降鈣素原在成人下呼吸道感染性疾病分級(jí)管理中的應(yīng)用專家共識(shí)(全文)

1、2021降鈣素原在成人下呼吸道感染性疾病分級(jí)管理中的應(yīng)用專家共識(shí)(全文)杭州G20峰會(huì)將細(xì)菌耐藥寫(xiě)入公報(bào)：抗生素耐藥性嚴(yán)重威脅公共健 康、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和全球經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定。其與抗菌藥物的不合理應(yīng)用相關(guān)，臨 床工作者需高度關(guān)注。血漿標(biāo)志物降鈣素原(procalcitonin , PCT ) 有助于區(qū)分細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染，將其納入感染性疾病的總體評(píng)估 指標(biāo)可以為患者提供診療決策；同時(shí)可以安全地減少抗菌藥物處方率, 縮短抗感染治療療程，降低細(xì)菌耐藥率。因此，早在2012年中華 急診醫(yī)學(xué)雜志即組織”P(pán)CT急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組，共同發(fā)表了 降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)，對(duì)提高急診醫(yī)師對(duì)PCT檢測(cè) 的重視程度

2、并規(guī)范其臨床應(yīng)用發(fā)揮了重要作用。目前，PCT在臨床最 常見(jiàn)的成人下呼吸道感染性疾病(lower respiratory tract infections , LRTI )的應(yīng)用中仍缺乏清晰的臨床指導(dǎo)方案,有必要結(jié) 合我國(guó)國(guó)情和LRTI的診療特點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)PCT應(yīng)用的指導(dǎo)。鑒于此z本 共識(shí)組回顧借鑒該領(lǐng)域最新硏究證據(jù)和進(jìn)展，撰寫(xiě)此共識(shí)，以指導(dǎo)和 規(guī)范PCT在成人LRTI中的臨床應(yīng)用。特別強(qiáng)調(diào)：PCT是一項(xiàng)輔助性 診斷指標(biāo)，不能僅根據(jù)這一孤立指標(biāo)進(jìn)行臨床決策，必須結(jié)合LRTI 患者的病史、臨床表現(xiàn)、查體發(fā)現(xiàn)及其他輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估。1過(guò)程與推薦依據(jù) 本共識(shí)是由來(lái)自全國(guó)急診醫(yī)學(xué)、呼吸病學(xué)、感染病學(xué)

3、、微生物學(xué)等相 關(guān)領(lǐng)域的專家所組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論制定，2021年1月，通 過(guò)Delphi法各方達(dá)成了共識(shí)，并于3月完成第四輪討論。專家組討論了 PCT在成人LRTI不同病原體鑒別診斷中的證據(jù)，以及 LRTI不同病種中PCT指導(dǎo)下的抗菌藥物管理臨床試驗(yàn)證據(jù)，依托國(guó) 際相關(guān)指南和共識(shí),結(jié)合中國(guó)人群臨床診療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)PCT在 LRTI的分級(jí)管理進(jìn)行了充分的交流和探討。此外,還交流和討論了臨 床實(shí)際操作過(guò)程中可能面臨的各項(xiàng)影響因素。在此基礎(chǔ)上,提出了針 對(duì)輕中度和重度LRTI患者PCT指導(dǎo)下的診療方案。此過(guò)程中，對(duì)系 統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析以 AMSTAR ( a measurement

4、tool to assess systematic reviews )做方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估。應(yīng)用 GRADE ( grading of recommendations assessment, Development and evaluation ) 評(píng)級(jí)系統(tǒng)對(duì)每一結(jié)果作出正確的判斷。對(duì)有爭(zhēng)議的問(wèn)題公開(kāi)討論改進(jìn)，通過(guò)逐一調(diào)整和反饋直到達(dá)成共識(shí)。 最終，采用改良的Delphi流程，所有參加共識(shí)制定的成員對(duì)每項(xiàng)推 薦意見(jiàn)投票：強(qiáng)烈推薦、弱推薦、棄權(quán)、弱不推薦、強(qiáng)烈 不推薦。專家成員對(duì)推薦意見(jiàn)逐一進(jìn)行了表決，在最終輪投票進(jìn)行表決時(shí)達(dá)成 致。2 PCT在LRTI患者分級(jí)管理中的應(yīng)用2.1 PCT簡(jiǎn)介1990

