中國多灶性運動神經(jīng)病診治指南2019完整版

1、中國多灶性運動神經(jīng)病診治指南2019完整版多灶性運動神經(jīng)病（multifocal motor neuropathy z MMN ），是 種自身免疫相關的多發(fā)單神經(jīng)病變，1988年由Pestronk等首先命名， 國內(nèi)外均缺乏MMN準確的患病率數(shù)據(jù)，有報道估算為（0.3 - 3 ）/10萬。 該病確切發(fā)病機制尚不明確，可能與免疫機制導致周圍神經(jīng)朗飛結處神經(jīng) 興奮傳導受阻,而引起周圍神經(jīng)功能和結構異常有關。臨床特征為隱襲起 病，階段性加重或逐漸進展，也可有長時間的穩(wěn)定。早期上肢神經(jīng)受累多 見，表現(xiàn)為不對稱性肢體遠端為主的無力、萎縮，無客觀感覺障礙。該病 通常發(fā)展較慢，但隨著病情的進展,最終可導致肌肉

2、無力萎縮而致殘。臨床表現(xiàn)與診斷一、臨床特點1. 任何年齡均可發(fā)病。2. 隱襲起病,緩慢發(fā)展或階段性進展，可有長時間的穩(wěn)定期。3臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)病。（1 ）早期以單側上肢某 根或多根神經(jīng)受累多見，表現(xiàn)為相應神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉無力，遠端為 主，可伴有痙攣或束顫。（2）無力分布不對稱，表現(xiàn)為同一肢體不同神 經(jīng)受累程度不同，或雙側肢體的神經(jīng)受累程度不同，或上下肢神經(jīng)受累程 度不同。甚至可見同一神經(jīng)支配的不同肌肉無力程度不同。（3 ）隨著病 情發(fā)展，可以出現(xiàn)肌肉萎縮；病程較長者，可有多個肢體的多根神經(jīng)受累, 受累神經(jīng)的不對稱性可不明顯,而呈現(xiàn)為類似多發(fā)性周圍神經(jīng)病的分布。（4）患者可有輕

3、微感覺異常的主訴，但缺乏客觀感覺受累的體征，病程 后期部分患者也可出現(xiàn)部分感覺神經(jīng)受累。（5）腦神經(jīng)通常不受累。（6） 在無力不明顯的肢體，腱反射可以正常甚至活躍。（7）無上運動神經(jīng)元 受累體征。推薦意見：對于慢性或階段性進展的不對稱性肢體無力而無客觀感覺 障礙的多發(fā)單神經(jīng)病，要考慮到MMN的可能性。二、肌電圖檢測1 運動神經(jīng)傳導測定：可見運動神經(jīng)部分傳導阻滯,上肢神經(jīng)受累多 見；遠端復合肌肉動作電位波幅可以正常或減低；跨趣傳導阻滯部位的運 動傳導速度可以減低。傳導阻滯可見于多種疾病，其產(chǎn)生機制多樣，如脫 髓鞘缺血、壓迫、藥物等；在MMN中，傳導阻滯的產(chǎn)生主要與鈉離子通 道被神經(jīng)節(jié)苜脂（GM1

4、 ）抗體封閉有關。有關傳導阻滯的診斷標準在不同 的硏究中差別較大，近端與遠端比較復合肌肉動作電位（CMAP ）波幅下 降幅度為20% - 60%不等。臨床可采用歐洲周圍神經(jīng)病學會推薦的傳導 阻滯電生理診斷標準：（1 ）肯定的運動傳導阻滯：常規(guī)神經(jīng)節(jié)段測定時, 近端與遠端比較負相波波幅或面積下降50% ,負相波時限増寬30%o(2)可能的運動傳導阻滯:在上肢常規(guī)神經(jīng)節(jié)段測定時，近端與遠端比 較負相波波幅或面積下降30% ,負相波時限增寬30% ;或近端與遠端 比較負相波波幅或面積下降50% ,負相波時限增寬30%。2. 感覺神經(jīng)傳導測定：通常正常，包括跨運動傳導阻滯部位的感覺傳 導也正常。3.

5、針極肌電圖：可見異常自發(fā)電位，運動單位電位時限増寬，波幅增 高,募集減少；可存在同一肢體不同神經(jīng)支配肌肉針電極檢測正常與異常 并存現(xiàn)象。4. 注意事項：(1 )判斷運動神經(jīng)傳導阻滯時，所測定神經(jīng)的遠端 CMAP負相波波幅應至少為正常下限的20%以上；或負相波波幅不低于 1 mV,否則判斷傳導阻滯應慎重。(2 )當運動神經(jīng)傳導遠端CMAP波幅 與肌力不平行時，如無力明顯而波幅較好,在除外中樞病變后,應注意有 無近端運動神經(jīng)部分傳導阻滯；當常規(guī)節(jié)段測定未檢測到傳導阻滯時，應 注意近端神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變的可能，F(xiàn)波或經(jīng)顱磁刺激測定對協(xié)助判斷 有一定作用。(3)進行運動神經(jīng)傳導測定，判斷傳導阻滯時，應

