chǔ)疾病,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇時(shí),除了考慮肺炎鏈球菌、流

13、感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌之外,還要考慮到軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒等。此外,反復(fù)使用抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素、病情嚴(yán)重(反復(fù)住院、入住ICU、氣管插管等)亦是慢阻肺患者發(fā)生銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇可參考國內(nèi)CAP診治指南。對于長期接受吸入激素治療、反復(fù)發(fā)生肺炎的患者,可能需要停用吸入激素,以觀察其是否為反復(fù)感染的原因。42AECOPD合并支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張的治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于穩(wěn)定期患者,采用較長療程的抗菌藥物療法(如大環(huán)內(nèi)酯類)可能有助于減少急性加重頻率。在有細(xì)菌定植或反復(fù)下呼吸道感染的患者,吸入激素可能應(yīng)該避免。支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染可誘發(fā)急性加重,建議急性加重期開始抗菌藥物治療前送痰培養(yǎng),在等待結(jié)果時(shí)即開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。經(jīng)驗(yàn)治療原則依照有無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素選擇藥物。急性加重期抗菌藥物治療療程尚不確定,建議為14d左右。將來有必要開展相應(yīng)研究,以明確較短療程是否產(chǎn)生同樣療效,抑或較長療程是否會帶來更多的臨床獲益。5AECOPD吸入抗菌藥物治療在抗感染治療中,口服或靜脈滴注抗菌藥物最有效,但存在明顯的缺點(diǎn)：(1)肺臟的血藥濃度顯著低于外周血濃度；(2)易產(chǎn)生耐藥；(3)不良反