5、年法國(guó)腫瘤學(xué)家Dr. Bohuon的團(tuán)隊(duì)在檢測(cè)甲狀腺腫瘤患者降鈣 素水平時(shí)發(fā)現(xiàn)了 PCT的存在。1993年該團(tuán)隊(duì)首先提出PCT可以作為 細(xì)菌感染的血清炎癥標(biāo)志物：細(xì)菌感染時(shí)，肝臟巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞、 肺及腸道組織的淋巴細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，在內(nèi)毒素、腫瘤壞死因 子-a(TNF-a)及IL-6等作用下會(huì)產(chǎn)生大量PCT且細(xì)菌刺激機(jī)體后3 h 即可測(cè)得，6 12 h后達(dá)到峰值。健康人的血清PCT濃度低于0.05 pg/L ;老年人、慢性疾病患者以及不足10%的健康人血清PCT濃度 高于0.05 pg/L ,最高可達(dá)0.1 pg/L ,但一般不超過(guò)0.3 pg/L。2.2依據(jù)LRTI不同感染類型和嚴(yán)重

6、程度，采用不同PCT閾值迸行 感染分級(jí)管理2020年P(guān)CT指導(dǎo)抗菌藥物管理亞太專家共識(shí)指出：建議采用PCT 0.25 pg/L為閾值來(lái)評(píng)估非重癥感染患者是否啟用抗菌藥物。對(duì)于輕 中度社區(qū)、門(mén)急診及住院的LRTI患者：建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT ,采用每 隔48 72 h的監(jiān)測(cè)頻率,同時(shí)結(jié)合臨床資料，如PCT0.25 pg/L建 議應(yīng)用抗菌藥物；初始PCT水平高者，如經(jīng)治療PCT80%建議停用抗菌藥物。對(duì)于需要入住ICU的重度LRTI患者,進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療同時(shí) 應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT,可采用每隔624 h的監(jiān)測(cè)頻率，以重新評(píng)估是否 需要抗菌藥物治療。結(jié)合臨床資料,如PCT0.5pg/L建議應(yīng)用抗菌 藥物

7、；初始PCT水平高者，如經(jīng)治療降低到PCT80%建議停用抗菌藥物。在重癥感染患者中，檢測(cè)PCT 的更重要的目的是停止應(yīng)用抗菌藥物，而不是決定是否啟用抗菌藥物 治療O【推薦1】依據(jù)LRTI不同感染類型和嚴(yán)重程度,應(yīng)采用不同PCT閾 值進(jìn)行感染分級(jí)管理。輕中度LRTI患者抗菌藥物管理采用PCT 0.25 pg/L閾值指導(dǎo)，重度LRTI患者則采用PCT0.5 pg/L閾值指導(dǎo)，見(jiàn)表 1 ,表 2。表1 PCT在非重癥LRTI患者中指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用初步臨床評(píng)估（包括微生物診斷）不確定細(xì)菌感染高度懷疑細(xì)菌感染卩6值（pg/L）0.250.25PCT水平評(píng)估 細(xì)菌感染可能 性低高低高細(xì)菌感染的總體評(píng)估不太

8、可能有可能可能非常有可能抗菌藥物的應(yīng)用不推薦應(yīng)用，需參考其他檢查結(jié)果基于臨床綜合情況判斷用藥基于臨床綜合 情況經(jīng)驗(yàn)性用 藥，需參考其他 檢杳結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物隨診建議根據(jù)臨床感染證據(jù)變化，必要時(shí)復(fù)查PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，PCT0.25 |ig/L或 從峰值下降80%后停藥在24 h內(nèi)復(fù)測(cè),如 PCT0.25 pg/L停約動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，PCT0.25 pg/L或 從峰值下降80%后停約表2 PCT在重癥LRTI患者中指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用初步臨床評(píng)估（包括微生物診斷）不確定細(xì)菌感染高度懷疑細(xì)菌感染PCT 值（pg/L ）應(yīng)基于PCT基線水平及其他檢驗(yàn)結(jié)果，依據(jù)臨床綜合判斷經(jīng)驗(yàn)性用藥0.50.5PCT水平評(píng)估細(xì)菌感