6、首先排 除神經(jīng)變異，當電生理結果和臨床不一致時尤其需要注意。(4)有文獻 報道不伴傳導阻滯的MMN ,靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin , IVIG )治療效果和預后與有傳導阻滯者相似，電生理 未能發(fā)現(xiàn)傳導阻滯,可能與傳導阻滯位于刺激點的遠端或近端,難以進行 準確檢測有關。(5 )由于MMN為多灶性受累，増加測定神經(jīng)數(shù)量,并 進行多節(jié)段測定,有助于提高診斷的敏感度，必要時可進行微移技術(inching technique )測定。推薦意見：(1 )對疑診MMN的患者應常規(guī)進行運動神經(jīng)傳導測定。 (2 )在非嵌壓部位，檢測到運動神經(jīng)傳導阻滯是診斷MMN的重

7、要依據(jù)。 (3 )對多根神經(jīng)由遠端至近端分段測定,有助于提高MMN診斷的敏感 度。三、實驗室檢查1. 腦脊液常規(guī)檢測顯示白細胞正常，蛋白可有升高或正常，一般不超 過 ig/L。2. 血和腦脊液抗GM1抗體IgM陽性，可見于30% - 80%的患者。 因此GM1抗體陰性并不能排除MMN。另外,GM1抗體也可見于其他免 疫相關的周圍神經(jīng)病，偶見于運動神經(jīng)元病等其他疾病。推薦意見：(1 )疑似MMN的患者應做腰椎穿刺常規(guī)和生化檢測； (2 )應做腦脊液和血的抗GM1抗體檢測，如IgM陽性，則支持MMN。四、影像學檢查1. 磁共振檢查：在部分患者臂叢或腰舐叢神經(jīng)磁共振平掃和增強檢查 發(fā)現(xiàn)增粗的神經(jīng)，呈

8、長T2信號或局限性增強，有助于證實更多的病灶。 但當患者電生理檢測已經(jīng)達到診斷標準時，并不需要進行影像學檢查來尋 找更多的病變部位,影像學所見的神經(jīng)增粗也并非MMN的特異性改變。2. 高頻神經(jīng)超聲檢查：可見局灶性神經(jīng)増粗的表現(xiàn)。神經(jīng)超聲除了可 以對臂叢神經(jīng)進行觀察,還可以更加快捷地對周圍神經(jīng)干進行掃描,判斷 有無形態(tài)學異常，但由于技術條件限制，神經(jīng)超聲無法檢測腰舐叢的病變。推薦意見：核磁共振和高頻神經(jīng)超聲檢測到周圍神經(jīng)的形態(tài)改變，可 作為電生理測定的補充,有可能提高MMN診斷的敏感度。但其診斷和鑒 別診斷的價值仍有待評估。五、診斷標準1. 隱襲起病,緩慢或階段性進展。2臨床至少有2根神經(jīng)所支配

9、肌肉無力的表現(xiàn)，早期上肢受累多見, 表現(xiàn)為不對稱性肢體無力，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肌肉萎縮。無客觀的感覺異 常體征。3. 運動神經(jīng)傳導測定，在非嵌壓部位，至少2根神經(jīng)或1根神經(jīng)的2 個節(jié)段出現(xiàn)運動神經(jīng)部分傳導阻滯，相應部位的感覺神經(jīng)傳導正常。4. IVIG治療有效可支持診斷。六、鑒別診斷應注意與各種原因導致的多發(fā)單神經(jīng)病進行鑒別，包括鑒別嵌壓性周 圍神經(jīng)病，結締組織病相關多發(fā)單神經(jīng)病,占位性病變?nèi)缒[瘤、結節(jié)病所 致周圍神經(jīng)病，Lewis - sumner綜合征，遺傳壓迫易患性周圍神經(jīng)病。在 運動神經(jīng)元病早期，以下運動神經(jīng)元受累為主者，也是臨床重點鑒別疾病 之一。另外還需要與平山病、頸椎或腰椎神經(jīng)根病

10、等相鑒別。治療一、IVIG治療1. 目前國際多項臨床硏究證實，IVIG治療可以改善患者臨床無力和 生活質量，有可能延緩周圍神經(jīng)軸索變性的發(fā)生。IVIG初始可給予0.4g/kg/d，共5d ,觀察肢體無力變化，部分患者 使用后1周內(nèi)即可出現(xiàn)無力的改善，但療效維持時間通常僅1個月左右, 少數(shù)患者可長達數(shù)月。在初次使用有效后,可以根據(jù)具體情況,個體化間 斷使用不同劑量的IVIG維持治療。2. 人血免疫球蛋白皮下注射劑型：國外已經(jīng)使用，并證實和靜脈使用療效相似。二、免疫抑制劑1. 免疫抑制劑治療MMN的效果還需要進一步評估。對于IVIG效果 不佳,或其他因素限制無法使用IVIG ,無禁忌證且耐受的患者,可試用壞 磷酰胺。環(huán)磷酰胺2 - 3mg/kg/d ,在部分患者中可能有效,或可用于減 少IVIG的用量。但需密切注意其不良反應，權衡利弊。2. 其他藥物如干擾素卩-心、硫哩瞟吟、環(huán)抱素，均有小樣本和個案 報道，針對個別患者有效。三、糖皮庾激素糖皮質激素治療有可能加重病情，不建議常規(guī)使用。四、血漿置換血漿置換在