醫(yī)院等級評審準(zhǔn)備工作方案（完整版）

1、醫(yī)院等級評審準(zhǔn)備工作方案為推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改 進服務(wù)質(zhì)量，提升核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，提 高管理水平和服務(wù)效率， 促進社會效益和經(jīng)濟效益不斷提高， 確保在 本周期評審中達到三級X等，根據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法（衛(wèi) 醫(yī)管發(fā)201175 號） 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 （ 2011年版） 特制訂本方案。（一）指導(dǎo)思想 堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵，圍繞質(zhì)量、安 全服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以患者為中心，從細(xì)、從實、從嚴(yán)加強管 理，提高工作質(zhì)量，增強服務(wù)功能，推進學(xué)科建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院管理科 學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持

2、續(xù)改進體系，促進醫(yī) 院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，達到三級等綜合醫(yī)院評審目標(biāo)。（二）工作體系1. 領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院院長為評審領(lǐng)導(dǎo)小組組長， 副院長為副組長， 各 職能部門科室負(fù)責(zé)人為成員。2. 辦公室設(shè)立三級x等醫(yī)院評審專門辦公室工作人員集中辦公。主要職責(zé)如下 :（ 1）制訂迎評工作實施方案和具體工作計劃，并組織實施合。（ 2）解讀三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 實施細(xì)則指標(biāo)內(nèi)涵，細(xì) 化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)。（3）為領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)，開展對外聯(lián)絡(luò)工作。（4）組織和推動評審工作按計劃、分步驟進行。（5）組織迎評工作全院性學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考試與總結(jié)評價。（6）定期協(xié)調(diào)召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議，匯報工作進展情況，就重要

3、 事項提交討論。（7）對各部門、科室迎評工作進行督查，及時提出反饋及整改 建議。（8）負(fù)責(zé)迎評資料收集、核查、整理、驗收、匯編、檔、管理 工作。（9）完成上級交辦的其他事項。3. 專家組分管院領(lǐng)導(dǎo)為組長，各專業(yè)專家為成員，設(shè)學(xué)術(shù)秘書 2 名。4. 評審小組各科室成立評審小組， 科室負(fù)責(zé)人任組長， 全面做好 本科室迎接評審各項準(zhǔn)備工作， 完成醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室交辦 的工作任務(wù)。（三）組織實施1. 宣傳動員組織全院工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)， 提高 認(rèn)識，掌握主要內(nèi)容、方法和要求。辦公室對迎評工作進行任務(wù)分解， 落實到具體部門科室和責(zé)任人。2. 對照自查各部門、 科室和責(zé)任人落實任務(wù)分

4、工對照評審標(biāo)準(zhǔn)查 缺補漏，健全制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化“三基三嚴(yán)” ，充實技術(shù)項 目。醫(yī)院專家組進行考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整 改意見，針對共性問題和薄弱環(huán)節(jié)進行重點突破， 向全院反饋檢查結(jié) 果。3. 整改提高各部門、 科室根據(jù)檢查反饋結(jié)果找出問題不足， 制訂 具體整改措施，針對項目內(nèi)容空缺部分加以完善，逐一落實解決。4. 督查促進協(xié)調(diào)邀請省級衛(wèi)生健康行政部門醫(yī)政負(fù)責(zé)人及專家 來院督查指導(dǎo)， 促進各項評審準(zhǔn)備工作全面改善和提高。 辦公室擬制 書面報告上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組， 提出整改意見， 針對關(guān)鍵問題進行重點 整改，并向全院反饋督查結(jié)果。5. 持續(xù)改進各部門、 科室根據(jù)檢查反饋檢查

5、結(jié)果和整改意見， 進 一步找出工作中存在的不足， 提出具體措施加以整改， 重點抓好核心 要素的落實。6. 再次自查辦公室再次組織醫(yī)院專家組考核檢查， 形成書面報告 上報領(lǐng)導(dǎo)小組，重點是查缺補漏，向全院反饋檢查結(jié)果。7. 繼續(xù)改進各部門科室根據(jù)醫(yī)院專家組檢查反饋結(jié)果和整改意 見，進一步梳理分析問題不足，持續(xù)抓好整改提高，突出核心要素落 實。8. 再次督查再次協(xié)調(diào)邀請省級衛(wèi)生健康行政部門醫(yī)政負(fù)責(zé)人及 專家來院督查指導(dǎo)。 辦公室跟蹤督查結(jié)果， 擬制書面報告并通報全院， 持續(xù)抓好整改提高，針對 A 類指標(biāo)重點整改。9. 總結(jié)完善各部門、 科室根據(jù)醫(yī)院督查通報和部署要求， 深入查 找迎接評審工作中的短板

6、弱項，盡快組織問題歸零和整改完善。10. 申報評審辦公室依據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法準(zhǔn)備評 審申請材料上報領(lǐng)導(dǎo)小組審查， 向省級衛(wèi)生健康行政部門申報醫(yī)院等 級評審。（四）工作方法1. 全面自查各職能部門、 科室按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求， 逐條逐項對照 檢查，及時進行整改完善。加強工作銜接配合，各種資料相互對應(yīng)。 對依靠自身力量確實難以完成的工作，上報辦公室予以協(xié)調(diào)解決。2. 院內(nèi)自評組織醫(yī)院專家和內(nèi)審員定期進行檢查確保迎接評審 進度和質(zhì)量，針對問題和薄弱環(huán)節(jié)組織重點整改和突破。3. 檢查督查協(xié)調(diào)邀請省級衛(wèi)生健康行政部門醫(yī)政負(fù)責(zé)人及專家 來院督查指導(dǎo)。4. 持續(xù)改進每次上級督導(dǎo)和醫(yī)院檢查后， 部門科室跟進實施整改 提高。5. 留存資料所有評審過程的自查、檢查、整改工作，均應(yīng)保留原 始記錄和材料。（五）具體措施1. 加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)組織全院人員學(xué)習(xí)掌握三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 及實施細(xì)則，加強醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)考核，夯實業(yè)務(wù)素質(zhì)。2. 健全管理體系強化院、科兩級質(zhì)量與安全管理，各部門、科室 總結(jié)完善相關(guān)管理制度與規(guī)范，提高專業(yè)化、制度化、規(guī)范化管理運 行水平。3. 細(xì)化職責(zé)任務(wù)區(qū)分院、 科兩級，進一步明確各級各類人員崗位 職責(zé)和迎評任務(wù)，梳理規(guī)章制度、診療流程和應(yīng)急預(yù)