9、染可能性低高低高細(xì)菌感染的總體評(píng)估不太可能可能可能非常有可能監(jiān)測(cè)PCT值隨訪臨床情況復(fù)測(cè)或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，臨床情況考慮治療失敗，調(diào)抗圉約物的應(yīng)用好轉(zhuǎn)考慮PCT0.5 pg兒或好轉(zhuǎn)考慮整抗圉約物；繼續(xù)停藥從峰值下降80%停藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如PCT停藥0.5 pg/L 或從峰值下降80%停藥3 PCT在不同病原體LRTI感染中的應(yīng)用PCT在LRTI中可呈現(xiàn)多水平的變化，主要與感染病原體的類型、全 身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度等相關(guān)。多種病原微生物可以引起LRTI ,包括 細(xì)菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）、病毒、真菌、 結(jié)核、寄生蟲(chóng)等；不同病原微生物引起的LRTI ,其PCT的臨床診斷 價(jià)值、意義以及閾

10、值均不同，因此應(yīng)采用不同PCT閾值進(jìn)行管理（見(jiàn) 表3 ,表4）。表3 PCT在LRTI中病原學(xué)的鑒別診斷降（H9/L）臨床診斷意義 0.5存在細(xì)圉感染表4不同PCT閾值指導(dǎo)成人LRTI中抗菌藥物的應(yīng)用不同LRTIPUT水平以PCT指導(dǎo)臨床結(jié)局抗菌藥使用建議急性氣管-支氣管炎0.25pg/Lcutoff降低抗困約物治療時(shí)間和治療費(fèi)用PCT 0.25 |ig/L 可為急性氣管-支氣管炎患 者選擇抗菌藥物提供指導(dǎo)作用肺炎社區(qū)獲得性肺炎輕中度0.25pg/Lcuto 幵降低抗菌藥物處方率和暴露0.25 pg/L作為閾值啟用或停用抗菌藥物重度0.5pg/L cutoff縮短抗圉約物治療 時(shí)間、減少扌幾圉

11、藥 物用量，危重患者2 8天和1年病死率 顯著降低0.5 pg/L作為閾值停用抗菌藥物院內(nèi)獲得性肺炎輕中度0.25pg/Lcutoff平均抗圉約物治療 時(shí)間減少，住院時(shí) 間縮短PCT80% , 鼓勵(lì)停用抗菌藥物；PCT 0.5(ig/L 或下降 1 pg/L 強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染未 控制，強(qiáng)烈不建議停用 抗菌藥物慢性支氣管炎急性發(fā)作/慢性阻塞性肺疾病急性加重0.25pg/Lcuto 幵減少抗圉藥物暴露量和住院時(shí)間PCTv0.25 pg/L 不啟 動(dòng)抗菌藥物治療，建議 6 24 h后復(fù)測(cè)PCT。PCT0.25 pg/L 啟動(dòng) 抗菌藥物治療，之后依 據(jù)指南持續(xù)應(yīng)用5 7d支氣管擴(kuò)張合并細(xì)菌感染動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

12、PCT水平減少抗圉約物使用PCT0.25 pg/L建議應(yīng)用抗菌藥物；PCT0.5 pg/L強(qiáng)烈推薦應(yīng)用抗菌藥 物3.1典型細(xì)菌性感染美國(guó)CDC對(duì)1 735例成人社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP )患者的硏究結(jié)果顯示,典型的細(xì)菌性肺炎PCT水 平顯著高于病毒性肺炎及其他病原體感染，以0.25 pg/L作為診斷閾 值,鑒別細(xì)菌和非細(xì)菌感染的陰性預(yù)測(cè)值為92.4%。研究顯示，G-菌感染所致PCT水平顯著高于G +菌感染，考慮原因與 G-菌缺少細(xì)胞壁以及釋放大量?jī)?nèi)毒素有關(guān)；PCT大于4.49 pg/L ,診 斷G-菌感染特異度可達(dá)81.8% ,陽(yáng)性預(yù)測(cè)

13、值為75.0%。因此，呼吸 道的不同典型細(xì)菌性感染與PCT水平相關(guān)。PCT水平還可以作為抗菌藥物治療效果的評(píng)估指標(biāo)。PCT持續(xù)升高或 治療后不下降一般提示治療效果不佳，需調(diào)整抗菌藥物。相反，治療 后PCT下降可以作為抗菌藥物治療有效和停藥的參考指標(biāo)。【推薦2排除典型細(xì)菌性LRTI的診斷閾值采用PCT 0.25 pg/L ,此 閾值同時(shí)可作為啟用和終止抗菌藥物治療的參考指標(biāo)。3.2非典型病原體感染PCT在支原體、衣原體感染的LRTI患者中一般無(wú)明顯升高。一項(xiàng)西 班牙雙中心CAP住院患者前瞻性硏究發(fā)現(xiàn)，PCT0.5 pg/L時(shí)區(qū)分非 典型病原體與典型細(xì)菌的敏感性為81% ,陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)97%（肺

14、炎 支原體中位數(shù)為0.34 pg/L ,肺炎衣原體中位數(shù)為0.23 pg/L ）。因 此,PCT雖不能作為支原體、衣原體等非典型病原體所致LRTI的診 斷指標(biāo)，如果0.25 pg/LPCT0.25 pg/L考慮典型細(xì)菌感染的 同時(shí)也要考慮軍團(tuán)菌感染導(dǎo)致的LRTI。3.3病毒感染項(xiàng)硏究比較了多種生物標(biāo)記物對(duì)于細(xì)菌和病毒感染的鑒別能力，包 括 PCT、IL-1 (J、IL-6、IL8、IL-10、IL-12、TNF- a IFN-y. sCD14 等,結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT對(duì)于細(xì)菌感染的敏感性和特異性最佳，診斷細(xì)菌感 染的ROC曲線下面積達(dá)0.952細(xì)菌感染的PCT中位數(shù)為1.84 |ig/L , 而病毒

15、感染的PCT中位數(shù)為0.05 pg/L。另外一項(xiàng)納入1 735名下呼 吸道感染患者的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，病毒感染時(shí)PCT濃度中位數(shù) 2.5 pg/L)。PCT可以有 效對(duì)細(xì)菌性病原體(包括典型細(xì)菌和非典型病原體)與病毒感染進(jìn)行 區(qū)分，其ROC曲線下面積為0.73。針對(duì)新型冠狀病毒肺炎的硏究發(fā)現(xiàn)，93%的非重癥患者入院時(shí)PCT均 小于0.25 pg/L ;嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS )患者與細(xì)菌或真菌感染的肺炎相比較PCT水平較 低；中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome, MER

16、S ) 患者在入院時(shí)均出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、白細(xì)胞減少以及C反應(yīng)蛋白輕度升 高，但PCT則正常或維持在較低水平。2009年甲型H1N1流感病毒 流行期間的硏究同樣顯示，94%的經(jīng)H1N1核酸檢測(cè)確診的患者PCT 均低于0.25 pg/L。因此,PCT具有較高的細(xì)菌感染陰性預(yù)測(cè)值，且 檢測(cè)方便快速，可在得到病毒核酸檢測(cè)結(jié)果前用于發(fā)熱門(mén)診及急診患 者的篩查和快速分流。【推薦3】結(jié)合臨床癥狀采用PCTvO.25 pg/L閾值有助于支持單純病 毒所致LRTI的診斷。3.4其他病原體感染3.4.1真菌感染真菌性下呼吸道感染患者PCT可升高，但升高的程度常依真菌感染的 侵及范圍而異：侵襲性真菌感染時(shí)PCT增高明

17、顯，而局灶性感染者很 少增高。同時(shí),不同種類真菌感染導(dǎo)致的PCT變化亦可表現(xiàn)不同的特 點(diǎn)。加拿大一項(xiàng)大型多中心呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP )患者前瞻性研究中，針對(duì)ICU入院24 h內(nèi)呼吸 道念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性與細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者，進(jìn)行了包括PCT在內(nèi)的全身 炎癥標(biāo)志物比較。硏究發(fā)現(xiàn)念珠菌組和細(xì)菌組與對(duì)照組相比，PCT水 平均有所升高；但PCT中位數(shù)水平念珠菌組(1.4 pg/L )顯著高于細(xì) 菌培養(yǎng)陽(yáng)性組(0.8 pg/L )以及對(duì)照組(0.2 pg/L ) (P = 0.02)。因 此，臨床評(píng)估PCT與呼吸道念珠菌感染之間的關(guān)系，如果

18、PCT水平 繼續(xù)升高，可能意味著肺部念珠菌感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)持續(xù)加重。波蘭一項(xiàng)肺移植術(shù)后霉菌感染患者研究中發(fā)現(xiàn)，霉菌檢測(cè)陽(yáng)性的患者 （青霉菌、曲霉菌和接合菌）PCT均有所升高 具值在（0.50.7） pg/L。提示PCT可以是霉菌感染的有用標(biāo)記物，幫助醫(yī)生做臨床決策。PCT 水平的顯著升高不僅要關(guān)注細(xì)菌感染，有免疫抑制因素者也要排除霉 菌感染。綜上所述，PCT對(duì)真菌感染的診斷或鑒別診斷具有一定的臨床價(jià)值， 但應(yīng)當(dāng)結(jié)合宿主免疫狀況、臨床指征和其他檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行綜合科學(xué)評(píng) 估。此外，長(zhǎng)時(shí)間廣譜抗菌藥物治療后PCT不能降至正常范圍,且免 疫受損的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能。3.4.2結(jié)核感染

19、臨床上部分呼吸道細(xì)菌和真菌感染常需要與肺結(jié)核鑒別診斷，但在未 取得病原學(xué)證據(jù)的情況下鑒別較困難。PCT在活動(dòng)性結(jié)核病患者中有 可能輕度升高，硏究證實(shí)可將0.1 0.25 pg/L作為臨界值。肺結(jié)核患 者PCT水平大多輕度升高，而細(xì)菌或真菌性呼吸道感染患者水平明顯 升高，以PCT0.25 pg/L為閾值，有助于細(xì)菌性和真菌性下呼吸道 感染與肺結(jié)核鑒別診斷。3.4.3寄生蟲(chóng)感染項(xiàng)觀察27名泰國(guó)瘧疾患者在應(yīng)用青蒿琥酯和甲氟嗟治療前后的 PCT水平的研究表明，患者入院時(shí)PCT升高（中位數(shù)40 pg/L ,范圍 0.04662 pg/L ),治療后，中位數(shù)下降到1.3 pg/L(范圍0.01 6.5 p

20、g/L) o PCT水平與提示疾病嚴(yán)重程度的初始寄生蟲(chóng)密度相關(guān) (P0.05 )。因此，對(duì)瘧疾患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT可以作為疾病嚴(yán)重程 度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并可能對(duì)預(yù)測(cè)病程進(jìn)展和臨床結(jié)局具有價(jià)值。4 PCT在不同類型LRTI分級(jí)管理中的應(yīng)用4.1 急性=管支宅管炎(acute tracheobronchitis , ATB )急性氣管-支氣管炎是由生物或非生物性因素引起的氣管支氣管黏膜 的急性炎癥；是急性咳嗽的常見(jiàn)病因之一，中國(guó)和歐美對(duì)病史3周者 定義為急性。此類疾病患者常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣急等， 胸部影像檢查可見(jiàn)肺紋理增粗紊亂。臨床醫(yī)師往往會(huì)主動(dòng)或由就診者 本人提出應(yīng)用抗菌藥物，從而造成抗菌

21、藥物過(guò)度應(yīng)用，進(jìn)而造成醫(yī)療 成本增加。而本病最常見(jiàn)的病原體是病毒，冷空氣、粉塵及刺激性氣 體也可引發(fā)。美國(guó)2016年成人急性呼吸道感染抗菌藥物指南中指 出,90%表現(xiàn)為咳嗽的患者是由于病毒感染所致，然而判斷究竟是否 為病毒感染是非常困難的。出現(xiàn)膿痰或者痰的顏色改變(如黃色、綠 色)并不意味著細(xì)菌感染，也可能是由于炎癥細(xì)胞或者脫落的黏膜上 皮細(xì)胞造成。因此，目前大部分指南對(duì)于急性單純性支氣管炎都不建 議常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。美國(guó)一項(xiàng)硏究中納入458名急性呼吸道感染患 者，以PCT 0.25 pg/L為閾值指導(dǎo)治療組上呼吸道感染或急性支氣管 炎患者的抗菌藥物處方比標(biāo)準(zhǔn)治療組顯著減少了約80% ( 19

22、% vs. 99% ),而兩組患者的預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，PCT 0.25 pg/L 可為急性氣管-支氣管炎患者應(yīng)用抗菌藥物提供指導(dǎo)作用，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè) 病情，若病情加重或無(wú)效，應(yīng)及時(shí)復(fù)查PCT及調(diào)整治療方案?！就扑]4】PCT0.25 pg/L閾值可為急性氣管-支氣管炎患者應(yīng)用抗菌 藥物提供指導(dǎo)作用,同時(shí)減少抗菌藥物處方。4.2肺炎4.2.1 社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia , CAP )CAP是臨床最常見(jiàn)的疾病之一，根據(jù)已有的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議PCT指導(dǎo)抗菌藥物管理概念在CAP患者中予以實(shí)施。見(jiàn)圖1。根花病史臨慶征狀體tt實(shí)絵M校逡和啣畋*13

23、蘭為I帥 VRAECB/AECOPDCAP/HAPA/AP)a以指導(dǎo)肺炎患者抗菌藥物應(yīng)用為例圖1降鈣素原指導(dǎo)LRTI診療路徑圖4.2.1.1 輕中癥 CAP : PCT 閾值為 0.25 pg/L來(lái)自12個(gè)國(guó)家的26項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的6 708名急性呼吸道感染患者中 (包括CAP患者2 910例)，以PCT 0.25 pg兒作為閾值與較低的 抗菌藥物使用率、較少的抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)和改善總體生存率相 關(guān)。1 359例成人下呼吸道感染患者的ProHOSP多中心隨機(jī)干預(yù)硏 究結(jié)果也顯示，與對(duì)照組相比 具中925例成人CAP患者以PCT 0.25 pg/L作為閾值啟用或停用抗菌藥物，抗菌藥物處方率下降了

24、 10% , 抗菌藥物暴露下降了 32.4%。作為硏究主要終點(diǎn)，患者急診入院30 天內(nèi)總體不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)差異PCT組明顯低于對(duì)照組(-4.1% ,95% CI), 且不會(huì)増加患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(-0.4% , 95% CI )。4.2.1.2 重癥 CAP : PCT 閾值為 0.5 pg/L項(xiàng)荷蘭1 5家醫(yī)院納入1 575名入住ICU的感染患者(其中CAP患 者994例)的前瞻性多中心、隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)中，PCT指導(dǎo)組設(shè)置 為濃度下降至峰值80%以上或0.5 pg兒則推薦依據(jù)臨床情況停止抗 菌藥物應(yīng)用；標(biāo)準(zhǔn)治療組則根據(jù)傳統(tǒng)抗菌藥物應(yīng)用方案接受治療。該 試驗(yàn)表明，PCT指導(dǎo)下的抗菌藥物治療可以縮短

25、治療時(shí)間2 d和減少 抗菌藥物用量19%。與傳統(tǒng)治療方案相比，PCT指導(dǎo)下可減少危重感染患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間和每日抗菌藥物劑量，危重患者28 d和1 年病死率也顯著降低。4.2.2 院內(nèi)獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia , HAP )4.2.2.1 輕中癥 HAP :PCT閾值為0.25 pg/Lo 項(xiàng)回顧性研究比較了美國(guó)賓夕法尼亞州匹 茲堡兩所教學(xué)醫(yī)院實(shí)施PCT指導(dǎo)前后HAP患者的情況。PCT0.5 pg/L的患者，建議或強(qiáng)烈建議開(kāi)始抗菌藥 物治療。與非指導(dǎo)組相比，PCT指導(dǎo)組平均抗菌藥物持續(xù)治療時(shí)間減 少(6.0 d vs 9.9 d ; P0.001)

26、z 平均住院時(shí)間縮短(3.5 d vs 4.9 d ; P =0.006) ; PCT指導(dǎo)組0.25 pg/L患者平均抗 菌藥物治療時(shí)間明顯更短(4.6 d vs 8.0 d ; P0.25 pg/L并結(jié)合臨床判斷)與標(biāo)準(zhǔn)治療組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)PCT 指導(dǎo)的抗菌藥物治療組有效地減少了 AECB患者抗菌藥物處方，且不 影響臨床結(jié)局。盡管細(xì)菌感染常被懷疑為AECOPD的病因，但硏究表明很大比例歸因 于呼吸道病毒感染。AECOPD全球倡議指南中建議，當(dāng)患者在三項(xiàng)主 要癥狀包括呼吸困難加重、痰量增加和痰液膿性改變中存在兩種癥狀, 或者這兩種癥狀之一是痰液膿性改變，或者是需要機(jī)械通氣治療的情 況下可采用抗菌藥

27、物治療。然而，上述標(biāo)準(zhǔn)仍可能會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物的 過(guò)度應(yīng)用，因?yàn)槟撎挡⒉灰欢ù砑?xì)菌感染，因此抗菌藥物管理計(jì)劃(antimicrobial stewardship programs , ASPs )建議利用 PCT 以 幫助識(shí)別AECOPD細(xì)菌與病毒或非感染性病因，制定相應(yīng)的指導(dǎo)方案 來(lái)幫助糾正抗菌藥物的過(guò)度應(yīng)用。該方案推薦對(duì)于AECOPD入院患 者，建議在24 h內(nèi)檢測(cè)PCT濃度：PCTvO.25 pg/L不啟動(dòng)抗菌藥物 治療，同時(shí)建議6 24 h后復(fù)測(cè)PCTO PCT0.25 |ig/L建議啟動(dòng)抗菌 藥物治療，之后依據(jù)指南持續(xù)應(yīng)用5 7 d。一項(xiàng)對(duì)1 062名AECOPD 患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試

28、驗(yàn)的薈萃分析也證實(shí)，基于PCT的抗菌藥物指 導(dǎo)方案，根據(jù)PCT濃度在24 h內(nèi)啟動(dòng)抗菌藥物治療與經(jīng)驗(yàn)性治療相 比，顯著減少了總抗菌藥物暴露量，且住院時(shí)間明顯縮短(2.8 d vs 3.7 d , P0.01 ),與此同時(shí)并不增加治療失敗率、復(fù)發(fā)率或病死率等?！就扑]6 PCT有助于識(shí)別AECB/AECOPD細(xì)菌與病毒或非感染性病 因；PCTvO.25 pg/L不推薦啟動(dòng)抗菌藥物治療。4.4支宅管擴(kuò)張合并細(xì)菌感染PCT在支氣管擴(kuò)張合并細(xì)菌感染時(shí)血清濃度通常較低(與其他感染標(biāo) 記物類似),這可能反映了支氣管擴(kuò)張感染和炎癥通常局限于氣道腔 內(nèi)。英國(guó)一項(xiàng)支氣管擴(kuò)張患者對(duì)比研究中，采用依據(jù)PCT指導(dǎo)下的抗

29、 菌藥物治療方案卩CTvO.25 pg/L不建議應(yīng)用抗菌藥物；PCTn0.25 p g/L建議應(yīng)用抗菌藥物；結(jié)果發(fā)現(xiàn),PCT可在支氣管擴(kuò)張患者中作為 常用的炎癥標(biāo)志物幫助醫(yī)生確立診療決策，同時(shí)可幫助臨床顯著減少 抗菌藥物應(yīng)用，但不影響臨床結(jié)局。因此，支氣管擴(kuò)張患者如出現(xiàn)急 性呼吸道癥狀伴有黃色、綠色黏痰等，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT確認(rèn)是否存在 細(xì)菌感染，依據(jù)PCT指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用?！就扑]7】支氣管擴(kuò)張合并細(xì)菌感染患者PCTvO.25 pg/L不建議應(yīng) 用抗菌藥物。5 PCT在LRTI應(yīng)用的檢測(cè)需求和影響因素5.1 PCT針對(duì)LRTI的檢測(cè)需求部分LRTI因感染的局限，PCT檢測(cè)結(jié)果可能升高不明顯,診斷閾值 也較膿毒癥要低，這對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確度和精密度要求更高。2020 年亞太區(qū)PCT共識(shí)建議：PCT測(cè)定應(yīng)確保高靈敏度和足夠的精度。2019年P(guān)CT指導(dǎo)抗菌藥物治療優(yōu)化臨床應(yīng)用國(guó)際專家共識(shí)特別 強(qiáng)調(diào)：在相關(guān)的閾值范圍內(nèi),能夠提供足夠精密度的PCT檢測(cè)才能用 于安全的臨床決策。2017年美國(guó)FDA首次批準(zhǔn)B R A H M S PCT檢 測(cè)為L(zhǎng)RTI患者抗菌藥物治療提供指導(dǎo)方案。2019年我國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局 也首